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摘要：目的：腹腔镜大子宫切除术中经阴道及经分碎器这两种标本取出方式的比较分析。方法：回顾我院行腹腔镜大子宫切除术的273例患者的资料，根据术中标本取出方法分为两组。分碎器组123例，经阴道组150例。对二组的手术时间、出血量、术后留置尿管时间、术后肛门排气时间、术后住院时间进行比较。结果：经阴道组手术时间、出血量少于分碎器组，两组术后尿管留置时间、术后肛门排气时间、术后住院时间差异无显著性。结论：经阴道取出标本在腹腔镜大子宫切除术中具有手术时间短、术中出血少、减少术中病灶播散风险等优点。
关键词：腹腔镜，大子宫切除术，经阴道，分碎器
【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）05-133-01
子宫切除术是妇产科常见手术之一，是治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病等疾病的常用手术方式[1]。1989 年美国医生施行了第一例腹腔镜下全子宫切除手术[2]，为腹腔镜技术在子宫切除手术中的应用奠定了基础[3-4]。较小的子宫（<孕12周）标本一般可直接经阴道取出，而大子宫（≥孕12周），直接经阴道取出困难，标本的取出方式一般有两种，切分后经阴道取出或经分碎器取出。在使用电动分碎器进行子宫切除术或子宫肌瘤切除术时，有将不可预见的肿瘤组织尤其是子宫肉瘤播散的风险，这将造成严重后果。本研究回顾性对比2017年1月～2021年4月273例腹腔镜大子宫切除手术经阴道和经子宫分碎器取出子宫标本的临床资料，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
病例选择标准：均确诊子宫腺肌病或子宫肌瘤，子宫≥孕12周，已生育且无再生育要求，术前肿瘤标志物、宫颈液基细胞学检查及子宫内膜诊刮等检查除外宫颈及子宫内膜恶性病变，其余检查无腹腔镜手术禁忌。分碎器组123例，子宫大小平均为14.76孕周，经阴道组150例，子宫大小平均为14.37孕周。子宫大小判断标准：孕 12 周：子宫底达耻骨联合上 3 横指; 孕 16 周：子宫底达脐耻之中点; 孕 20周：子宫底达脐下 1 横指。
1.2手术及麻醉方法
2组均采用气管插管全身麻醉。取膀胱截石位，常规消毒铺巾，留置导尿管，置入举宫器;于脐上缘（ 或宫体上缘 3 ～ 4 横指）穿刺建立气腹，置入腹腔镜，于第一穿刺孔下方两侧锁中线处取第二、第三穿刺孔，左侧髂前上棘内4cm处取第四穿刺孔;探查盆腹腔情况，对于影响操作的较大子宫肌瘤，尤其是特殊部位的肌瘤（例如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等），先给予剥除，以充分暴露术野，并获得较大的操作空间;Ligasure自左侧输卵管伞端凝切输卵管系膜至峡部（保留输卵管者凝切输卵管峡部），凝切卵巢固有韧带（ 切除卵巢者断扎骨盆漏斗韧带） ，凝切左侧子宫圆韧带，打开同侧阔韧带前后叶，同法处理右侧; 打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，分离宫旁疏松结缔组织，裸化子宫血管，于宫颈峡部水平电凝并切断左侧子宫血管，凝切左侧主、骶韧带，同法处理右侧。经阴道组换用举宫杯，沿着杯缘环形切开阴道穹窿部，子宫完全游离后根据子宫大小和形状，分别采取镜下用单极电钩将子宫体劈半切开成2～4块、或经阴道“削苹果”等方法自阴道取出，腹腔镜下缝合阴道残端。分碎器组则在子宫峡部离断子宫血管后，用线圈套扎子宫峡部，待子宫体因缺血而变紫后，扩大左侧穿刺孔至15～20 mm，用子宫分碎器自线结上碎取出大部分子宫体及肌瘤，再按常规腹腔镜子宫全切方法凝切主韧带、骶韧带，上举宫杯环切阴道穹隆部，自阴道取出剩余部分子宫，腹腔镜下缝合阴道残端。
1.2观察指标与判定标准
观察两组标本取出成功率、手术时间、术中出血情况、术后排气时间、术后留置尿管时间，术后住院时间。
1.3统计学处理
采用 SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组标本取出成功率比较
所有患者均成功取出标本，未出现取出失败的情况。经阴道组及分碎器组标本取出成功率均为 100%，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组手术时间，术中出血情况比较
经阴道组手术时間，明显短于分碎器组（P<0.05）。经阴道组术中出血量，明显少于分碎器组（P<0.05）。
2.3 两组术后排气时间、留置尿管时间、术后住院时间比较
两组术后排气时间、住院天数及尿管时间相比，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表1）
3.讨论
过去认为超过妊娠12周的大子宫，因为子宫体积大，术中视野
受限，充分暴露手术部位，解剖离断血管和韧带困难，而且将切除的子宫自腹腔内取出也比较困难，以开腹手术为宜[5]。随着腹腔镜手术技术的提高、器械的更新以及适应证的不断扩展，腹腔镜下大子宫切除术的开展已越来越广泛。阴道是取出子宫的天然渠道，但将切下的大子宫自狭小的阴道内取出并非易事，肌瘤分碎器原本作为肌瘤剔除后从腹内取出的方式，将其应用于大子宫腹腔镜标本取出，显著降低了手术难度。但是在使用电动分碎器进行子宫切除术或子宫肌瘤切除术时，有将不可预见的肿瘤组织尤其是子宫肉瘤播散的风险[4]，Togas Tulandi报道使用分碎术的腹腔镜下子宫肌瘤切除术或子宫切除术可造成医源性子宫内膜异位症、子宫腺肌症、寄生性肌瘤及腹膜播散性平滑肌瘤[6]。有鉴于此，部分妇科学者重新将目光聚焦回更传统的经阴道取子宫标本。经阴道取出标本的难度主要在于：来回在阴道内牵拉标本，有可能造成阴道裂伤，在阴道内切割标本，有可能造成周围脏器损伤，取标本不顺利时容易失去耐心，不经意间会使操作力量加大，暴力牵拉会加大组织损伤[7]。对此我院进行了以下改进：1、较大的、影响术野暴露的尤其是宫颈、阔韧带等特殊部位的子宫肌瘤，可先予以剥除，既充分暴露了术野，又减小了子宫体积;2、对于估计经阴道“削苹果”式取出困难的标本，可在腹腔内纵向切开，分成2-4块再取出，经此处理后，标本呈狭长形，经阴道取出时较为轻松，不需反复牵拉，减少损伤风险。 本研究中，经阴道组标本取出成功率和分碎器组均为 100%，经阴道组手术时间明显短于分碎器组，考虑与分碎器组术中需扩大穿刺孔、安装分碎器消耗时间、子宫较大时分碎器需多次进出腹腔有关;经阴道组术中出血量明显少于分碎器组，考虑与分碎器组手术时间较长、创面相对大、创面暴露时间长、术中出血量的计入方法有关，分碎器组碎取标本时子宫内的积血流出，被吸引器吸出计入出血量，而经阴道组子宫内积血流出较少，计入总出血量亦少。术后肛门排气时间、留置尿管时间、术后住院时间两组无明显差异。
综上所述，腹腔镜大子宫切除术中经阴道和分碎器取出标本成功率、术后肛门排气时间、留置尿管时间、术后住院时间相似，但经阴道取出标本可有效缩短手术时间、减少术中出血量、减少术中病灶播散，改善患者术后健康水平。
参考文献：
[1] Visser W A ， Zwijnenburg R D . Management of neuraxial anaesthesia for intrapartum caesarean delivery based on the quality of epidural labour analgesia： A case series[J]. European Journal of Anaesthesiology | EJA， 2019， 121（ 2） ： 157-162.
[2] 高靜.腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗子宫颈鳞状细胞癌的效果分析[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（1）：35，56.
[3]卢丹.经阴道与腹腔镜子宫全切术治疗子宫良性疾病的临床效果分析[J]. 中外医学研究， 2019，17（33）：73-75.
[4] Sizzi O ， Manganaro L ， Rossetti A ， et al. Assessing the risk of laparoscopic morcellation of occult uterine sarcomas during hysterectomy and myomectomy： Literature review and the ISGE recommendations[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology， 2018， 220：30-38.
[5]李境， 何满珠， 张越青. 腹腔镜全子宫切除术后阴道残端大出血相关因素分析[J].中国病案，2021，22（3）：103-106.
[6] Cohen A， Tulandi T . Long-term sequelae of unconfined morcellation during laparoscopic gynecological surgery[J]. Maturitas， 2017， 97：1-5.
[7] 李莉莎，林琼，甘海英，等.大子宫经腹腔镜下全切及腹腔镜联合阴道切除27例的临床体会[J].中国当代医药， 2017， 24（26）：80-82.
关键词：腹腔镜，大子宫切除术，经阴道，分碎器
【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）05-133-01
子宫切除术是妇产科常见手术之一，是治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病等疾病的常用手术方式[1]。1989 年美国医生施行了第一例腹腔镜下全子宫切除手术[2]，为腹腔镜技术在子宫切除手术中的应用奠定了基础[3-4]。较小的子宫（<孕12周）标本一般可直接经阴道取出，而大子宫（≥孕12周），直接经阴道取出困难，标本的取出方式一般有两种，切分后经阴道取出或经分碎器取出。在使用电动分碎器进行子宫切除术或子宫肌瘤切除术时，有将不可预见的肿瘤组织尤其是子宫肉瘤播散的风险，这将造成严重后果。本研究回顾性对比2017年1月～2021年4月273例腹腔镜大子宫切除手术经阴道和经子宫分碎器取出子宫标本的临床资料，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
病例选择标准：均确诊子宫腺肌病或子宫肌瘤，子宫≥孕12周，已生育且无再生育要求，术前肿瘤标志物、宫颈液基细胞学检查及子宫内膜诊刮等检查除外宫颈及子宫内膜恶性病变，其余检查无腹腔镜手术禁忌。分碎器组123例，子宫大小平均为14.76孕周，经阴道组150例，子宫大小平均为14.37孕周。子宫大小判断标准：孕 12 周：子宫底达耻骨联合上 3 横指; 孕 16 周：子宫底达脐耻之中点; 孕 20周：子宫底达脐下 1 横指。
1.2手术及麻醉方法
2组均采用气管插管全身麻醉。取膀胱截石位，常规消毒铺巾，留置导尿管，置入举宫器;于脐上缘（ 或宫体上缘 3 ～ 4 横指）穿刺建立气腹，置入腹腔镜，于第一穿刺孔下方两侧锁中线处取第二、第三穿刺孔，左侧髂前上棘内4cm处取第四穿刺孔;探查盆腹腔情况，对于影响操作的较大子宫肌瘤，尤其是特殊部位的肌瘤（例如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等），先给予剥除，以充分暴露术野，并获得较大的操作空间;Ligasure自左侧输卵管伞端凝切输卵管系膜至峡部（保留输卵管者凝切输卵管峡部），凝切卵巢固有韧带（ 切除卵巢者断扎骨盆漏斗韧带） ，凝切左侧子宫圆韧带，打开同侧阔韧带前后叶，同法处理右侧; 打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，分离宫旁疏松结缔组织，裸化子宫血管，于宫颈峡部水平电凝并切断左侧子宫血管，凝切左侧主、骶韧带，同法处理右侧。经阴道组换用举宫杯，沿着杯缘环形切开阴道穹窿部，子宫完全游离后根据子宫大小和形状，分别采取镜下用单极电钩将子宫体劈半切开成2～4块、或经阴道“削苹果”等方法自阴道取出，腹腔镜下缝合阴道残端。分碎器组则在子宫峡部离断子宫血管后，用线圈套扎子宫峡部，待子宫体因缺血而变紫后，扩大左侧穿刺孔至15～20 mm，用子宫分碎器自线结上碎取出大部分子宫体及肌瘤，再按常规腹腔镜子宫全切方法凝切主韧带、骶韧带，上举宫杯环切阴道穹隆部，自阴道取出剩余部分子宫，腹腔镜下缝合阴道残端。
1.2观察指标与判定标准
观察两组标本取出成功率、手术时间、术中出血情况、术后排气时间、术后留置尿管时间，术后住院时间。
1.3统计学处理
采用 SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组标本取出成功率比较
所有患者均成功取出标本，未出现取出失败的情况。经阴道组及分碎器组标本取出成功率均为 100%，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组手术时间，术中出血情况比较
经阴道组手术时間，明显短于分碎器组（P<0.05）。经阴道组术中出血量，明显少于分碎器组（P<0.05）。
2.3 两组术后排气时间、留置尿管时间、术后住院时间比较
两组术后排气时间、住院天数及尿管时间相比，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表1）
3.讨论
过去认为超过妊娠12周的大子宫，因为子宫体积大，术中视野
受限，充分暴露手术部位，解剖离断血管和韧带困难，而且将切除的子宫自腹腔内取出也比较困难，以开腹手术为宜[5]。随着腹腔镜手术技术的提高、器械的更新以及适应证的不断扩展，腹腔镜下大子宫切除术的开展已越来越广泛。阴道是取出子宫的天然渠道，但将切下的大子宫自狭小的阴道内取出并非易事，肌瘤分碎器原本作为肌瘤剔除后从腹内取出的方式，将其应用于大子宫腹腔镜标本取出，显著降低了手术难度。但是在使用电动分碎器进行子宫切除术或子宫肌瘤切除术时，有将不可预见的肿瘤组织尤其是子宫肉瘤播散的风险[4]，Togas Tulandi报道使用分碎术的腹腔镜下子宫肌瘤切除术或子宫切除术可造成医源性子宫内膜异位症、子宫腺肌症、寄生性肌瘤及腹膜播散性平滑肌瘤[6]。有鉴于此，部分妇科学者重新将目光聚焦回更传统的经阴道取子宫标本。经阴道取出标本的难度主要在于：来回在阴道内牵拉标本，有可能造成阴道裂伤，在阴道内切割标本，有可能造成周围脏器损伤，取标本不顺利时容易失去耐心，不经意间会使操作力量加大，暴力牵拉会加大组织损伤[7]。对此我院进行了以下改进：1、较大的、影响术野暴露的尤其是宫颈、阔韧带等特殊部位的子宫肌瘤，可先予以剥除，既充分暴露了术野，又减小了子宫体积;2、对于估计经阴道“削苹果”式取出困难的标本，可在腹腔内纵向切开，分成2-4块再取出，经此处理后，标本呈狭长形，经阴道取出时较为轻松，不需反复牵拉，减少损伤风险。 本研究中，经阴道组标本取出成功率和分碎器组均为 100%，经阴道组手术时间明显短于分碎器组，考虑与分碎器组术中需扩大穿刺孔、安装分碎器消耗时间、子宫较大时分碎器需多次进出腹腔有关;经阴道组术中出血量明显少于分碎器组，考虑与分碎器组手术时间较长、创面相对大、创面暴露时间长、术中出血量的计入方法有关，分碎器组碎取标本时子宫内的积血流出，被吸引器吸出计入出血量，而经阴道组子宫内积血流出较少，计入总出血量亦少。术后肛门排气时间、留置尿管时间、术后住院时间两组无明显差异。
综上所述，腹腔镜大子宫切除术中经阴道和分碎器取出标本成功率、术后肛门排气时间、留置尿管时间、术后住院时间相似，但经阴道取出标本可有效缩短手术时间、减少术中出血量、减少术中病灶播散，改善患者术后健康水平。
参考文献：
[1] Visser W A ， Zwijnenburg R D . Management of neuraxial anaesthesia for intrapartum caesarean delivery based on the quality of epidural labour analgesia： A case series[J]. European Journal of Anaesthesiology | EJA， 2019， 121（ 2） ： 157-162.
[2] 高靜.腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗子宫颈鳞状细胞癌的效果分析[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（1）：35，56.
[3]卢丹.经阴道与腹腔镜子宫全切术治疗子宫良性疾病的临床效果分析[J]. 中外医学研究， 2019，17（33）：73-75.
[4] Sizzi O ， Manganaro L ， Rossetti A ， et al. Assessing the risk of laparoscopic morcellation of occult uterine sarcomas during hysterectomy and myomectomy： Literature review and the ISGE recommendations[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology， 2018， 220：30-38.
[5]李境， 何满珠， 张越青. 腹腔镜全子宫切除术后阴道残端大出血相关因素分析[J].中国病案，2021，22（3）：103-106.
[6] Cohen A， Tulandi T . Long-term sequelae of unconfined morcellation during laparoscopic gynecological surgery[J]. Maturitas， 2017， 97：1-5.
[7] 李莉莎，林琼，甘海英，等.大子宫经腹腔镜下全切及腹腔镜联合阴道切除27例的临床体会[J].中国当代医药， 2017， 24（26）：80-82.