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摘 要 目的：了解是否不同血糖水平对高血压合并急性心肌梗塞的心梗后心衰、心源性休克及住院病死率有影响。方法：2000年1月～2007年1月我院高血压合并急性心肌梗塞住院病人72例，根据入院时血糖分为4组：A组：血糖正常(3.8～6.1mmol/L)；B组：血糖轻度升高(6.1～11.1mmol/L)；C组：血糖中度升高(11.1～16.7mmol/L)；D组：血糖重度升高(＞16.7mmol/L)。分别计算出各组发生心衰、心源性休克的百分率及住院病死率。结果：A组心衰1例(5.8%)心源性休克0例，死亡0例；B组心衰14例(31.8%)，心源性休克9例(20.5%)，死亡9例(20.5%)；C组心衰5例(55.6%)，心源性休克4例(44.4%)，死亡5例(55.6%)；；D组心衰5例(50%)，心源性休克4例(40%)，死亡6例(60%)。各组三个比较项目中，B组与A组相比，P＜0.05，差异有显著性；而C组、D组与A组相比更显著，P＜0.01。B组、C组、D组相比较，随血糖水平增高，心衰、心源性休克均增加，但P＞0.05，差异无显著性。结论：随血糖水平增高，高血压合并急性心肌梗塞病人的心衰、心源性休克及住院病死率明显增高。
关键词 血糖水平 高血压并急性心肌梗塞 心力衰竭心源性休克
大量研究表明，冠心病是多病因的疾病，血压增高与本病关系密切，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。糖尿病患者本病发病率较非糖尿病高2倍[1]。但发生急性心肌梗塞时，部分无糖尿病史的患者亦可于发病初数天出现血糖升高。本文通过分析72例既往无糖尿病史的高血压合并急性心肌梗塞病人，了解发病时不同血糖水平是否与心衰、心源性休克发生率及住院病死率有关，从而及早对预后作出评价。
资料与方法
一般资料:72例患者为2000年1月～2007年1月我科住院病人，有高血压病史，发病后24～48小时住院。入院后以典型的临床病状，心电图变化,心肌酶测定及肌钙蛋白T测定而确诊为急性心肌梗塞。72例中男性41例，女性31例，平均年龄52.5岁(36～85岁)，其中小于50岁者14例，所有病例于住院后即抽取血標本测血糖、心肌酶、肾功能、血脂、肌钙蛋白T等，1周内多次复查血糖，血糖持续升高者作糖耐量试验。
方法: 据入院时空腹血糖水平将72例患者分为4组。A组：血糖正常组，血糖3.89～6.1mmol/L，17例；B组：血糖轻度升高组，血糖6.1～11.1mmol/L，44例；C组：血糖中度升高组，血糖11.1～16.7mmol/L，9例；D组：血糖重度升高组，血糖＞16.7mmol/L，10例。分别统计其心衰、心源性休克及住院病死率的发生情况，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
A组心衰1例(5.8%)，心源性休克0例,住院期间死亡0例。B组心衰14例(31.8%)，心源性休克9例(20.5%)；住院期间死亡9例(20.5%)。C组心衰5例(55.6%)，心源性休克4例(44.4%)，住院期间死亡5例(55.6%)。D组心衰5例(50%)，心源性休克4例(40%)，住院期间死亡6例(60%)。B组与A组比较，心衰、心源性休克、住院病死率均明显增加，P＜0.05,差异有显著性；C组、D组与A组相比，P＜0.01,差异更显著。B组、C组、D组间相比较，随血糖水平增高，心衰、心源性休克及住院期间死亡率均增高，但前两者P＞0.05，差异无显著性，后者P＜0.05，差异有显著性。C组、D组间相比较，各项无显著差异(见表)。72例患者中9例诊断为糖耐量异常，5例诊断为2型糖尿病。
注：A组心衰、心源性休克发生率、住院病死率与B组相比，*P＜0.05，与C组、D组相比较△P＜0.01；B组心衰、心源性休克发生率与C组、D组相比较，#P＞0.05，住院病死率与C组、D组相比较，##P＜0.05；C组、D组间相比较，P＞0.05。
讨 论
高血压的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。长期高血压常合并冠状动脉粥样硬化。而60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压[1]。急性心肌梗塞发作后最初数小时常有血糖升高。不仅发生于既往有糖尿病者，也发生于无糖尿病史。已有文献报道AMI入院时血糖浓度升高与心力衰竭、心源性休克及病死率均显著升高[2]。不伴糖尿病的AMI患者入院时血糖浓度升高，胰岛素绝对或相对不足，血浆中游离脂肪酸浓度升高。动物实验证明：游离脂肪酸能使损伤心肌耗氧增加，心肌收缩减弱，β受体兴奋性增加，还能使心肌细胞膜受损，Ca2+膜内外平衡失常，易引起心律失常；高血糖产生渗透性利尿，代偿性左心室舒张末压增高，可加重心脏负荷；另外，血糖升高即使未达到糖尿病诊断标准，但此时血管受累的危险性增高，加重了心肌对缺血缺氧的敏感性。尽管血糖升高程度与心肌梗塞面积之间的关系尚不确定，但急性心梗时血糖水平升高预示坏死心肌面积进一步扩大。本研究显示，随血糖水平的升高，急性心梗患者心力衰竭、心源性休克及住院病死率均显著升高，还发现血糖升高的AMI患者更常见于高龄患者，高血压病程长者，可见心血管疾病危险因素越多，AMI发生后越易见血糖异常。本研究还发现大多数患者随病情好转，血糖水平恢复。有文献显示，在非糖尿病AMI病人中，当血糖在6.1～8.0mmol/L时死亡危险性增加，当血糖浓度更高时，心衰及心源性休克的危险性亦增加。而老年AMI患者无论有无糖尿病史，若入院血糖≥7.8mmol/L，则患者病死率将明显增加。 可见应激性血糖升高亦会影响心肌灌注，影响AMI预后。本文资料显示9例诊断IGT,5例2型堂尿病，可见入院时高血糖者可能存在未被诊断的糖尿病,而糖尿病及高血压是冠心病的等危因素；还可能存在IGT,这种代谢异常可使AMI的心肌损害恶化，增加心血管事件，增加心肌梗死死亡率。
综上所述，无论是否伴有糖尿病，急性心肌梗塞患者血糖水平异常升高，心力衰竭、心源性休克发生率及住院病死率明显增高，预后亦差。
参考文献
1 叶任高，陆再英主编，内科学(第6版)，北京：人民卫生出版社，2004．150～264
2 沈絮华，贾三庆，李宏伟，血糖对直接径皮冠状动脉介入治疗后患者心肌灌注的影响；中华心血管杂志，2006．34：138～142
3 李东宝，华琦，刘志，等。血糖异常对老年急性心肌梗死患者预后的影响。中华内科杂志，2006，45；319～320
关键词 血糖水平 高血压并急性心肌梗塞 心力衰竭心源性休克
大量研究表明，冠心病是多病因的疾病，血压增高与本病关系密切，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。糖尿病患者本病发病率较非糖尿病高2倍[1]。但发生急性心肌梗塞时，部分无糖尿病史的患者亦可于发病初数天出现血糖升高。本文通过分析72例既往无糖尿病史的高血压合并急性心肌梗塞病人，了解发病时不同血糖水平是否与心衰、心源性休克发生率及住院病死率有关，从而及早对预后作出评价。
资料与方法
一般资料:72例患者为2000年1月～2007年1月我科住院病人，有高血压病史，发病后24～48小时住院。入院后以典型的临床病状，心电图变化,心肌酶测定及肌钙蛋白T测定而确诊为急性心肌梗塞。72例中男性41例，女性31例，平均年龄52.5岁(36～85岁)，其中小于50岁者14例，所有病例于住院后即抽取血標本测血糖、心肌酶、肾功能、血脂、肌钙蛋白T等，1周内多次复查血糖，血糖持续升高者作糖耐量试验。
方法: 据入院时空腹血糖水平将72例患者分为4组。A组：血糖正常组，血糖3.89～6.1mmol/L，17例；B组：血糖轻度升高组，血糖6.1～11.1mmol/L，44例；C组：血糖中度升高组，血糖11.1～16.7mmol/L，9例；D组：血糖重度升高组，血糖＞16.7mmol/L，10例。分别统计其心衰、心源性休克及住院病死率的发生情况，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
A组心衰1例(5.8%)，心源性休克0例,住院期间死亡0例。B组心衰14例(31.8%)，心源性休克9例(20.5%)；住院期间死亡9例(20.5%)。C组心衰5例(55.6%)，心源性休克4例(44.4%)，住院期间死亡5例(55.6%)。D组心衰5例(50%)，心源性休克4例(40%)，住院期间死亡6例(60%)。B组与A组比较，心衰、心源性休克、住院病死率均明显增加，P＜0.05,差异有显著性；C组、D组与A组相比，P＜0.01,差异更显著。B组、C组、D组间相比较，随血糖水平增高，心衰、心源性休克及住院期间死亡率均增高，但前两者P＞0.05，差异无显著性，后者P＜0.05，差异有显著性。C组、D组间相比较，各项无显著差异(见表)。72例患者中9例诊断为糖耐量异常，5例诊断为2型糖尿病。
注：A组心衰、心源性休克发生率、住院病死率与B组相比，*P＜0.05，与C组、D组相比较△P＜0.01；B组心衰、心源性休克发生率与C组、D组相比较，#P＞0.05，住院病死率与C组、D组相比较，##P＜0.05；C组、D组间相比较，P＞0.05。
讨 论
高血压的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。长期高血压常合并冠状动脉粥样硬化。而60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压[1]。急性心肌梗塞发作后最初数小时常有血糖升高。不仅发生于既往有糖尿病者，也发生于无糖尿病史。已有文献报道AMI入院时血糖浓度升高与心力衰竭、心源性休克及病死率均显著升高[2]。不伴糖尿病的AMI患者入院时血糖浓度升高，胰岛素绝对或相对不足，血浆中游离脂肪酸浓度升高。动物实验证明：游离脂肪酸能使损伤心肌耗氧增加，心肌收缩减弱，β受体兴奋性增加，还能使心肌细胞膜受损，Ca2+膜内外平衡失常，易引起心律失常；高血糖产生渗透性利尿，代偿性左心室舒张末压增高，可加重心脏负荷；另外，血糖升高即使未达到糖尿病诊断标准，但此时血管受累的危险性增高，加重了心肌对缺血缺氧的敏感性。尽管血糖升高程度与心肌梗塞面积之间的关系尚不确定，但急性心梗时血糖水平升高预示坏死心肌面积进一步扩大。本研究显示，随血糖水平的升高，急性心梗患者心力衰竭、心源性休克及住院病死率均显著升高，还发现血糖升高的AMI患者更常见于高龄患者，高血压病程长者，可见心血管疾病危险因素越多，AMI发生后越易见血糖异常。本研究还发现大多数患者随病情好转，血糖水平恢复。有文献显示，在非糖尿病AMI病人中，当血糖在6.1～8.0mmol/L时死亡危险性增加，当血糖浓度更高时，心衰及心源性休克的危险性亦增加。而老年AMI患者无论有无糖尿病史，若入院血糖≥7.8mmol/L，则患者病死率将明显增加。 可见应激性血糖升高亦会影响心肌灌注，影响AMI预后。本文资料显示9例诊断IGT,5例2型堂尿病，可见入院时高血糖者可能存在未被诊断的糖尿病,而糖尿病及高血压是冠心病的等危因素；还可能存在IGT,这种代谢异常可使AMI的心肌损害恶化，增加心血管事件，增加心肌梗死死亡率。
综上所述，无论是否伴有糖尿病，急性心肌梗塞患者血糖水平异常升高，心力衰竭、心源性休克发生率及住院病死率明显增高，预后亦差。
参考文献
1 叶任高，陆再英主编，内科学(第6版)，北京：人民卫生出版社，2004．150～264
2 沈絮华，贾三庆，李宏伟，血糖对直接径皮冠状动脉介入治疗后患者心肌灌注的影响；中华心血管杂志，2006．34：138～142
3 李东宝，华琦，刘志，等。血糖异常对老年急性心肌梗死患者预后的影响。中华内科杂志，2006，45；319～320