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摘要：目的：分析瞬时弹性成像技术（FibroScan）联合透明质酸（HA）、B超在病毒性肝炎乙型肝纤维化诊断的临床价值。方法：选取宝鸡市中心医院感染科2014年1月至2014年10月慢性乙型肝炎患者100例，ALT持续正常，其中男62例，女38例，平均年龄36岁。均行肝脏穿刺、上腹部B超、FibroScan检查、血清学透明质酸。结果：所有患者肝组织学显示肝内均有不同程度的炎症及纤维化。慢性乙型病毒性肝炎患者FibroScan检测值、HA、B超与病理学检测值呈正相关。结论：FibroScan联合HA及B超对病毒性肝炎乙型肝纤维化尤其是中、重度肝纤维化诊断准确性高，能够及时预测早期肝组织纤维化，可进一步指导病毒性肝炎乙型肝纤维化患者早期抗肝纤维化治疗。
关键词：FibroScan检测；HA；B超；病毒性肝炎乙型肝纤维化
1.资料与方法
1.1 研究对象 选取宝鸡市中心医院感染科2014年1月至2014年10月慢性乙型肝炎患者100例，ALT持续正常，其中男62例，女38例，平均年龄36岁。均行肝脏穿刺、上腹部B超、FibroScan检查、血清学透明质酸。所有慢性乙肝患者的分度和诊断均符合中华医学会传染病与寄生虫病学会（西安）2000年修订的病毒性肝炎防治方案的病例选择标准[1]。排除其他合并症，如肝癌、HIV感染、甲、丙、丁、戊型肝炎病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病，血吸虫病等其他严重心、肾疾病患者。
1.2仪器与方法
1.2.1血清学检测 受检者均空腹采集静脉血4ml，尽快分离血清后于至-20℃ 保存，采用放射免疫法测定血清HA、检测过程均严格按操作规程操作。HA参考值为2-110ng/ml。
1.2.2超声判断指标 肝纤维化判断：阴性：质地尚均匀，表面光整，柔韧度好，血管走行自然，脾脏厚度<40mm。早期纤维化：质地增粗不均匀，表面欠光整，柔韧度欠佳，血管较细，脾脏厚度<40mm。严重肝纤维化：质地网格状，表面不光整，柔韧度较差，血管变细，脾脏厚度>40且<45mm。肝硬化：质地呈结节状，表面凹凸不平，柔韧度差，血管变细扭曲，脾脏厚度：>45mm。
1.2.3肝脏硬度值得检测 FibroScan检测仪器为法国ECHOSENS公司502产品。检测方法可参照FS用户手册。每位受检者要求成功检测的次数至少大于10次，检测要求成功率>60%，四分位间距与中位数的比值<30%，取中位数作为最终测量结果[2]，并以弹性值KPa 表示，。根据《中国瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见》，在ALT<2×ULN时，排除以及诊断进展性肝纤维化的界值为LSM<7.4kPa和LSM≥10.6kPa[6]。成像均由操作熟练且取得上岗证的技术人员完成。
1.2.4肝脏穿刺病理检测 经本人及医院伦理委员会同意，肝脏穿刺组织用10%甲醛常规固定，石腊包埋切片，苏木素伊红及网织纤维染色，由本院病理科医师进行盲法阅片。肝组织病理诊断均参考2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[7]进行慢性肝炎的纤维化分期（S0～4）和炎症分级（G0～4）。术后绝对卧床休息24h，监测心率、血压、脉搏等，1周内避免剧烈活动。慢性肝炎的炎症程度及纤维化程度划分即下图表⑴。
1.3统计学处理方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行处理，正态分布数据以x ±s表示，指标间的比较采用方差分析，P<0.01为差异有统计学意义。
2.结果
血清HA水平随着肝纤维化程度的增高而逐渐升高（P<0.01）。FibroScan检测的中位数随肝纤维化的严重程度升高而逐渐上升，尤其相对S3、S4级增加更明显。见表（2）此外，瞬时弹性值与B超肝纤维化分期成正相关。见表（3）
3.讨论
以往文献中，古巧燕等[3]通过探讨慢性乙型肝炎病毒感染者血清透明质酸值（HA）、FibroScan检测值之间的相关性得出：联合FibroScan检测与HA可增加肝纤维化临床诊断的准确性。很多文献报道结果显示，瞬时弹性成像检测联合一项血清学肝纤维化指标，就可以使80%慢性乙型病毒性肝炎患者免于肝组织活检[4]。本文分析了Fibroscan检测值与HA、肝穿病理纤维化分期之间的关系。发现随着纤维化级别的增高，透明质酸、LSM值明显升高，三者之间存在明显的正相关，因此可以通过Fibroscan肝硬度检查联合HA反应临床肝脏纤维化程度的变化情况。表（2）中亦反应出Fibroscan在判定有无肝纤维化及肝硬化方面与肝组织病理活检结果有较好的一致性，尤其LSM值相对纤维化S3、S4级增加更明显。此结果与国外研究结果相似[5-6]。HA作为主要的肝纤维化血清学标志物，主要是由肝间质成纤维细胞合成，摄取和降解在内皮细胞中完成，肝受损时，肝间质成纤维细胞增生，合成HA增加；肝实质细胞受损，肝内皮细胞同时受损，导致其数量减少及功能下降，对血中HA的摄取及降解障碍，导致血中HA增加，因此，HA能反映肝纤维化活动及肝损伤。
表（3）显示多普勒超声对肝纤维化的分级与瞬时弹性检测值呈正相关。国内一些研究称慢性肝病多普勒超声改变与肝纤维化病理分期之间具有一定相关性，本研究结果与其基本相符。但多普勒超声容易受肝脏顺应性、右心房压力等因素影响，单纯采用其评估肝纤维化容易产生误差。
综上所述，通过本研究发现血肝纤维谱透明质酸、B吵闹与LSM值之间存在明显正相关关系，因此，可考虑用Fibroscan联合HA及B超对慢性病毒性肝炎肝纤维化作出比较全面的综合分析，进而早期进行肝纤维化的干预。本研究标本例数有限，对临床的指导意义还希望广大临床工作者进一步完善和推广。
参考文献：
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.
[2]SANDRIN L，FOURQUET B，HASQUENOPH JM，et al Tran—sient elastography：a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis[J].Ultrasound Med Biol，2003，29（12）：1705—1713.
[3]古巧燕，魏华，谭玉娥。慢性乙型肝炎病毒感染者血清透明质酸与FibroScan检测相关性研究[J].西部医学2013，25，（2）：235-237.
[4]Bonnard P，Sombie R.Comparison of elastography，serum marker scores，and histology for the assessment of liver fibrosisi in hepathis B virus-infected patients in Burkina FasO[J].Am J Trop Med Hyg，2010，82（3）：454-458.
[5]M arcellin P，Ziol M，Bedossa P，et a1. Non—invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurem ent in patients with chronic hepatitis B.Liver Int，2009，242—247.
[6]Talwalkar JA，Kurtz DM，Schoenleber SJ，et a1. Ultrasound—based transient elastography for the detection of hepatic fibrosis：system atic review and meta analysis. Clin Gastroenterol H epato1.2007，5：1214—1 220.
关键词：FibroScan检测；HA；B超；病毒性肝炎乙型肝纤维化
1.资料与方法
1.1 研究对象 选取宝鸡市中心医院感染科2014年1月至2014年10月慢性乙型肝炎患者100例，ALT持续正常，其中男62例，女38例，平均年龄36岁。均行肝脏穿刺、上腹部B超、FibroScan检查、血清学透明质酸。所有慢性乙肝患者的分度和诊断均符合中华医学会传染病与寄生虫病学会（西安）2000年修订的病毒性肝炎防治方案的病例选择标准[1]。排除其他合并症，如肝癌、HIV感染、甲、丙、丁、戊型肝炎病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病，血吸虫病等其他严重心、肾疾病患者。
1.2仪器与方法
1.2.1血清学检测 受检者均空腹采集静脉血4ml，尽快分离血清后于至-20℃ 保存，采用放射免疫法测定血清HA、检测过程均严格按操作规程操作。HA参考值为2-110ng/ml。
1.2.2超声判断指标 肝纤维化判断：阴性：质地尚均匀，表面光整，柔韧度好，血管走行自然，脾脏厚度<40mm。早期纤维化：质地增粗不均匀，表面欠光整，柔韧度欠佳，血管较细，脾脏厚度<40mm。严重肝纤维化：质地网格状，表面不光整，柔韧度较差，血管变细，脾脏厚度>40且<45mm。肝硬化：质地呈结节状，表面凹凸不平，柔韧度差，血管变细扭曲，脾脏厚度：>45mm。
1.2.3肝脏硬度值得检测 FibroScan检测仪器为法国ECHOSENS公司502产品。检测方法可参照FS用户手册。每位受检者要求成功检测的次数至少大于10次，检测要求成功率>60%，四分位间距与中位数的比值<30%，取中位数作为最终测量结果[2]，并以弹性值KPa 表示，。根据《中国瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见》，在ALT<2×ULN时，排除以及诊断进展性肝纤维化的界值为LSM<7.4kPa和LSM≥10.6kPa[6]。成像均由操作熟练且取得上岗证的技术人员完成。
1.2.4肝脏穿刺病理检测 经本人及医院伦理委员会同意，肝脏穿刺组织用10%甲醛常规固定，石腊包埋切片，苏木素伊红及网织纤维染色，由本院病理科医师进行盲法阅片。肝组织病理诊断均参考2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[7]进行慢性肝炎的纤维化分期（S0～4）和炎症分级（G0～4）。术后绝对卧床休息24h，监测心率、血压、脉搏等，1周内避免剧烈活动。慢性肝炎的炎症程度及纤维化程度划分即下图表⑴。
1.3统计学处理方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行处理，正态分布数据以x ±s表示，指标间的比较采用方差分析，P<0.01为差异有统计学意义。
2.结果
血清HA水平随着肝纤维化程度的增高而逐渐升高（P<0.01）。FibroScan检测的中位数随肝纤维化的严重程度升高而逐渐上升，尤其相对S3、S4级增加更明显。见表（2）此外，瞬时弹性值与B超肝纤维化分期成正相关。见表（3）
3.讨论
以往文献中，古巧燕等[3]通过探讨慢性乙型肝炎病毒感染者血清透明质酸值（HA）、FibroScan检测值之间的相关性得出：联合FibroScan检测与HA可增加肝纤维化临床诊断的准确性。很多文献报道结果显示，瞬时弹性成像检测联合一项血清学肝纤维化指标，就可以使80%慢性乙型病毒性肝炎患者免于肝组织活检[4]。本文分析了Fibroscan检测值与HA、肝穿病理纤维化分期之间的关系。发现随着纤维化级别的增高，透明质酸、LSM值明显升高，三者之间存在明显的正相关，因此可以通过Fibroscan肝硬度检查联合HA反应临床肝脏纤维化程度的变化情况。表（2）中亦反应出Fibroscan在判定有无肝纤维化及肝硬化方面与肝组织病理活检结果有较好的一致性，尤其LSM值相对纤维化S3、S4级增加更明显。此结果与国外研究结果相似[5-6]。HA作为主要的肝纤维化血清学标志物，主要是由肝间质成纤维细胞合成，摄取和降解在内皮细胞中完成，肝受损时，肝间质成纤维细胞增生，合成HA增加；肝实质细胞受损，肝内皮细胞同时受损，导致其数量减少及功能下降，对血中HA的摄取及降解障碍，导致血中HA增加，因此，HA能反映肝纤维化活动及肝损伤。
表（3）显示多普勒超声对肝纤维化的分级与瞬时弹性检测值呈正相关。国内一些研究称慢性肝病多普勒超声改变与肝纤维化病理分期之间具有一定相关性，本研究结果与其基本相符。但多普勒超声容易受肝脏顺应性、右心房压力等因素影响，单纯采用其评估肝纤维化容易产生误差。
综上所述，通过本研究发现血肝纤维谱透明质酸、B吵闹与LSM值之间存在明显正相关关系，因此，可考虑用Fibroscan联合HA及B超对慢性病毒性肝炎肝纤维化作出比较全面的综合分析，进而早期进行肝纤维化的干预。本研究标本例数有限，对临床的指导意义还希望广大临床工作者进一步完善和推广。
参考文献：
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.
[2]SANDRIN L，FOURQUET B，HASQUENOPH JM，et al Tran—sient elastography：a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis[J].Ultrasound Med Biol，2003，29（12）：1705—1713.
[3]古巧燕，魏华，谭玉娥。慢性乙型肝炎病毒感染者血清透明质酸与FibroScan检测相关性研究[J].西部医学2013，25，（2）：235-237.
[4]Bonnard P，Sombie R.Comparison of elastography，serum marker scores，and histology for the assessment of liver fibrosisi in hepathis B virus-infected patients in Burkina FasO[J].Am J Trop Med Hyg，2010，82（3）：454-458.
[5]M arcellin P，Ziol M，Bedossa P，et a1. Non—invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurem ent in patients with chronic hepatitis B.Liver Int，2009，242—247.
[6]Talwalkar JA，Kurtz DM，Schoenleber SJ，et a1. Ultrasound—based transient elastography for the detection of hepatic fibrosis：system atic review and meta analysis. Clin Gastroenterol H epato1.2007，5：1214—1 220.