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【摘要】 目的：探讨改进盆膈修补方法来治疗Ⅲ度直肠脱垂手术效果。方法：2007年9月-2012年1月，对23例Ⅲ度直肠脱垂患者进行了经腹直肠乙状结肠切除及改进盆膈修补术，将直肠游离到肛提肌平面，切除冗长的乙状结肠及直肠上段，行降结肠末端-直肠端端吻合，修补肛提肌松弛所造成的盆膈薄弱区，低位缝合关闭盆底腹膜，提升盆膈。观察手术时间、出血量、并发症、复发情况。结果：23例患者手术均顺利，手术时间80.5 min（75～85 min），出血量65 ml（55～100 ml）。本组无手术死亡和腹部严重并发症发生。术后随访6个月～3年效果满意，症状无复发。结论：经腹乙状结肠直肠切除吻合加改进盆膈修补有效治愈了Ⅲ度直肠脱垂，手术安全、可操作，术后肛门功能也明显改善，可考虑作为Ⅲ度直肠脱垂及其他治疗方法复发患者的最终手术方法。
【关键词】 直肠乙状结肠切除； Ⅲ度直肠脱垂； 盆膈修补
肠脱垂是肛肠外科常见病，轻度的直肠脱垂经保守治疗一般是有效的，而需要经腹腔手术治疗的Ⅲ度直肠脱垂相对较少。经腹腔开放性手术治疗的方法很多，各有优、缺点。在切除冗长的肠段后如何修补松弛的盆底及降低复发率、减少并发症是问题的关键所在。作者自2007年9月-2012年1月，采用经腹腔切除冗长的乙状结肠、上段直肠，同时行盆膈修补、直肠悬吊固定术治疗重度完全性直肠脱垂23例，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共23例，男14例，女9例，年龄28～65岁，平均45.5岁，病史3～40年，平均20.5年。根据2004年直肠脱垂的诊断标准[1]，23例均为Ⅲ度直肠脱垂，脱垂长度8～10 cm 12例， 10～15 cm 6例，15 cm以上5例。住院前在外院或本院采取其他手术或联合硬化剂注射治疗方式治疗后复发17例，合并单发性直肠息肉4例，环状混合痔10例，直肠溃疡性炎症3例，智力障碍3例。术前丧失生活自理能力者1例。本组全部合并严重肛门松弛，可通过3横指以上。脱出直肠呈圆柱圆锥形，有环形皱襞，需手术复位。
1.2 手术方法 全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉下。术前准备同常规开腹手术，膀胱截石位。左下腹旁正中切口入腹。术中可见结肠冗长及结肠直肠肠腔扩大，肠壁增厚。游离乙状结肠系膜、直肠周围组织至肛提肌平面，可探知直肠后一三角形薄弱的肛提肌间隙。10号丝线于直肠后壁间断缝合两侧肛提肌2～3针，封闭该间隙。切除全部乙状结肠及直肠上段，吻合器经肛门完成降结肠、直肠吻合。术后卧床休息7～10 d，肠功能恢复后流质饮食，控制排便5 d，适当输液使用有效抗生素，术后第6天改进半流质，7 d拆除皮肤缝线，口服麻仁丸保持大便通畅，半年内避免重体力劳动，避免增加腹压的运动。
2 结果
23例患者手术均顺利，手术时间80.5 min（75～85 min），出血量65 ml。本组无手术死亡和腹部并发症发生。术后72 h以内基本恢复肛门排气，平均5.2 d排便，3.5 d拔除尿管。术后卧床休息5～7 d，10 d内出院。术中、术后无并发症发生。随访6个月～3年，直肠脱垂无复发，便秘症状完全缓解17例，基本缓解6例，无粪便嵌塞梗阻、肠腔狭窄、粘连性肠梗阻等发生。
3 讨论
直肠脱垂是指直肠黏膜、肛管、直肠甚至乙状结肠下端向下移位脱出肛门外的一种疾病。其发病原因及机制存在争议，对某个病例而言，病因可能是单纯的，但实际上多数是综合的因素，包括解剖因素、盆底支持组织和肛管括约肌松弛、长期腹内压增加，滑疝理论和直肠套叠理论等[2]。直肠完全性脱垂会干扰肛管的关闭，而且随着时间的推移，脱出的直肠扩张括约肌，会导致脱垂的进一步加重，引起肛提肌松弛及肛提肌间隙增大，直肠的固定作用明显减弱，间断波浪状延伸的直肠纵行纤维与肛提肌形成一个稳固的结合，如果没有它，直肠将在排便时经过肌层而脱出[3]。Ⅲ度直肠脱垂均有盆底肌肉松弛、肛提肌间隙在直肠后骶前增宽，在骶尾弯度变浅者更多见，长期的完全性直肠脱垂将会导致阴部神经损伤，可能导致神经源性括约肌萎缩，而神经的病变也可以加速脱垂的发展[4]。完全性直肠脱垂手术种类和方法繁多。对于成人完全性直肠Ⅲ度脱垂，尤其是保守治疗及其他手术方式失败者，若条件允许，尽量采取经腹手术，而Di Giorgio A认为经腹手术复发率低，优于经骶尾部手术[5]。直肠脱垂发展到Ⅲ度，均可见直肠乙状结肠过长，切除了冗长的直肠乙状结肠，消除了造成直肠脱垂的一个病因，有效减少了直肠、乙状结肠的长度及活动度，从而避免近端直肠乙状结肠活动范围大而导致肠管套叠至肛门脱出而重建盆底是从解剖学角度消除直肠再次脱垂的首要措施，包括通过缩短松弛的肛提肌来缩小扩大的直肠后肛提肌间隙，及将盆侧壁腹膜重叠低位缝合于直肠壁来提升盆底，都是重建盆膈，加强支撑的力量[6]。而通过硬化剂产生炎症性粘连力量有限，且所有患者均伴有肛门括约肌的松弛及收缩乏力，使得脱垂组织下方没有支撑的力量，其复发的几率必然增加[7]。因此，选择盆膈重建是一种使盆底承载力增加的术式，通过在直肠后缝合肛提肌2～3针，紧闭直肠后三角形薄弱区，使肛直角减小，增加了对肠管的承托力，术中通过肛门指诊可明显感觉到缝合肛提肌后肛管周围组织松紧度加强，弥补了其他术式对盆膈加强力度不够或没有加强的缺点，增强了手术效果，减少复发几率。对缝合松紧度判断，经腹腔食指探查直肠后间隙容一食指尖即可，间隙过大加强作用减弱、承载力度下降，即使稍紧，从理论上讲也不至于引起大便嵌塞，因大便嵌塞多是直-乙吻合口狭窄引起，实际中对23例患者采用该方法，未见有大便嵌塞或排便困难发生，这也需要进一步观察评估。采用直肠乙状结肠切除，加强盆膈，消除直肠后松弛扩大的肛提肌间隙，同时提升盆底的术式，取得满意疗效，其关键在于：（1）游离直肠仅到肛提肌平面，无需深达尾骨尖平面，既减少了创伤，同时可以最大限度地保护盆腔自主神经及直肠侧韧带。（2）一定要切除冗长的直肠乙状结肠，能有效限制直肠乙状结肠的活动度。（3）经直肠后间隙缝合松弛的肛提肌，既修复了盆底的薄弱区，有使肛直角前移，缩小了肛直角的角度，变直型肠管至正常解剖状态，改变排便时力的作用方向。（4）切开盆底凹陷，将凹陷前方腹膜折叠低位缝合于直肠上段，既消除直肠前陷凹，加强了盆底组织[8]，又进一步抬高了盆膈，类似于将直肠悬吊于侧腹壁。
参考文献
[1] 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）[J].中国肛肠杂志，2004，24（4）：41-43.
[2] 孟荣贵.黄家驷外科学（中册）[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1623.
[3] Rodrigo N，Shek K L，Dietz H P，et al.Intussusception is associated with abnormal ani muscle structure and morphometry[J].Tech Coloproctol，2011，15（1）：39-43.
[4] Hoel A T，Skarstein A，Ovrebo K K.Prolapse of the rectum，long-term results of surgical treatment[J].Int J Colorctal Dis，2009，24（2）：201-207.
[5] Di Giorgio A，Biacchi D，Sibio S，et al.Abdominal rectopexy for complete rectal prolapse：preliminary results of a new technique[J].Int J Colorectal Dis，2005，20（2）：180-189.
[6] 钟斌，刘辉，吴书清，等.Delorme手术治疗25例直肠脱垂的疗效分析[J].临床小儿外科杂志，2012，11（1）：16-17.
[7] 景彦，张存，吴伟，等.PPH结合双层注射加肛门紧缩术治疗完全性直肠脱垂[J].中国肛肠病杂志，2012，32（1）：33-34.
[8] 秦亚东，李占元，王英，等.经腹直肠悬吊及加强盆底和消除陷凹治疗直肠脱垂23例报道[J].中华普外科手术杂志：电子版，2011，5（1）：100-101.
（收稿日期：2012-08-06） （本文编辑：李静）
【关键词】 直肠乙状结肠切除； Ⅲ度直肠脱垂； 盆膈修补
肠脱垂是肛肠外科常见病，轻度的直肠脱垂经保守治疗一般是有效的，而需要经腹腔手术治疗的Ⅲ度直肠脱垂相对较少。经腹腔开放性手术治疗的方法很多，各有优、缺点。在切除冗长的肠段后如何修补松弛的盆底及降低复发率、减少并发症是问题的关键所在。作者自2007年9月-2012年1月，采用经腹腔切除冗长的乙状结肠、上段直肠，同时行盆膈修补、直肠悬吊固定术治疗重度完全性直肠脱垂23例，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共23例，男14例，女9例，年龄28～65岁，平均45.5岁，病史3～40年，平均20.5年。根据2004年直肠脱垂的诊断标准[1]，23例均为Ⅲ度直肠脱垂，脱垂长度8～10 cm 12例， 10～15 cm 6例，15 cm以上5例。住院前在外院或本院采取其他手术或联合硬化剂注射治疗方式治疗后复发17例，合并单发性直肠息肉4例，环状混合痔10例，直肠溃疡性炎症3例，智力障碍3例。术前丧失生活自理能力者1例。本组全部合并严重肛门松弛，可通过3横指以上。脱出直肠呈圆柱圆锥形，有环形皱襞，需手术复位。
1.2 手术方法 全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉下。术前准备同常规开腹手术，膀胱截石位。左下腹旁正中切口入腹。术中可见结肠冗长及结肠直肠肠腔扩大，肠壁增厚。游离乙状结肠系膜、直肠周围组织至肛提肌平面，可探知直肠后一三角形薄弱的肛提肌间隙。10号丝线于直肠后壁间断缝合两侧肛提肌2～3针，封闭该间隙。切除全部乙状结肠及直肠上段，吻合器经肛门完成降结肠、直肠吻合。术后卧床休息7～10 d，肠功能恢复后流质饮食，控制排便5 d，适当输液使用有效抗生素，术后第6天改进半流质，7 d拆除皮肤缝线，口服麻仁丸保持大便通畅，半年内避免重体力劳动，避免增加腹压的运动。
2 结果
23例患者手术均顺利，手术时间80.5 min（75～85 min），出血量65 ml。本组无手术死亡和腹部并发症发生。术后72 h以内基本恢复肛门排气，平均5.2 d排便，3.5 d拔除尿管。术后卧床休息5～7 d，10 d内出院。术中、术后无并发症发生。随访6个月～3年，直肠脱垂无复发，便秘症状完全缓解17例，基本缓解6例，无粪便嵌塞梗阻、肠腔狭窄、粘连性肠梗阻等发生。
3 讨论
直肠脱垂是指直肠黏膜、肛管、直肠甚至乙状结肠下端向下移位脱出肛门外的一种疾病。其发病原因及机制存在争议，对某个病例而言，病因可能是单纯的，但实际上多数是综合的因素，包括解剖因素、盆底支持组织和肛管括约肌松弛、长期腹内压增加，滑疝理论和直肠套叠理论等[2]。直肠完全性脱垂会干扰肛管的关闭，而且随着时间的推移，脱出的直肠扩张括约肌，会导致脱垂的进一步加重，引起肛提肌松弛及肛提肌间隙增大，直肠的固定作用明显减弱，间断波浪状延伸的直肠纵行纤维与肛提肌形成一个稳固的结合，如果没有它，直肠将在排便时经过肌层而脱出[3]。Ⅲ度直肠脱垂均有盆底肌肉松弛、肛提肌间隙在直肠后骶前增宽，在骶尾弯度变浅者更多见，长期的完全性直肠脱垂将会导致阴部神经损伤，可能导致神经源性括约肌萎缩，而神经的病变也可以加速脱垂的发展[4]。完全性直肠脱垂手术种类和方法繁多。对于成人完全性直肠Ⅲ度脱垂，尤其是保守治疗及其他手术方式失败者，若条件允许，尽量采取经腹手术，而Di Giorgio A认为经腹手术复发率低，优于经骶尾部手术[5]。直肠脱垂发展到Ⅲ度，均可见直肠乙状结肠过长，切除了冗长的直肠乙状结肠，消除了造成直肠脱垂的一个病因，有效减少了直肠、乙状结肠的长度及活动度，从而避免近端直肠乙状结肠活动范围大而导致肠管套叠至肛门脱出而重建盆底是从解剖学角度消除直肠再次脱垂的首要措施，包括通过缩短松弛的肛提肌来缩小扩大的直肠后肛提肌间隙，及将盆侧壁腹膜重叠低位缝合于直肠壁来提升盆底，都是重建盆膈，加强支撑的力量[6]。而通过硬化剂产生炎症性粘连力量有限，且所有患者均伴有肛门括约肌的松弛及收缩乏力，使得脱垂组织下方没有支撑的力量，其复发的几率必然增加[7]。因此，选择盆膈重建是一种使盆底承载力增加的术式，通过在直肠后缝合肛提肌2～3针，紧闭直肠后三角形薄弱区，使肛直角减小，增加了对肠管的承托力，术中通过肛门指诊可明显感觉到缝合肛提肌后肛管周围组织松紧度加强，弥补了其他术式对盆膈加强力度不够或没有加强的缺点，增强了手术效果，减少复发几率。对缝合松紧度判断，经腹腔食指探查直肠后间隙容一食指尖即可，间隙过大加强作用减弱、承载力度下降，即使稍紧，从理论上讲也不至于引起大便嵌塞，因大便嵌塞多是直-乙吻合口狭窄引起，实际中对23例患者采用该方法，未见有大便嵌塞或排便困难发生，这也需要进一步观察评估。采用直肠乙状结肠切除，加强盆膈，消除直肠后松弛扩大的肛提肌间隙，同时提升盆底的术式，取得满意疗效，其关键在于：（1）游离直肠仅到肛提肌平面，无需深达尾骨尖平面，既减少了创伤，同时可以最大限度地保护盆腔自主神经及直肠侧韧带。（2）一定要切除冗长的直肠乙状结肠，能有效限制直肠乙状结肠的活动度。（3）经直肠后间隙缝合松弛的肛提肌，既修复了盆底的薄弱区，有使肛直角前移，缩小了肛直角的角度，变直型肠管至正常解剖状态，改变排便时力的作用方向。（4）切开盆底凹陷，将凹陷前方腹膜折叠低位缝合于直肠上段，既消除直肠前陷凹，加强了盆底组织[8]，又进一步抬高了盆膈，类似于将直肠悬吊于侧腹壁。
参考文献
[1] 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）[J].中国肛肠杂志，2004，24（4）：41-43.
[2] 孟荣贵.黄家驷外科学（中册）[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1623.
[3] Rodrigo N，Shek K L，Dietz H P，et al.Intussusception is associated with abnormal ani muscle structure and morphometry[J].Tech Coloproctol，2011，15（1）：39-43.
[4] Hoel A T，Skarstein A，Ovrebo K K.Prolapse of the rectum，long-term results of surgical treatment[J].Int J Colorctal Dis，2009，24（2）：201-207.
[5] Di Giorgio A，Biacchi D，Sibio S，et al.Abdominal rectopexy for complete rectal prolapse：preliminary results of a new technique[J].Int J Colorectal Dis，2005，20（2）：180-189.
[6] 钟斌，刘辉，吴书清，等.Delorme手术治疗25例直肠脱垂的疗效分析[J].临床小儿外科杂志，2012，11（1）：16-17.
[7] 景彦，张存，吴伟，等.PPH结合双层注射加肛门紧缩术治疗完全性直肠脱垂[J].中国肛肠病杂志，2012，32（1）：33-34.
[8] 秦亚东，李占元，王英，等.经腹直肠悬吊及加强盆底和消除陷凹治疗直肠脱垂23例报道[J].中华普外科手术杂志：电子版，2011，5（1）：100-101.
（收稿日期：2012-08-06） （本文编辑：李静）