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【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0139-01
患者，男，18岁，因“发热伴进行性全身瘀斑并大面积皮肤坏死”在外院治疗14天后转入我院。入院诊断：爆发性紫癜。入院情况：患者神清，瘀斑分布于躯干前侧、双上肢、臀部、双下肢，面积约54%，创面结痂，呈紫红至黑色，双小腿痂皮质地坚硬，伴腥臭味，并形成环形焦痂，张力稍大，脚趾皮肤呈暗红色。
入院后创面清创包扎，外涂磺胺嘧啶银粉保痂抗感染，并静脉积极抗感染及脏器保护等治疗。于入我院第4d行“双臀部及双下肢切痂植皮术”，术中发现创面均为全层皮肤坏死，皮下脂肪液化，双小腿胫骨前肌、趾长伸肌、腓骨长肌等深部肌肉坏死严重，予以切开双小腿肌膜减压，清除坏死肌肉组织，以异种猪皮覆盖双小腿及臀部暴露的创面，双小腿填充碘纺纱加强引流，余创面自体皮移植。伤后23d、 31d及38d行先后“双上肢、躯干清创植皮术”，术后躯干及双上肢大部分创面愈合。患者双小腿创面广泛累及深部肌肉组织，肌肉脂肪组织坏死严重，软组织严重缺损，双小腿胫骨外露，骨膜坏死，踝关节祼露，死骨、死腔存在，骨质反复炎性增生，胫前动脉缺如，胫后动脉及肌间动脉正常。鉴于患者双小腿创面面积较大、组织缺损严重、慢性窦道形成等特点，普通植皮难以修复创面，于伤后52d行开腹取胃大网膜做双小腿游离大网膜皮瓣移植。术前完善超声检查大网膜面积及其血供情况，术中联合普外科采取开放式手术取出胃大网膜，湿盐水纱布包裹，沿双小腿创面上方分离胫前动脉及静脉，在镜下将其与大网膜动静脉吻合重新建立血供，大网膜覆盖创面后在大网膜表面植大张打孔刃厚皮，持续予以生理盐水静滴保持湿润。术后患者左小腿大网膜成活，创面基本填充覆盖。右小腿大网膜由于血供较差逐渐坏死溶解，继发创面反复感染及骨髓炎，骨与关节结构继续破坏，患者脓毒症症状明显，充分考虑后予以截除右小腿中下段，术后患者右小腿残端闭合良好，予以出院转康复医院治疗。
讨论：由于大网膜自身有着丰富的血运及淋巴系统，因此它有很强的吸收、黏着、修复及抗感染等功能，术后48 h 大网膜即可与修补的组织产生新生血管，形成广泛的侧支循环。大网膜具有伸展性、可塑性，并且能够建立丰富的侧支循环，减少及吸收渗出，消灭残腔，促进炎症消退及组织再生，修复缺损【1】。目前自体大网膜移植技术被广泛应用于各种难愈性创面的修复【2】。在这方面最早应用大网膜的是Meler和Bunke （1972） 【3】 ，它突出的优点是不受创面形状的限制， 本身血供丰富及在体外再生能力较强，缺点是必须开腹【4】。在本病例中，患者双小腿组织坏死不局限于皮肤及皮下，而是存在大片深部肌肉组织的出血、缺血及继发性坏死。并由于局部组织水肿导致筋膜室综合征也加重了组织坏死。早期的几次手术旨在尽快清除坏死组织，封闭创面，改善全身情况，降低全身重症感染风险。双小腿形成了面积较大的深度难愈性的慢性创面，普通皮片移植难以存活，又由于组织坏死面积较大，取临近带蒂皮瓣及游离皮瓣方案亦不可行，充分权衡后为患者做了取胃大网膜做游离皮瓣移植于双小腿。本例患者术后右小腿大网膜皮瓣未能成活，逐渐溶解坏死。其可能原因，除了手术本身的技术原因外还存在另外一个不可忽视的因素：本例患者采用的是开放式的开腹取大网膜的术试，大网膜取下后处于一个离体的状态，离体后有数小时的双小腿创面床准备的等待时间，手术过程中因条件有限也是先行左侧小腿大网膜移植及血管吻合，从而进一步导致移植于右侧小腿的大网膜离体时间增长，也就是说大网膜的离体时间过长有可能影响手术效果，这样的话我们就可以猜想如果在大网膜取下后两侧小腿立即同时做血管吻合的情况下两侧的手术效果能否尽可能一致？或者说我们可以在取大网膜的时候不选择开腹这种创伤较大的手术方案，选择在腹腔镜微创技术下分次取大网膜，以保障大网膜取下后能够在第一时间内重新建立血供。目前随着显微外科这一技术的逐步发展，腹腔镜辅助下进行大网膜取出有着手术创伤小、术后恢复快等优点，这种手术方案逐渐被临床工作者认可。并且应用显微外科技术后， 游离大网膜血管重建的成功率也越来越高。
目前随着社会机械化的进展，各种急慢性损伤越来越多，如开放性骨折、挤压伤、撕脱伤、电击伤、烧伤、穿透伤等，由此造成创面局部缺乏良好的血液供应，新生血管缺乏，周围组织长期反复炎症刺激，造成纤维组织增生，瘢痕组织形成，皮肤和皮下组织萎缩变薄。骨、软骨及关节祼露，死骨、死腔存在，骨质反复炎性增生，骨痂缺血硬化，可能导致创面难愈或不愈【5】。对于此类创面的修复，大网膜修复法有着其独特的优点。总之，在难愈性创面的修复中，综合应用腹腔镜辅助下大网膜切取、大网膜灵活转移、以及联合负压封闭引流术清洁创面和固定皮片等技术，可以获得良好的创面修复效果。
参考文献
[1] 谢春发，李章红，江柏青，李树林，赖政洪. 带蒂大网膜移植在胸外科手术的应用[J]. 赣南医学院学报，2006，01：13-14.
[2] 刘敦永，汪辉. 大网膜外科应用进展[J]. 普外基础与临床杂志，1997，02：124-125.
[3] Jain RK. Molecular regulation of vessel maturation[J].NatMed，2003，9（6）：685-693.
[4] 朱敬民，郝天智.下肢开放复杂伤口与创面的修复[J].中华创伤杂志，2008，24（6）：418.
[5] 王东莉，马和平. 自体大网膜移植加植皮修复各种难愈性创面的临床研究[J]. 当代医学，2011，26：108.
患者，男，18岁，因“发热伴进行性全身瘀斑并大面积皮肤坏死”在外院治疗14天后转入我院。入院诊断：爆发性紫癜。入院情况：患者神清，瘀斑分布于躯干前侧、双上肢、臀部、双下肢，面积约54%，创面结痂，呈紫红至黑色，双小腿痂皮质地坚硬，伴腥臭味，并形成环形焦痂，张力稍大，脚趾皮肤呈暗红色。
入院后创面清创包扎，外涂磺胺嘧啶银粉保痂抗感染，并静脉积极抗感染及脏器保护等治疗。于入我院第4d行“双臀部及双下肢切痂植皮术”，术中发现创面均为全层皮肤坏死，皮下脂肪液化，双小腿胫骨前肌、趾长伸肌、腓骨长肌等深部肌肉坏死严重，予以切开双小腿肌膜减压，清除坏死肌肉组织，以异种猪皮覆盖双小腿及臀部暴露的创面，双小腿填充碘纺纱加强引流，余创面自体皮移植。伤后23d、 31d及38d行先后“双上肢、躯干清创植皮术”，术后躯干及双上肢大部分创面愈合。患者双小腿创面广泛累及深部肌肉组织，肌肉脂肪组织坏死严重，软组织严重缺损，双小腿胫骨外露，骨膜坏死，踝关节祼露，死骨、死腔存在，骨质反复炎性增生，胫前动脉缺如，胫后动脉及肌间动脉正常。鉴于患者双小腿创面面积较大、组织缺损严重、慢性窦道形成等特点，普通植皮难以修复创面，于伤后52d行开腹取胃大网膜做双小腿游离大网膜皮瓣移植。术前完善超声检查大网膜面积及其血供情况，术中联合普外科采取开放式手术取出胃大网膜，湿盐水纱布包裹，沿双小腿创面上方分离胫前动脉及静脉，在镜下将其与大网膜动静脉吻合重新建立血供，大网膜覆盖创面后在大网膜表面植大张打孔刃厚皮，持续予以生理盐水静滴保持湿润。术后患者左小腿大网膜成活，创面基本填充覆盖。右小腿大网膜由于血供较差逐渐坏死溶解，继发创面反复感染及骨髓炎，骨与关节结构继续破坏，患者脓毒症症状明显，充分考虑后予以截除右小腿中下段，术后患者右小腿残端闭合良好，予以出院转康复医院治疗。
讨论：由于大网膜自身有着丰富的血运及淋巴系统，因此它有很强的吸收、黏着、修复及抗感染等功能，术后48 h 大网膜即可与修补的组织产生新生血管，形成广泛的侧支循环。大网膜具有伸展性、可塑性，并且能够建立丰富的侧支循环，减少及吸收渗出，消灭残腔，促进炎症消退及组织再生，修复缺损【1】。目前自体大网膜移植技术被广泛应用于各种难愈性创面的修复【2】。在这方面最早应用大网膜的是Meler和Bunke （1972） 【3】 ，它突出的优点是不受创面形状的限制， 本身血供丰富及在体外再生能力较强，缺点是必须开腹【4】。在本病例中，患者双小腿组织坏死不局限于皮肤及皮下，而是存在大片深部肌肉组织的出血、缺血及继发性坏死。并由于局部组织水肿导致筋膜室综合征也加重了组织坏死。早期的几次手术旨在尽快清除坏死组织，封闭创面，改善全身情况，降低全身重症感染风险。双小腿形成了面积较大的深度难愈性的慢性创面，普通皮片移植难以存活，又由于组织坏死面积较大，取临近带蒂皮瓣及游离皮瓣方案亦不可行，充分权衡后为患者做了取胃大网膜做游离皮瓣移植于双小腿。本例患者术后右小腿大网膜皮瓣未能成活，逐渐溶解坏死。其可能原因，除了手术本身的技术原因外还存在另外一个不可忽视的因素：本例患者采用的是开放式的开腹取大网膜的术试，大网膜取下后处于一个离体的状态，离体后有数小时的双小腿创面床准备的等待时间，手术过程中因条件有限也是先行左侧小腿大网膜移植及血管吻合，从而进一步导致移植于右侧小腿的大网膜离体时间增长，也就是说大网膜的离体时间过长有可能影响手术效果，这样的话我们就可以猜想如果在大网膜取下后两侧小腿立即同时做血管吻合的情况下两侧的手术效果能否尽可能一致？或者说我们可以在取大网膜的时候不选择开腹这种创伤较大的手术方案，选择在腹腔镜微创技术下分次取大网膜，以保障大网膜取下后能够在第一时间内重新建立血供。目前随着显微外科这一技术的逐步发展，腹腔镜辅助下进行大网膜取出有着手术创伤小、术后恢复快等优点，这种手术方案逐渐被临床工作者认可。并且应用显微外科技术后， 游离大网膜血管重建的成功率也越来越高。
目前随着社会机械化的进展，各种急慢性损伤越来越多，如开放性骨折、挤压伤、撕脱伤、电击伤、烧伤、穿透伤等，由此造成创面局部缺乏良好的血液供应，新生血管缺乏，周围组织长期反复炎症刺激，造成纤维组织增生，瘢痕组织形成，皮肤和皮下组织萎缩变薄。骨、软骨及关节祼露，死骨、死腔存在，骨质反复炎性增生，骨痂缺血硬化，可能导致创面难愈或不愈【5】。对于此类创面的修复，大网膜修复法有着其独特的优点。总之，在难愈性创面的修复中，综合应用腹腔镜辅助下大网膜切取、大网膜灵活转移、以及联合负压封闭引流术清洁创面和固定皮片等技术，可以获得良好的创面修复效果。
参考文献
[1] 谢春发，李章红，江柏青，李树林，赖政洪. 带蒂大网膜移植在胸外科手术的应用[J]. 赣南医学院学报，2006，01：13-14.
[2] 刘敦永，汪辉. 大网膜外科应用进展[J]. 普外基础与临床杂志，1997，02：124-125.
[3] Jain RK. Molecular regulation of vessel maturation[J].NatMed，2003，9（6）：685-693.
[4] 朱敬民，郝天智.下肢开放复杂伤口与创面的修复[J].中华创伤杂志，2008，24（6）：418.
[5] 王东莉，马和平. 自体大网膜移植加植皮修复各种难愈性创面的临床研究[J]. 当代医学，2011，26：108.