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关键词 膀胱造瘘 硅胶气囊双腔导尿管 应用
临床资料
例1：患者，男，72岁，因10年前外伤后导致后尿道狭窄，起初尿流变细，后逐渐发展为尿潴留，在静宁县某医院检查后因后尿道狭窄长达6cm，不能扩张，只好行耻骨上膀胱蘑菇头导管造瘘术。术后半月，病人夜间翻身时蘑菇头导管脱出，再次到县医院求治，局麻下置入橡胶管导尿，患者回家后2天又因夜间睡眠时将橡胶管拔出，急来我院就诊，入院查，患者衣裤湿透，耻骨上造瘘口发红，有尿液溢出，消毒后探查造瘘口通畅，遂用16号硅胶带气囊双腔导尿管从造瘘口导入，见尿后再进6cm［1］,气囊内注入15cm注射用水［1］，向后轻拉，有阻力后停止。嘱家属每天更换集尿袋。1周后复查，患者衣裤干燥，造瘘口处红润，夜间睡眠时再没有将导尿管拔出，更换双腔导尿管。逐渐加大更换双腔导尿管间隔时间直至1个月，以后每月更换双腔导尿管1次。
例2：患者，男，45岁，因膀胱癌在某医院行膀胱部分切除术，术后耻骨上膀胱造瘘，引流管脱落1天来我院就诊，入院查小腹皮肤发湿，造瘘口有尿液溢出，探查造瘘口，仅容探针通过，试插13号双腔导尿管，不能进入，遂改用金属导尿管缓慢插入，感到无阻力后，转动导尿管手柄，也无阻力，用针管试抽，有尿液流出，留置扩张1分钟，取出，改用4号扩宫管导入，留置扩张1分钟后取出，再用4.5号，依次至5.5号扩宫管，导入16号硅胶双腔导尿管，气囊内注入15ml注射用水［1］。
讨 论
随着社会的高速发展，车辆日益增多，交通事故屡见不鲜，外伤的病人也逐渐多起来，男性创伤性尿道狭窄已经成为常见病；炎症性狭窄也常见于淋病、尿道结核或非特异性尿道炎；留置导尿管，尿道内异物、结石，憩室均可诱发尿道感染，包茎继发的包皮阴茎头炎时致尿道外口狭窄，常延误治疗，炎症可向后蔓延产生前尿道长段狭窄［2］，而尿道狭窄手术治疗是比较困难的，手术费用也相对较高，部分农民由于长时间凑不齐治疗费用而不得不长期用耻骨上造瘘维持生活，更换造瘘管也就成了生活中必不可少的活动，硅胶双腔导尿管的应用将从最大程度上减少患者的痛苦和经济负担。
导尿管的护理：⑴防止出现泌尿系统逆行感染：①向患者及其家属解释留置导尿管的护理方法，使其认识到预防感染的重要性，并主动参与护理。②保持造瘘口的清洁，用0.5%碘伏擦拭造瘘口，每天1～2次。③每日更换集尿袋1次，定时排空集尿袋。⑵鼓励患者多饮水。每日摄取足够的水分，使尿量维持在2000ml以上，达到自然冲洗尿路的作用，减少感染机会，同时也预防尿结石的形成。⑶保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。⑷患者活动时应将导尿管牢靠固定，防止脱落。集尿袋不能超过膀胱的高度并防止挤压，避免尿液返流。⑸定时训练膀胱的反射功能，其方法可采用间歇性夹管的方式。夹闭导尿管，每2～4小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，以促进膀胱功能的恢复。⑹如出现尿液沉淀、混浊、有结晶时，须及时处理，如作膀胱冲洗，更换导尿管等［3］。
漏尿的处理：①尿管过细或气囊内所注液体过少可致漏尿，气囊的大小与尿管的粗细成正比，在耻骨上造瘘中造瘘口又相对较大，若尿管较粗而气囊内所注液体太少，使膀胱内口处于一个开放状态，当膀胱内压力大于造瘘口夹闭能力时出現漏尿。对策：用0.5%碘伏消毒尿管外端及造瘘口周围皮肤，把气囊导尿管向内插2～3cm，使尿管前端脱离内口，向气囊内再注入5～10ml液体，应避免球囊破裂。然后把尿管拽回原处，观察漏尿情况，若无法解决，则更换较粗的气囊导尿管。②导尿管插入过深可致漏尿。当膀胱不充盈时，由于尿管头端落在膀胱底。对策：插管见尿后再进6cm［1］，然后将尿管轻轻向外拉，使气囊紧扣于膀胱内口，尿液就不会溢出。③导尿管堵塞而致漏尿。由于急性细菌感染，尿液混浊、尿沉淀产生或者出血血凝块堵塞，以及长期留置导尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而导致尿管堵塞，尿液引流不畅，当膀胱容量达到一定量时，出现尿液从尿管周围溢出并伴有尿潴留。对策：对于长期留置导尿管者除每天定期用0.02%呋喃西林冲洗膀胱外，每周还应行2～3次5%碳酸氢钠100～200ml冲洗膀胱，预防钙盐沉积，或遵医嘱口服碳酸氢钠片碱化尿液，以减少粘液分泌，保持尿管引流通畅。④夹管时间不当引起的漏尿。为防止膀胱失用性挛缩，要求病人夹管间歇性放尿，一般2～4小时放尿1次，但有些病人因大量输液或应用利尿剂，夹管时间较久而引起漏尿；有些病人导造瘘后没有尽快锻炼夹管，一旦夹管即发生漏尿。对策：采取个体化放尿方法进行锻炼夹管，预防膀胱挛缩。对于清醒病人，当其感到尿意时开放尿管排尿，到尿液排尽再夹闭尿管，基本遵照生理排尿反射进行排尿；意识不清者或长时间没有训练夹管的病人，刚开始1～2小时放尿1次，然后逐渐延长至2～4小时放尿1次，应用了利尿剂或大量输液的适当缩短放尿时间［4］。
导尿管的更换：①按要求导尿管应每周更换1次［1］，但考虑到农村病人的经济承受能力，加之双腔导尿管为硅胶，硅胶导尿管润滑性能好，表面加工光滑，能将滞留时的导物感控制到最小，组织相容性好，对黏膜的刺激较小［4］，我们逐渐增大导尿管的更换间期，实践证明硅胶双腔导尿管每月更换1次是可行的。②气囊内应注入注射用水，并在导尿管上进行标注注入量，以便拔管时全部抽出。注入生理盐水易使结晶沉淀，使气囊不可复原，造成拔除障碍［1］，致膀胱黏膜损伤。
扩张时的注意事项：在造瘘口狭窄后扩张时，必须用尿道探杆或扩宫管（乡镇卫生院扩宫管都有，尿道探杆大多数没有）且从较小的号开始，尿道探杆一般先用F20左右开始为宜，如不能通过则改用较细的，一般扩张到F24为宜［2］；扩宫管从4号开始，扩张至5.5为宜。扩张在严格的无菌条件下进行，忌用暴力，切忌急躁，必须从小号依次增大一号［2］，过快的扩张可能导致造瘘口黏膜撕裂，误入腹腔或膀胱前间隙。导尿管的选择应选用16号或18号硅胶双腔带气囊导尿管，在用扩宫管扩张时，因扩宫管相对较粗，尤其要选用较大号导尿管。
参考文献
1 刘会玲,聂国英.使用气囊导尿管应注意的问题［J］.海军医学杂志,2000,21（2）:163-164.
2 宋建达.泌尿系统损伤［M］.石美鑫,熊汝城,李鸿儒,等.实用外科学（下册）.北京:人民卫生出版社,1992:1637-1638.
3 丁丽娟.排泄护理［M］.李如竹.护理学基础.第1版.北京:人民卫生出版社,2006:272.
4 黄结玲.留置双腔气囊导尿管临床常见问题及护理对策［J］.中国护理杂志,2006,3（12）:9-10.
临床资料
例1：患者，男，72岁，因10年前外伤后导致后尿道狭窄，起初尿流变细，后逐渐发展为尿潴留，在静宁县某医院检查后因后尿道狭窄长达6cm，不能扩张，只好行耻骨上膀胱蘑菇头导管造瘘术。术后半月，病人夜间翻身时蘑菇头导管脱出，再次到县医院求治，局麻下置入橡胶管导尿，患者回家后2天又因夜间睡眠时将橡胶管拔出，急来我院就诊，入院查，患者衣裤湿透，耻骨上造瘘口发红，有尿液溢出，消毒后探查造瘘口通畅，遂用16号硅胶带气囊双腔导尿管从造瘘口导入，见尿后再进6cm［1］,气囊内注入15cm注射用水［1］，向后轻拉，有阻力后停止。嘱家属每天更换集尿袋。1周后复查，患者衣裤干燥，造瘘口处红润，夜间睡眠时再没有将导尿管拔出，更换双腔导尿管。逐渐加大更换双腔导尿管间隔时间直至1个月，以后每月更换双腔导尿管1次。
例2：患者，男，45岁，因膀胱癌在某医院行膀胱部分切除术，术后耻骨上膀胱造瘘，引流管脱落1天来我院就诊，入院查小腹皮肤发湿，造瘘口有尿液溢出，探查造瘘口，仅容探针通过，试插13号双腔导尿管，不能进入，遂改用金属导尿管缓慢插入，感到无阻力后，转动导尿管手柄，也无阻力，用针管试抽，有尿液流出，留置扩张1分钟，取出，改用4号扩宫管导入，留置扩张1分钟后取出，再用4.5号，依次至5.5号扩宫管，导入16号硅胶双腔导尿管，气囊内注入15ml注射用水［1］。
讨 论
随着社会的高速发展，车辆日益增多，交通事故屡见不鲜，外伤的病人也逐渐多起来，男性创伤性尿道狭窄已经成为常见病；炎症性狭窄也常见于淋病、尿道结核或非特异性尿道炎；留置导尿管，尿道内异物、结石，憩室均可诱发尿道感染，包茎继发的包皮阴茎头炎时致尿道外口狭窄，常延误治疗，炎症可向后蔓延产生前尿道长段狭窄［2］，而尿道狭窄手术治疗是比较困难的，手术费用也相对较高，部分农民由于长时间凑不齐治疗费用而不得不长期用耻骨上造瘘维持生活，更换造瘘管也就成了生活中必不可少的活动，硅胶双腔导尿管的应用将从最大程度上减少患者的痛苦和经济负担。
导尿管的护理：⑴防止出现泌尿系统逆行感染：①向患者及其家属解释留置导尿管的护理方法，使其认识到预防感染的重要性，并主动参与护理。②保持造瘘口的清洁，用0.5%碘伏擦拭造瘘口，每天1～2次。③每日更换集尿袋1次，定时排空集尿袋。⑵鼓励患者多饮水。每日摄取足够的水分，使尿量维持在2000ml以上，达到自然冲洗尿路的作用，减少感染机会，同时也预防尿结石的形成。⑶保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。⑷患者活动时应将导尿管牢靠固定，防止脱落。集尿袋不能超过膀胱的高度并防止挤压，避免尿液返流。⑸定时训练膀胱的反射功能，其方法可采用间歇性夹管的方式。夹闭导尿管，每2～4小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，以促进膀胱功能的恢复。⑹如出现尿液沉淀、混浊、有结晶时，须及时处理，如作膀胱冲洗，更换导尿管等［3］。
漏尿的处理：①尿管过细或气囊内所注液体过少可致漏尿，气囊的大小与尿管的粗细成正比，在耻骨上造瘘中造瘘口又相对较大，若尿管较粗而气囊内所注液体太少，使膀胱内口处于一个开放状态，当膀胱内压力大于造瘘口夹闭能力时出現漏尿。对策：用0.5%碘伏消毒尿管外端及造瘘口周围皮肤，把气囊导尿管向内插2～3cm，使尿管前端脱离内口，向气囊内再注入5～10ml液体，应避免球囊破裂。然后把尿管拽回原处，观察漏尿情况，若无法解决，则更换较粗的气囊导尿管。②导尿管插入过深可致漏尿。当膀胱不充盈时，由于尿管头端落在膀胱底。对策：插管见尿后再进6cm［1］，然后将尿管轻轻向外拉，使气囊紧扣于膀胱内口，尿液就不会溢出。③导尿管堵塞而致漏尿。由于急性细菌感染，尿液混浊、尿沉淀产生或者出血血凝块堵塞，以及长期留置导尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而导致尿管堵塞，尿液引流不畅，当膀胱容量达到一定量时，出现尿液从尿管周围溢出并伴有尿潴留。对策：对于长期留置导尿管者除每天定期用0.02%呋喃西林冲洗膀胱外，每周还应行2～3次5%碳酸氢钠100～200ml冲洗膀胱，预防钙盐沉积，或遵医嘱口服碳酸氢钠片碱化尿液，以减少粘液分泌，保持尿管引流通畅。④夹管时间不当引起的漏尿。为防止膀胱失用性挛缩，要求病人夹管间歇性放尿，一般2～4小时放尿1次，但有些病人因大量输液或应用利尿剂，夹管时间较久而引起漏尿；有些病人导造瘘后没有尽快锻炼夹管，一旦夹管即发生漏尿。对策：采取个体化放尿方法进行锻炼夹管，预防膀胱挛缩。对于清醒病人，当其感到尿意时开放尿管排尿，到尿液排尽再夹闭尿管，基本遵照生理排尿反射进行排尿；意识不清者或长时间没有训练夹管的病人，刚开始1～2小时放尿1次，然后逐渐延长至2～4小时放尿1次，应用了利尿剂或大量输液的适当缩短放尿时间［4］。
导尿管的更换：①按要求导尿管应每周更换1次［1］，但考虑到农村病人的经济承受能力，加之双腔导尿管为硅胶，硅胶导尿管润滑性能好，表面加工光滑，能将滞留时的导物感控制到最小，组织相容性好，对黏膜的刺激较小［4］，我们逐渐增大导尿管的更换间期，实践证明硅胶双腔导尿管每月更换1次是可行的。②气囊内应注入注射用水，并在导尿管上进行标注注入量，以便拔管时全部抽出。注入生理盐水易使结晶沉淀，使气囊不可复原，造成拔除障碍［1］，致膀胱黏膜损伤。
扩张时的注意事项：在造瘘口狭窄后扩张时，必须用尿道探杆或扩宫管（乡镇卫生院扩宫管都有，尿道探杆大多数没有）且从较小的号开始，尿道探杆一般先用F20左右开始为宜，如不能通过则改用较细的，一般扩张到F24为宜［2］；扩宫管从4号开始，扩张至5.5为宜。扩张在严格的无菌条件下进行，忌用暴力，切忌急躁，必须从小号依次增大一号［2］，过快的扩张可能导致造瘘口黏膜撕裂，误入腹腔或膀胱前间隙。导尿管的选择应选用16号或18号硅胶双腔带气囊导尿管，在用扩宫管扩张时，因扩宫管相对较粗，尤其要选用较大号导尿管。
参考文献
1 刘会玲,聂国英.使用气囊导尿管应注意的问题［J］.海军医学杂志,2000,21（2）:163-164.
2 宋建达.泌尿系统损伤［M］.石美鑫,熊汝城,李鸿儒,等.实用外科学（下册）.北京:人民卫生出版社,1992:1637-1638.
3 丁丽娟.排泄护理［M］.李如竹.护理学基础.第1版.北京:人民卫生出版社,2006:272.
4 黄结玲.留置双腔气囊导尿管临床常见问题及护理对策［J］.中国护理杂志,2006,3（12）:9-10.