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【摘要】 目的：比较腹腔镜与开腹十二指肠穿孔修补术的利弊。方法：回顾性分析2013年1-12月广东医学院附属医院46例确诊为十二指肠穿孔的临床资料，其中20例行腹腔镜下十二指肠穿孔修补术，26例行传统开腹十二指肠穿孔修补术，比较两组术中手术时间、出血量、下床活动时间、术后排气时间、术后并发症、住院时间、住院费用。结果：腹腔镜组与开腹组的术中出血量、手术时间、伤口感染率、肛门排气天数、下床活动时间、住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下十二指肠穿孔修补术是一种安全有效的手术方法。
【关键词】 腹腔镜； 十二指肠穿孔
【Abstract】 Objective： To investigate outcomes of laparoscopic repair of duodenal perforation compared with outcomes of open correction. Method： A retrospective study was based on 46 patients with symptoms of perforation and evidence of air under the diaphragm in 2013 in the Affiliated Hospital of Guang Dong Medical College. 20 cases underwent laparoscopic correction， and 26 cases were performed open procedure. The operative time， estimated blood loss， discharge gas time， the time of return to activity， complications， length of hospital stay and the cost in hospital were compared respectively.Result： The operative time， estimated blood loss， discharge gas time， the time of return to activity， complications， length of hospital stay and the cost in hospital between the two groups showed significant differences（P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic repair of duodenal perforation is a safe and effective method.
【Key words】 Laparoscopic； Perforated duodenal
First-author’s address： Affiliated Hospital of Guangdong Medical College， Zhanjiang 524000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.31.022
十二指肠穿孔是上消化道溃疡常见的并发症，处理不当会危及生命。近年，尽管PPI和H2受体拮抗剂治愈了大部分溃疡患者，使胃大部分切除术手术率下降了50%～60%。但溃疡病急性穿孔的发生率反呈上升的趋势[1]。如果穿孔超过24 h的话，死亡率将会高达50%[2]。外科手术仍然是治疗十二指肠穿孔的主要手段，单纯穿孔修补术+大网膜覆盖因其创伤小、时间短、手术病死率低等优势，术后积极内科治疗效果好，有效预防溃疡复发和并发症的发生。然而，随着微创技术的发展，腹腔镜下十二指肠穿孔修补术获得发展。Mouret等[3]在1990年报道了首例腹腔镜下穿孔修补术，以微创的方式达到了开腹的目的，同时，他们也认为腹腔镜下穿孔修补术可能会减少伤口感染和腹腔粘连的发生，因此，腹腔镜下穿孔修补术有着广泛临床应用前景。有研究显示，腹腔镜较开腹穿孔修补术有优势[4]，然而亦有一些研究表明，腹腔镜相对开腹修补术而言，并没什么优势[5-6]。本研究将对两种手术方式的进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1-12月在广东医学院附属医院收治的消化道穿孔患者，术中证实为十二指肠穿孔。入选病例共46例。根据手术方式不同将46例患者分为腹腔镜组20例和开腹组26例，腹腔镜组男17例，女3例，年龄（41.80±11.12）岁，发病时间（11.23±5.41）h；开腹组男21例，女5例，年龄（45.68±10.74）岁，发病时间（9.03±4.22）h。两组患者年龄、发病时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 腔镜组 采用插管全麻，“大”字体位，在脐下放置10 mm Trocar作为观察孔，建立气腹，插入30°镜，头高脚低，探查腹腔，发现穿孔位置后，于脐部和剑突连线中点放置5 mm Trocar、脐上2 cm水平线与右锁骨中线的交点处放置10 mm Trocar分别作为操作孔，用2-0可吸收线平行长轴全层间断缝合2～3针，表面覆盖大网膜后打结，冲洗腹腔，经右边Trocar孔放置乳胶管引流。
1.2.2 开腹组 采用插管全麻，平卧位，上腹正中切口，探查发现穿孔部位后，2-0可吸收线平行长轴全层间断缝合，表面覆盖大网膜后打结，冲洗腹腔。
1.3 观察指标 比较两组手术时间、出血量、术后排气时间、下床活动时间、术后并发症、住院时间、住院费用等内容。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0版统计软件，计量资料采用（x±s）来表示，两独立样本的计量资料比较，若方差齐，用独立样本t检验；若方差不齐，用t’检验。计数资料比较应用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组患者术中情况比较 腔镜组与开腹组穿孔部位和穿孔大小比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术中失血量和手术时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后并发症比较 腔镜组术后伤口感染的1例（5%），肺部感染1例（5%）；开腹组术后伤口感染8例（31%），肺部感染4例（15%），两组肺部感染发生率比较，差异无统计学意义，但伤口感染率比较，差异具有统计学意义（ 字2=4.77，P<0.05）。
2.3 两组术后各观察指标比较 两组术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
上消化道穿孔是临床上常见的急腹症之一，其中以十二指肠急性穿孔较为常见，且以十二指肠前壁者多见[7]。穿孔可发生于任何年龄，男性患者较女性者多见。冬季最多，秋季最少[8]。以前对于病情稳定的十二指肠穿孔的处理，采用保守治疗还是手术治疗一直都有争论。但有研究表明，对于此类患者应该积极手术治疗[9-10]，因为随着消化液的流出，可能会导致患者病情急转直下，甚至死亡[10]。PPI或新型H2受体拮抗剂联合抗HP药物有很高的溃疡治愈率[11]。单纯的穿孔修补术+内科治疗成为了治疗十二指肠溃疡穿孔的首选方案。
腹腔镜下十二指肠穿孔修补术在本研究中相比开腹修补术有以下优势：（1）切口小。以腹腔镜为代表的微创技术不仅是注意机体机能的恢复，更注意的是心理微创化[12]。腹腔镜下十二指肠穿孔修补术不单单能减轻患者生理创伤，而且心理以及精神创伤也减少到最低[13]。（2）出血量少。术中出血量关系着手术的成功与否以及患者的术后恢复[14]。本研究中腔镜手术的出血量明显要比开腹手术要少。（3）对胃肠道干扰小。腹腔镜穿孔修补术，建立气腹，使腹腔形成一个较大的空间，通过变换体位依靠肠管本身的重力作用进行显露以及操作，减少了人为对胃肠浆膜层的损伤和对功能的干扰，术后肠管功能性麻痹期大大缩短，加上术后伤口疼痛轻能早下床活动，这是术后腹腔镜组患者肛门排气时间较快的原因之一。而且在应激和免疫方面的研究表明，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术在应激和免疫方面均未表现出显著的变化，从而为这种手术的微创性提供了更加科学、客观的佐证。（4）切口感染率低。传统开腹手术中，切口感染是术后最常见的并发症，对于弥漫性腹膜炎或肥胖的患者感染率更高，相反，腹腔镜则体现了优势所在，本研究中，腹腔镜组切口感染率要比开腹切口感染率要低。（5）术后恢复时间快缩短住院时间。本研究中腹腔镜组由于肠道功能恢复快、下床活动早和切口感染率低，进食早，而且切口无需拆线，较早恢复日常正常生活工作，提高社会经济效益。
除了切口并发症外，肺部感染也是较常见的术后并发症之一，能导致肺部感染的原因很多，比如年龄、气管插管全麻、卧床时间等等，然而，Siu等[15]认为腹腔镜手术与开腹手术术后肺部感染的原因有所不同，开腹手术患者通常因为切口疼痛，害怕咳嗽咳痰，加之卧床时间长，容易导致通气障碍从而引起肺部感染，而腹腔镜术后患者肺部感染则主要与气腹有关[2，16-17]。尽管两者原因有所不同，本研究中，腹腔镜组肺部感染有1例，开腹组有4例，两组差异无统计学意义，也为腹腔镜应用于此类患者提供了佐证。有些患者仅仅因为腹腔镜手术费用的高昂而拒绝腹腔镜手术，但是还得考虑腹腔镜手术对人体创伤小、术后恢复快、术后并发症少等因素，术后患者更早回到岗位上创造经济效益也需要考虑在内。
虽然腹腔镜下穿孔修补术相比开腹手术有着很多的优势，但仍有几个方面还没有临床的实验证明，其中一个就是腹腔镜下穿孔修补术后是否会减少腹腔的粘连[18]。如果能证明腹腔镜手术的确能减少腹腔内的粘连，这又将会是一个支持腹腔镜手术的有力证据。
参考文献
[1] Johnson A G. Proximal gastric vagotomy： does it have a place in the future management of peptic ulcer？[J]. World J Surg，2000，24（3）：259-263.
[2] Lunevicius R， Morkevicius M. Management strategies， early results， benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer[J]. World J Surg，2005，29（10）：1299-1310.
[3] Mouret P， Francois Y， Vignal J， et al. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J]. Br J Surg，1990，77（9）：1006.
[4] Michelet I， Agresta F. Perforated peptic ulcer： laparoscopic approach[J]. The European Journal of Surgery，2000，166（5）：405-408.
[5] Bergamaschi R， Marvik R， Johnsen G， et al. Open vs. laparoscopic repair of perforated peptic ulcer[J]. Surgical Endoscopy，1999，13（7）：679-982.
[6] Naesgaard J M， Edwin B， Reiertsen O， et al. Laparoscopic and open operation in patients with perforated peptic ulcer[J]. The European Journal of Surgery，1999，165（3）：209-214. [7] Zittel T T， Jehle E C， Becker H D. Surgical management of peptic ulcer disease today-indication， echnique and outcome[J]. Langenbecks Arch Surg，2000，385（2）：84-96.
[8]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：811.
[9] Croft T J， Park K G， Steele R J， et al. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer[J]. N Engl J Med，1989，320（15）：970-973.
[10] Lau W Y. Perforated peptic ulcer： open versus laparoscopic repair[J]. Asian J Surg，2002，25（4）：267-269.
[11] Ng E K W， Lam Y H， Sung J J Y， et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation. Randomized Controlled Trial[J]. Ann Surg，2000，231（2）：153-158.
[12] Lunevicius R， Morkevicius M. Comparison of laparoscopic vs open repair for perforated duodenal ulcers[J]. Surg Endosc，2006，19（12）：1565-1571.
[13] Horsemann R， Tiwisina C， Classen C， et al. Laparoscopic versus open appendectomy： which factors influence the decision between the surgical techniques？[J]. Zentralbl Chir，2005，130（1）：48-54.
[14]钱立元，吴君辉，罗宏武，等.腹腔镜阑尾切除术价值探讨[J].中国内镜杂志，2002，8（3）：150-152.
[15] Siu W T， Leong H T， Law B K B， et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer： a randomized controlled trial[J]. Ann Surg，2002，235（3）：313-319.
[16] Lunevicius R，Morkevicius M. Management strategies，early results，benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer[J]. World J Surg，2005，29：1299-1310.
[17] Cuschieri A. Appendectomy-laparoscopic or open？[J]. Surg Endosc，1997，11（4）：319-320.
[18] Lagoo S， Mcmahon R L， Kakihara M， et al. The sixth decision regarding perforated duodenal ulcer[J]. Jsls Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2002，6（4）：359-368.
（收稿日期：2015-06-02） （本文编辑：王宇）
【关键词】 腹腔镜； 十二指肠穿孔
【Abstract】 Objective： To investigate outcomes of laparoscopic repair of duodenal perforation compared with outcomes of open correction. Method： A retrospective study was based on 46 patients with symptoms of perforation and evidence of air under the diaphragm in 2013 in the Affiliated Hospital of Guang Dong Medical College. 20 cases underwent laparoscopic correction， and 26 cases were performed open procedure. The operative time， estimated blood loss， discharge gas time， the time of return to activity， complications， length of hospital stay and the cost in hospital were compared respectively.Result： The operative time， estimated blood loss， discharge gas time， the time of return to activity， complications， length of hospital stay and the cost in hospital between the two groups showed significant differences（P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic repair of duodenal perforation is a safe and effective method.
【Key words】 Laparoscopic； Perforated duodenal
First-author’s address： Affiliated Hospital of Guangdong Medical College， Zhanjiang 524000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.31.022
十二指肠穿孔是上消化道溃疡常见的并发症，处理不当会危及生命。近年，尽管PPI和H2受体拮抗剂治愈了大部分溃疡患者，使胃大部分切除术手术率下降了50%～60%。但溃疡病急性穿孔的发生率反呈上升的趋势[1]。如果穿孔超过24 h的话，死亡率将会高达50%[2]。外科手术仍然是治疗十二指肠穿孔的主要手段，单纯穿孔修补术+大网膜覆盖因其创伤小、时间短、手术病死率低等优势，术后积极内科治疗效果好，有效预防溃疡复发和并发症的发生。然而，随着微创技术的发展，腹腔镜下十二指肠穿孔修补术获得发展。Mouret等[3]在1990年报道了首例腹腔镜下穿孔修补术，以微创的方式达到了开腹的目的，同时，他们也认为腹腔镜下穿孔修补术可能会减少伤口感染和腹腔粘连的发生，因此，腹腔镜下穿孔修补术有着广泛临床应用前景。有研究显示，腹腔镜较开腹穿孔修补术有优势[4]，然而亦有一些研究表明，腹腔镜相对开腹修补术而言，并没什么优势[5-6]。本研究将对两种手术方式的进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1-12月在广东医学院附属医院收治的消化道穿孔患者，术中证实为十二指肠穿孔。入选病例共46例。根据手术方式不同将46例患者分为腹腔镜组20例和开腹组26例，腹腔镜组男17例，女3例，年龄（41.80±11.12）岁，发病时间（11.23±5.41）h；开腹组男21例，女5例，年龄（45.68±10.74）岁，发病时间（9.03±4.22）h。两组患者年龄、发病时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 腔镜组 采用插管全麻，“大”字体位，在脐下放置10 mm Trocar作为观察孔，建立气腹，插入30°镜，头高脚低，探查腹腔，发现穿孔位置后，于脐部和剑突连线中点放置5 mm Trocar、脐上2 cm水平线与右锁骨中线的交点处放置10 mm Trocar分别作为操作孔，用2-0可吸收线平行长轴全层间断缝合2～3针，表面覆盖大网膜后打结，冲洗腹腔，经右边Trocar孔放置乳胶管引流。
1.2.2 开腹组 采用插管全麻，平卧位，上腹正中切口，探查发现穿孔部位后，2-0可吸收线平行长轴全层间断缝合，表面覆盖大网膜后打结，冲洗腹腔。
1.3 观察指标 比较两组手术时间、出血量、术后排气时间、下床活动时间、术后并发症、住院时间、住院费用等内容。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0版统计软件，计量资料采用（x±s）来表示，两独立样本的计量资料比较，若方差齐，用独立样本t检验；若方差不齐，用t’检验。计数资料比较应用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组患者术中情况比较 腔镜组与开腹组穿孔部位和穿孔大小比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术中失血量和手术时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后并发症比较 腔镜组术后伤口感染的1例（5%），肺部感染1例（5%）；开腹组术后伤口感染8例（31%），肺部感染4例（15%），两组肺部感染发生率比较，差异无统计学意义，但伤口感染率比较，差异具有统计学意义（ 字2=4.77，P<0.05）。
2.3 两组术后各观察指标比较 两组术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
上消化道穿孔是临床上常见的急腹症之一，其中以十二指肠急性穿孔较为常见，且以十二指肠前壁者多见[7]。穿孔可发生于任何年龄，男性患者较女性者多见。冬季最多，秋季最少[8]。以前对于病情稳定的十二指肠穿孔的处理，采用保守治疗还是手术治疗一直都有争论。但有研究表明，对于此类患者应该积极手术治疗[9-10]，因为随着消化液的流出，可能会导致患者病情急转直下，甚至死亡[10]。PPI或新型H2受体拮抗剂联合抗HP药物有很高的溃疡治愈率[11]。单纯的穿孔修补术+内科治疗成为了治疗十二指肠溃疡穿孔的首选方案。
腹腔镜下十二指肠穿孔修补术在本研究中相比开腹修补术有以下优势：（1）切口小。以腹腔镜为代表的微创技术不仅是注意机体机能的恢复，更注意的是心理微创化[12]。腹腔镜下十二指肠穿孔修补术不单单能减轻患者生理创伤，而且心理以及精神创伤也减少到最低[13]。（2）出血量少。术中出血量关系着手术的成功与否以及患者的术后恢复[14]。本研究中腔镜手术的出血量明显要比开腹手术要少。（3）对胃肠道干扰小。腹腔镜穿孔修补术，建立气腹，使腹腔形成一个较大的空间，通过变换体位依靠肠管本身的重力作用进行显露以及操作，减少了人为对胃肠浆膜层的损伤和对功能的干扰，术后肠管功能性麻痹期大大缩短，加上术后伤口疼痛轻能早下床活动，这是术后腹腔镜组患者肛门排气时间较快的原因之一。而且在应激和免疫方面的研究表明，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术在应激和免疫方面均未表现出显著的变化，从而为这种手术的微创性提供了更加科学、客观的佐证。（4）切口感染率低。传统开腹手术中，切口感染是术后最常见的并发症，对于弥漫性腹膜炎或肥胖的患者感染率更高，相反，腹腔镜则体现了优势所在，本研究中，腹腔镜组切口感染率要比开腹切口感染率要低。（5）术后恢复时间快缩短住院时间。本研究中腹腔镜组由于肠道功能恢复快、下床活动早和切口感染率低，进食早，而且切口无需拆线，较早恢复日常正常生活工作，提高社会经济效益。
除了切口并发症外，肺部感染也是较常见的术后并发症之一，能导致肺部感染的原因很多，比如年龄、气管插管全麻、卧床时间等等，然而，Siu等[15]认为腹腔镜手术与开腹手术术后肺部感染的原因有所不同，开腹手术患者通常因为切口疼痛，害怕咳嗽咳痰，加之卧床时间长，容易导致通气障碍从而引起肺部感染，而腹腔镜术后患者肺部感染则主要与气腹有关[2，16-17]。尽管两者原因有所不同，本研究中，腹腔镜组肺部感染有1例，开腹组有4例，两组差异无统计学意义，也为腹腔镜应用于此类患者提供了佐证。有些患者仅仅因为腹腔镜手术费用的高昂而拒绝腹腔镜手术，但是还得考虑腹腔镜手术对人体创伤小、术后恢复快、术后并发症少等因素，术后患者更早回到岗位上创造经济效益也需要考虑在内。
虽然腹腔镜下穿孔修补术相比开腹手术有着很多的优势，但仍有几个方面还没有临床的实验证明，其中一个就是腹腔镜下穿孔修补术后是否会减少腹腔的粘连[18]。如果能证明腹腔镜手术的确能减少腹腔内的粘连，这又将会是一个支持腹腔镜手术的有力证据。
参考文献
[1] Johnson A G. Proximal gastric vagotomy： does it have a place in the future management of peptic ulcer？[J]. World J Surg，2000，24（3）：259-263.
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[6] Naesgaard J M， Edwin B， Reiertsen O， et al. Laparoscopic and open operation in patients with perforated peptic ulcer[J]. The European Journal of Surgery，1999，165（3）：209-214. [7] Zittel T T， Jehle E C， Becker H D. Surgical management of peptic ulcer disease today-indication， echnique and outcome[J]. Langenbecks Arch Surg，2000，385（2）：84-96.
[8]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：811.
[9] Croft T J， Park K G， Steele R J， et al. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer[J]. N Engl J Med，1989，320（15）：970-973.
[10] Lau W Y. Perforated peptic ulcer： open versus laparoscopic repair[J]. Asian J Surg，2002，25（4）：267-269.
[11] Ng E K W， Lam Y H， Sung J J Y， et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation. Randomized Controlled Trial[J]. Ann Surg，2000，231（2）：153-158.
[12] Lunevicius R， Morkevicius M. Comparison of laparoscopic vs open repair for perforated duodenal ulcers[J]. Surg Endosc，2006，19（12）：1565-1571.
[13] Horsemann R， Tiwisina C， Classen C， et al. Laparoscopic versus open appendectomy： which factors influence the decision between the surgical techniques？[J]. Zentralbl Chir，2005，130（1）：48-54.
[14]钱立元，吴君辉，罗宏武，等.腹腔镜阑尾切除术价值探讨[J].中国内镜杂志，2002，8（3）：150-152.
[15] Siu W T， Leong H T， Law B K B， et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer： a randomized controlled trial[J]. Ann Surg，2002，235（3）：313-319.
[16] Lunevicius R，Morkevicius M. Management strategies，early results，benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer[J]. World J Surg，2005，29：1299-1310.
[17] Cuschieri A. Appendectomy-laparoscopic or open？[J]. Surg Endosc，1997，11（4）：319-320.
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（收稿日期：2015-06-02） （本文编辑：王宇）