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【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）05-122-01
患者杨先生，男，52岁，广东清远人。2016年5月20日，从广州人民医院出院来我馆，深圳市龙岗区布吉大芬社区久安堂中医馆望诊此患体征瘦削，脐突，腹大如鼓，精神萎糜，面色黎黄黑，语言微弱，行动迟缓，主诉未病之前体重90公斤，现只有40多公斤，尿少、大便尚少。食欲尚欠佳。脉诊：脉搏弦细兼微弱，脏腑功能有不同改变，有右肾结石迹象。2015年元旦，本患杨先生入广州人民医院肝病专科、诊断为：肝硬化腹水、晚期而兼疸石症，脾大，大量腹水，主诉在治疗过程主以抽水，白蛋白补充以维持疗法为主，还映及右侧胸腔大量积液，谷丙转氨酶高位，食欲尚一般， 大便一般，镜栓肝右页，有小囊肿。
5月20日 辩证施治，对症治疗：初以 清肝理睥和胃利水，拟方：茯苓、 猪苓 、桂枝、白术、鳖甲、 桃仁、 红花、 泽泻、砂仁、鸡内金、 金钱草。5剂（150mlx3袋）水煎，日3次口服。安宫牛黄丸5丸，日两次、一次半丸。5.29日复诊，自述服上药无任何不适现象，嘱继服上10剂，安宫牛黄丸10丸， 服法同上。 6月11日复诊 自述服上药尚好，效不更方。继服上药14剂，安宫牛黄丸14丸。7月1日复诊：肚腹臌惭消失，只脐突未全消失。食欲惭尚好，大小便尚正常好转，睡眠尚转好，查体征向愈好转，面色也尚转好，上方略调：泽泻、桂技量、继服上药14剂，安宫丸14丸。 7月12日复诊，查本患者、精神体征，肚腹脐尚愈发展而改观。自述体重已增17市斤.大小便向接近正常，食欲向好，自我感觉很舒服.为身体恢复原体征。医嘱效不更方，继服上药。7月31日又嘱效不更方，继服上药14剂（180mlx2袋），一天改2次服，安宫牛黄丸14丸。8月20日复诊：自述身体状况尚已恢复，又增体重20多斤，回广州体查，影片显示胸积水极少，主诉体重已增至170斤，为巩固疗效继服上方14剂，安宮牛黄丸14丸。10月9日回医院查体，又显，疸囊炎，疸石症脾显有脾大，左侧胸内有少量积液，影象有肝硬化有反复之象，对症治疗拟方：黄芩、黄连、清半下、陈皮、茯苓、生甘草、郁金、苏梗、枳实、紫丹参、砂仁、鸡内金、金钱草、元胡、白芍、藿香、白芷、牛角丝、溪黄草、猪苓、白术、北柴胡、川楝子，服上药56剂（180mlx3袋），日三次服，自述因经济问题，又认为身体也恢复了，所以再未服药。
2017年5月7日又来诊，自觉有复发征象，本疑病情复发风险建议回广州肝病专科治疗，但其病患亲属坚持不回广州治疗，要求继续治疗。又拟5月20日方剂56剂，安宫牛黄丸56丸、服完上药，医院全面查体，脾正常、胸腔积液已消失[1]，只有疸石未消失，就善后調理拟方：黄芩、 黄莲、 清半下、 陈皮、茯苓、生甘草、郁金、枳实、紫丹参、柴胡、白芷、牛角丝、金钱草、玉米须、元胡、白芍、白术、铁树叶;34剂后。11月28日医院查体全部恢复健康，嘱家属家庭生活要善后调理。
肝硬化腹水为现代中医学的鼓胀门，以腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露为特征。本病在各家方书中有许多不同的名称。如“水蛊”“鼓胀”“膨脝”“蜘蛛蛊”“单腹蛊”等。随·巢元方《诸病原候论—水蛊候》说 “此由水毒气结于内，令腹惭大，动摇有声…….”名水蛊也，明·李中梓《医案必读，水肿胀满》说“在病名有鼓胀与蛊胀之殊”。鼓胀者，中空无物，腹皮绷紧多属于气也。明·戴思恭著《证治要决：蛊胀》说：“益蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊之蛊也。俗称之鼓脝，又谓之蜘蛛病。”明·张景岳《景岳全书、气分诸胀论治》篇说“单腹胀者，名鼓胀，以外虽坚满，而中空无物其象如鼓，故各鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如鼓。亦名鼓胀。且肢体无恙，胀惟在腹。[2]”其实都是《内经》所说鼓胀病。本病的成因，《内经·阴阳应象大论》认为是浊气在上、《诸病原候论》认为本病与感染“水毒”有关，朱丹溪与张景岳，认为：情志抑郁，饮食不节，或饮酒过渡。都是鼓胀的原因。喻嘉言则认为癓瘕、积快、日久可转为鼓胀。总之，本病的病因主要由于：酒食不节、情志所伤，血吸虫感染、及其他疾病转变等。其病机，由于肝、脾、肾、三脏受病、气血、水瘀积腹内、以致腹部日惭胀大而成鼓胀、病因：饮食不节、嗜酒过度。损伤脾胃。脾虚则运化失职。酒湿浊气蕴聚中集，清浊相混，壅阻气机。肝失调达，气血郁滞。脾虚愈甚，进而波及于肾。开阖不利，水浊惭积渐多，终至水不得泄，遂成 鼓胀。情志所伤，情志怫郁，失机失于调畅。此致肝气郁结，久则气滞血瘀，肝失疏泄，横逆而乘脾胃，运化失常。水湿停留，进而壅塞气机，水湿气血停瘀蕴结，日久不化，浸渐及肾[3]。开阖不利，三脏倶病而成鼓胀，或血吸虫感染后，未及时治疗，晚期内伤肝脾、脉络瘀塞、气机不畅、升降失常、清浊相混、气血水停瘀腹中，而成鼓胀。或黄疸积聚等病，迁延日久而成鼓胀。黄疸本由湿热或寒湿停聚中焦，久则肝脾俱伤、气血瘀滞。脉络瘀阻。升降失常，终至肝脾肾三脏倶病而成鼓胀。鼓胀的病因，只上述几个方面，但形成本病的病机，首先在于肝脾的功能彼此失调。肝气郁遏日久、势必木郁克土《金匮·脏腹经络先后病脉症》“见肝之病，知肝传脾。”在病证上可出现气滞湿阻、脾失健运。湿浊不化，阻滞气机，即可化热而出现湿热蕴结的病证，又可由于患者素体阳虚，或久病湿从寒化而出现寒湿困脾的病症，肝脾俱病。肝气郁滞，血气凝聚，遂道阻塞，可见肝脾血瘀证，脾之运化失职，清阳不升，水谷之精微不能输布奉养他脏，浊阴不降，水湿不能转输以排泄体外，病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏亦虚，肾阳虚无以温养脾土，使脾阳愈虚而成脾肾阳虚证，肾阴虚、肝本失其滋荣、或素体阴虚，亦可出现肝肾阴虚证。鼓胀肝脾肾功能相互失调，终至气滞血瘀，水停腹中，正如喻嘉言《医门法律—胀病论》说“胀病亦不外水裹气法，血瘀。”由于肝脾肾功能彼此失调，脏腑者愈虚，气血水壅结腹中，水湿不化、实者愈实、故本虚标实，虚实交错[4]。为本病的主要特点。对本证的分析、由于肝气郁滞、脾运不健，湿阻中焦、浊气充塞、故腹胀不坚。肝气调达，络气痹阻，故胁下胀满疼痛，气滞中满，脾胃运化失职。故气少易胀暖气不适，气壅湿阻、水道不利，故小便短少。脉弦苔白腻，为肝郁湿阻之象。本证失治或误治，湿邪可热化或寒化。 <证候分析>如湿热熏蒸肌肤，则面目皮肤发黄、舌红苔黄腻灰黑。脉弦数，均为湿热壅盛，病在肝脾之象，或肝脾血瘀腹大坚满，是瘀血阻于肝脾、脉络之中，隧道不通，致水气内聚，故腹大坚满。或肝肾阴虚，腹大胀满，或青筋暴露，面色晦滞，唇紫口渴，心烦、失眠、小便短少、舌质红绛、少津，脉弦细数。致肝肾阴虚，津液不能输布，水流行聚中焦，血瘀不行，故腹胀大，治法应疏肝理气行湿散满。活血化瘀、行气利水、凉血化瘀。上方药的茯苓甘淡性平和益脾气 ，促气化泄膀胱源利导，开泄州都，水肿，脾肾虚寒，水湿停所致腹胀身肿，小便不利。猪苓甘淡平归肾经，膀胱经，主渗泄先降后升，利窍行水，升腠理、助气化，通水道，利小便。泽泻甘淡寒。归肾膀胱经。利水渗湿泄热，红花辛温归心肝经，辛散温通，善入血分，能散瘀血，活死血，通经脉破症积，桃仁苦平。归心肝大肠经[5]。善入血分，能散瘀血，攻蓄血，活死血破症积。通心窍。凉血热，散而不收，有泻无补，为血结血闭之功，桂枝。辛甘温，归肺脾心膀胱经，可温通经脉，透达荣卫，祛风散寒。白术：甘苦温，归脾胃经，补脾益气，本甘缓苦燥，质润气香，能缓胃消谷。健脾胃运精微。升清阳、补气血、养心神，长肌肉。金钱草：淡微咸平。归肝胆胃膀胱，能利肝胆，除湿热，软坚结。消壅滞。助气化，退肌黄;鳖甲：咸微寒，归肝脾经、能补阴气。潜肝阳，退虚热，除骨蒸，生阴液，熄肝风。砂仁：辛温。归脾胃肾经，能醒脾和胃、快气和中。降胃阴而下食，达脾阳而化谷;鸡内金：甘涩平，归脾胃膀胱经，能健脾胃消食积。行壅滞。助消化。上药组合后，能疏肝理气。行湿散满。活血化瘀，行气利水凉血化瘀。上药组合后。应手而愈。如上病失治、延年。本证致肝脾肾功能彼此失调，病机复杂、根据正邪脏腑功能关系及病机演变。此证虽复杂，但在临证时，往往不能截然分开，如湿热蕴结或肝腎阴虚证，亦可同时出现肝脾血瘀证的某些证候，故治疗时宜权衡主次和轻重随证治之是也。
深圳久安堂中医馆
主任医师：王守元
2021年4月19日
参考文献：
[1] 陈煜，周莉.肝硬化腹水治疗的新进展[J].临床肝胆病杂志，2016，32（6）：1069-1074.
[2] 汪小冬，陶茹，顾莉华等.基于活血化瘀中医护理技术在肝硬化腹水治疗中的应用进展[J].护理研究，2019，33（14）：2435-2437.
[3] 王月莹，曹纪伟，边艳丽等.中医疗法在乙肝肝硬化腹水治疗中的作用研究[J].健康必读，2020，（3）：191.
[4] 罗燕.健脾化臌汤联合西药在乙型肝炎后肝硬化腹水治疗中的临床疗效分析[J].健康必读，2019，（15）：178.
[5] 陈文利.探讨中西医结合疗法治疗肝硬化腹水的临床效果[J].微量元素与健康研究，2018，35（5）：35-36.
患者杨先生，男，52岁，广东清远人。2016年5月20日，从广州人民医院出院来我馆，深圳市龙岗区布吉大芬社区久安堂中医馆望诊此患体征瘦削，脐突，腹大如鼓，精神萎糜，面色黎黄黑，语言微弱，行动迟缓，主诉未病之前体重90公斤，现只有40多公斤，尿少、大便尚少。食欲尚欠佳。脉诊：脉搏弦细兼微弱，脏腑功能有不同改变，有右肾结石迹象。2015年元旦，本患杨先生入广州人民医院肝病专科、诊断为：肝硬化腹水、晚期而兼疸石症，脾大，大量腹水，主诉在治疗过程主以抽水，白蛋白补充以维持疗法为主，还映及右侧胸腔大量积液，谷丙转氨酶高位，食欲尚一般， 大便一般，镜栓肝右页，有小囊肿。
5月20日 辩证施治，对症治疗：初以 清肝理睥和胃利水，拟方：茯苓、 猪苓 、桂枝、白术、鳖甲、 桃仁、 红花、 泽泻、砂仁、鸡内金、 金钱草。5剂（150mlx3袋）水煎，日3次口服。安宫牛黄丸5丸，日两次、一次半丸。5.29日复诊，自述服上药无任何不适现象，嘱继服上10剂，安宫牛黄丸10丸， 服法同上。 6月11日复诊 自述服上药尚好，效不更方。继服上药14剂，安宫牛黄丸14丸。7月1日复诊：肚腹臌惭消失，只脐突未全消失。食欲惭尚好，大小便尚正常好转，睡眠尚转好，查体征向愈好转，面色也尚转好，上方略调：泽泻、桂技量、继服上药14剂，安宫丸14丸。 7月12日复诊，查本患者、精神体征，肚腹脐尚愈发展而改观。自述体重已增17市斤.大小便向接近正常，食欲向好，自我感觉很舒服.为身体恢复原体征。医嘱效不更方，继服上药。7月31日又嘱效不更方，继服上药14剂（180mlx2袋），一天改2次服，安宫牛黄丸14丸。8月20日复诊：自述身体状况尚已恢复，又增体重20多斤，回广州体查，影片显示胸积水极少，主诉体重已增至170斤，为巩固疗效继服上方14剂，安宮牛黄丸14丸。10月9日回医院查体，又显，疸囊炎，疸石症脾显有脾大，左侧胸内有少量积液，影象有肝硬化有反复之象，对症治疗拟方：黄芩、黄连、清半下、陈皮、茯苓、生甘草、郁金、苏梗、枳实、紫丹参、砂仁、鸡内金、金钱草、元胡、白芍、藿香、白芷、牛角丝、溪黄草、猪苓、白术、北柴胡、川楝子，服上药56剂（180mlx3袋），日三次服，自述因经济问题，又认为身体也恢复了，所以再未服药。
2017年5月7日又来诊，自觉有复发征象，本疑病情复发风险建议回广州肝病专科治疗，但其病患亲属坚持不回广州治疗，要求继续治疗。又拟5月20日方剂56剂，安宫牛黄丸56丸、服完上药，医院全面查体，脾正常、胸腔积液已消失[1]，只有疸石未消失，就善后調理拟方：黄芩、 黄莲、 清半下、 陈皮、茯苓、生甘草、郁金、枳实、紫丹参、柴胡、白芷、牛角丝、金钱草、玉米须、元胡、白芍、白术、铁树叶;34剂后。11月28日医院查体全部恢复健康，嘱家属家庭生活要善后调理。
肝硬化腹水为现代中医学的鼓胀门，以腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露为特征。本病在各家方书中有许多不同的名称。如“水蛊”“鼓胀”“膨脝”“蜘蛛蛊”“单腹蛊”等。随·巢元方《诸病原候论—水蛊候》说 “此由水毒气结于内，令腹惭大，动摇有声…….”名水蛊也，明·李中梓《医案必读，水肿胀满》说“在病名有鼓胀与蛊胀之殊”。鼓胀者，中空无物，腹皮绷紧多属于气也。明·戴思恭著《证治要决：蛊胀》说：“益蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊之蛊也。俗称之鼓脝，又谓之蜘蛛病。”明·张景岳《景岳全书、气分诸胀论治》篇说“单腹胀者，名鼓胀，以外虽坚满，而中空无物其象如鼓，故各鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如鼓。亦名鼓胀。且肢体无恙，胀惟在腹。[2]”其实都是《内经》所说鼓胀病。本病的成因，《内经·阴阳应象大论》认为是浊气在上、《诸病原候论》认为本病与感染“水毒”有关，朱丹溪与张景岳，认为：情志抑郁，饮食不节，或饮酒过渡。都是鼓胀的原因。喻嘉言则认为癓瘕、积快、日久可转为鼓胀。总之，本病的病因主要由于：酒食不节、情志所伤，血吸虫感染、及其他疾病转变等。其病机，由于肝、脾、肾、三脏受病、气血、水瘀积腹内、以致腹部日惭胀大而成鼓胀、病因：饮食不节、嗜酒过度。损伤脾胃。脾虚则运化失职。酒湿浊气蕴聚中集，清浊相混，壅阻气机。肝失调达，气血郁滞。脾虚愈甚，进而波及于肾。开阖不利，水浊惭积渐多，终至水不得泄，遂成 鼓胀。情志所伤，情志怫郁，失机失于调畅。此致肝气郁结，久则气滞血瘀，肝失疏泄，横逆而乘脾胃，运化失常。水湿停留，进而壅塞气机，水湿气血停瘀蕴结，日久不化，浸渐及肾[3]。开阖不利，三脏倶病而成鼓胀，或血吸虫感染后，未及时治疗，晚期内伤肝脾、脉络瘀塞、气机不畅、升降失常、清浊相混、气血水停瘀腹中，而成鼓胀。或黄疸积聚等病，迁延日久而成鼓胀。黄疸本由湿热或寒湿停聚中焦，久则肝脾俱伤、气血瘀滞。脉络瘀阻。升降失常，终至肝脾肾三脏倶病而成鼓胀。鼓胀的病因，只上述几个方面，但形成本病的病机，首先在于肝脾的功能彼此失调。肝气郁遏日久、势必木郁克土《金匮·脏腹经络先后病脉症》“见肝之病，知肝传脾。”在病证上可出现气滞湿阻、脾失健运。湿浊不化，阻滞气机，即可化热而出现湿热蕴结的病证，又可由于患者素体阳虚，或久病湿从寒化而出现寒湿困脾的病症，肝脾俱病。肝气郁滞，血气凝聚，遂道阻塞，可见肝脾血瘀证，脾之运化失职，清阳不升，水谷之精微不能输布奉养他脏，浊阴不降，水湿不能转输以排泄体外，病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏亦虚，肾阳虚无以温养脾土，使脾阳愈虚而成脾肾阳虚证，肾阴虚、肝本失其滋荣、或素体阴虚，亦可出现肝肾阴虚证。鼓胀肝脾肾功能相互失调，终至气滞血瘀，水停腹中，正如喻嘉言《医门法律—胀病论》说“胀病亦不外水裹气法，血瘀。”由于肝脾肾功能彼此失调，脏腑者愈虚，气血水壅结腹中，水湿不化、实者愈实、故本虚标实，虚实交错[4]。为本病的主要特点。对本证的分析、由于肝气郁滞、脾运不健，湿阻中焦、浊气充塞、故腹胀不坚。肝气调达，络气痹阻，故胁下胀满疼痛，气滞中满，脾胃运化失职。故气少易胀暖气不适，气壅湿阻、水道不利，故小便短少。脉弦苔白腻，为肝郁湿阻之象。本证失治或误治，湿邪可热化或寒化。 <证候分析>如湿热熏蒸肌肤，则面目皮肤发黄、舌红苔黄腻灰黑。脉弦数，均为湿热壅盛，病在肝脾之象，或肝脾血瘀腹大坚满，是瘀血阻于肝脾、脉络之中，隧道不通，致水气内聚，故腹大坚满。或肝肾阴虚，腹大胀满，或青筋暴露，面色晦滞，唇紫口渴，心烦、失眠、小便短少、舌质红绛、少津，脉弦细数。致肝肾阴虚，津液不能输布，水流行聚中焦，血瘀不行，故腹胀大，治法应疏肝理气行湿散满。活血化瘀、行气利水、凉血化瘀。上方药的茯苓甘淡性平和益脾气 ，促气化泄膀胱源利导，开泄州都，水肿，脾肾虚寒，水湿停所致腹胀身肿，小便不利。猪苓甘淡平归肾经，膀胱经，主渗泄先降后升，利窍行水，升腠理、助气化，通水道，利小便。泽泻甘淡寒。归肾膀胱经。利水渗湿泄热，红花辛温归心肝经，辛散温通，善入血分，能散瘀血，活死血，通经脉破症积，桃仁苦平。归心肝大肠经[5]。善入血分，能散瘀血，攻蓄血，活死血破症积。通心窍。凉血热，散而不收，有泻无补，为血结血闭之功，桂枝。辛甘温，归肺脾心膀胱经，可温通经脉，透达荣卫，祛风散寒。白术：甘苦温，归脾胃经，补脾益气，本甘缓苦燥，质润气香，能缓胃消谷。健脾胃运精微。升清阳、补气血、养心神，长肌肉。金钱草：淡微咸平。归肝胆胃膀胱，能利肝胆，除湿热，软坚结。消壅滞。助气化，退肌黄;鳖甲：咸微寒，归肝脾经、能补阴气。潜肝阳，退虚热，除骨蒸，生阴液，熄肝风。砂仁：辛温。归脾胃肾经，能醒脾和胃、快气和中。降胃阴而下食，达脾阳而化谷;鸡内金：甘涩平，归脾胃膀胱经，能健脾胃消食积。行壅滞。助消化。上药组合后，能疏肝理气。行湿散满。活血化瘀，行气利水凉血化瘀。上药组合后。应手而愈。如上病失治、延年。本证致肝脾肾功能彼此失调，病机复杂、根据正邪脏腑功能关系及病机演变。此证虽复杂，但在临证时，往往不能截然分开，如湿热蕴结或肝腎阴虚证，亦可同时出现肝脾血瘀证的某些证候，故治疗时宜权衡主次和轻重随证治之是也。
深圳久安堂中医馆
主任医师：王守元
2021年4月19日
参考文献：
[1] 陈煜，周莉.肝硬化腹水治疗的新进展[J].临床肝胆病杂志，2016，32（6）：1069-1074.
[2] 汪小冬，陶茹，顾莉华等.基于活血化瘀中医护理技术在肝硬化腹水治疗中的应用进展[J].护理研究，2019，33（14）：2435-2437.
[3] 王月莹，曹纪伟，边艳丽等.中医疗法在乙肝肝硬化腹水治疗中的作用研究[J].健康必读，2020，（3）：191.
[4] 罗燕.健脾化臌汤联合西药在乙型肝炎后肝硬化腹水治疗中的临床疗效分析[J].健康必读，2019，（15）：178.
[5] 陈文利.探讨中西医结合疗法治疗肝硬化腹水的临床效果[J].微量元素与健康研究，2018，35（5）：35-36.