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摘 要：军队医疗机构在军民融合发展和新的医疗改革大背景下，贯彻落实军委“收支两条线”管理要求，本文通过分析军队医疗机构预算管理中存在问题，提出军队医疗机构实施全面预算管理的体系构架、制度规范、流程方法、执行控制和考评体系，进一步预算管理的科学性和精准性。
关键词：军队医疗机构 全面预算 模式研究
2016年4月，军队和武警部队全面停止有偿服务，军队医疗机构纳入军民融合发展体系。按照军队医疗机构经费供应与为民医疗服务收支结余管理要求，为人民群众开展医疗服务的收入， 扣除成本性支出的结余，全部上缴军委财务。“收支两条线”后，军队医疗机构为更好地服务部队和满足自身建设发展，需要建立一套完备的全面预算管理机制，从源头管理到末端控制，切实提高预算经费使用效益， 讲求军事、政治和经济三位一体的质量效益。
一、軍队医疗机构实施全面预算管理的必要性
2015年，财政部、国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局联合下发了《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，明确规定“公立医院要实行全面预算管理制度，强化预算约束。建立健全预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等制度，强化内部预算管理。各级业务主管部门负责对公立医院预算、决算、结余资金、资产、负债、对外投资等事项进行全面管理”。随着新医改体制改革逐步深化，提升军队医疗机构全面预算管理的水平已经成为了推动医院持续稳定发展的必然要求，最大限度提升医疗机构的财经管控水平，促进医疗机构的永续性发展。
1.有利于整体战略发展目标的实现。
军队医疗机构实施全面预算管理，实际上是将医院在一定时期内的战略目标和发展路径进行分解、细化、量化，把抽象的愿景转变为可以实现的行动计划。通过分解预算目标，落实预算责任，保证各部门的具体责任目标和医院预算目标的一致性，使各个部门的权、责、利有机结合。全面预算的“全程、全员、全额”管理模式，形成每一年度规划、每一项事业任务、每一份采购合同、每一分经费收支从计划编制、预算控制、执行反馈的闭环流程，医疗机构的发展战略及计划目标通过具体途径得以实现。
2.有利于现有资产使用效率的提高。
按照明确的军队医疗机构支出范围，合理规划各类支出结构和比例，全口径测算收入规模，将各类沉淀经费、专项经费、结余经费统筹使用。支出计划充分落实年度整体战略规划部署，优化经费投向投量，在保证医疗机构正常运转维持性支出和履约合同款项的基础上，新上项目支出根据重要程度进行排序，优先安排重点、急需项目，后安排一般项目。按照近几年各部门在预算编制、执行监控、绩效考核等的整体评估，将事业任务分解与经费预算安排具体化、数量化、明晰化、一体化，避免资产的闲置和低效使用，杜绝资产的重复购置，降低决策风险，切实提高经费使用效率。
3.有利于整体运营质量效益的提升。
全面预算涵盖了医院所有的经济活动，实现了对经济活动的事前控制、事中控制和事后控制。全面预算管理有利于准确、科学的反映军队医疗机构经费的投向投量，通过分析各部门、科室、项目预算执行情况，考核和评价医疗行为、医疗工作和医疗绩效的完成程度，及时发现问题，查找症结，明晰责任，实现对医院各核算单元量化业绩考核，以促使各部门、各科室制定改进措施、修正路径，在实现军事效益的同时，兼顾为人民群众开展医疗服务的社会效益，全面提高医疗机构整体运营质量。
二、军队医疗机构预算管理存在的问题剖析
2015年，原总后勤部下发的关于扩大军队医疗机构财经管理绩效评价试点范围的通知中明确，对预算管理、为军服务、成本控制、能力发展实施绩效考核。军民融合发展背景下，军队医疗机构身处改革中，所面临的政策环境、市场环境和医疗技术也在随之发生变化，使得开展全面预算管理的范围、内容、维度也在不断扩展，解决军队医疗机构预算管理中存在的各种症结任重而道远。
1.编制维度不够全面
在预算收入测算方面，对于下一年度医疗收入的预测，多采用在上一年收入数据的基础上，按照门诊和住院的医疗指标进行同比例调整，收入测算没有充分考虑医疗科室的实际运营能力，弹性较小，灵活性差，可执行度差，但客观情况是，由于军队医疗机构人员结构复杂、业务多样，医疗机构收支的预算编制方法不能一概而论，应根据不同业务特点进行分类编制、分类管理。
2.分析指标不够规范
军队医疗机构预算执行分析缺乏科学、统一、规范的指标体系，各项考核指标设置呈现平面化和单一化特征，缺少理论支撑和技术方法，分析指标及标准设计更多关注于事业任务完成进度和经费开支情况，对其合规性进行评价，忽视了医院开展经营活动和经济业务本身的内外因素的综合分析，缺乏支出效益的绩效考评，绩效考评结果无法为医院领导层宏观决策提供支持。
3.考评制度不够健全
2010年颁布的《医院财务制度》明确指出：医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。在一个完整的预算管理过程中，预算绩效考评是对预算过程以及结果的评价与考核，是全面预算管理循环的参照，医院实施预算绩效考评将显得尤为重要。随着军队预算管理改革的不断深入，先后颁发了一系列预算管理的法规制度，对预算编制、审批、执行等环节进行了明确的要求，但是迄今尚未出台全军统一的预算绩效考评相关法规文件，军队医疗机构预算绩效考评工作缺乏相应的法规约束和制度保障。
4.绩效评价流于形式
由于军队医疗机构预算绩效考评指标体系不健全，绩效考评指标量化程度不够，考评结果定性描述多、定量分析少，考评结论也比较模糊，单位与单位、分项预算部门之间预算执行质量的优劣区分不明显；同时，缺乏相应的绩效问责制度和监督体制，绩效考评结果缺乏合理运用，弱化了预算绩效考评的激励作用。 三、军队医疗机构实施全面预算管理的建议
全面预算管理是一个全过程、全员性的管理过程，其预算管理体系也是涵盖医疗机构各项经济和内容。军队医疗机构实施全面预算管理，既要从政策层面予以规范指导，也要在执行层面进行实践推动。实现预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用的导向型预算管理模式。
1.健全军队医疗机构全面预算管理体系
全面预算管理是一项综合性的系统工程，是医疗机构的一种运营机制和责任权利安排。因此，推行全面预算管理必然涉及醫疗机构的方方面面，需要医疗机构为全面预算管理的实施构建良好的动作平台，夯实各项基础性工作。建立健全预算管理的组织体系是保证医疗机构推行全面预算管理的重要内容。全面预算管理组织体系是由预算管理委员会、预算管理部门以及分项预算执行部门组成。预算管理委员会是医疗机构组织领导预算管理的最高权力组织；预算管理部门是在预算管理委员会的领导下主管预算编制、监控、协调、分析、反馈、考评等全面预算管理工作的机构；分项预算执行部门是负责预算执行的各个责任预算执行主体，即预算执行过程中的责任中心。预算执行组织的划分遵循权、责、利相结合的原则，要求划分各个责任部门具有相对独立性，能够承担一定的责任，并能执行明确的收入成本目标。
2.优化军队医疗机构全面预算编制方法
通过合理分配医疗机构的人、财、物等战略资源，并与相应的绩效管理手段相配合，全程监控既定战略目标的实施进度，有效控制费用支出，并科学预测资金需求和财务成果，实现既定的社会价值和经济目标，体现了全员、全额、全程的核心理念，更好地控制医疗机构经济运行。一是精确落实医疗机构发展目标。将医疗机构的战略发展目标，按年分解成财务效益目标和医疗业务目标，从而分步、细化落实到各部门和科室，按照“谁负责谁承担”的责任归属原则，在医疗机构内部各个部门、各个单位、各个环节全面落实目标和责任。二是强化运营成本有效控制。通过缩短平均住院日，提高医疗核心指标等手段，提升医疗服务质量和水平，挖潜医疗收入增量；按照药品和卫生材料支出比率，控制药品、材料采购预算规模；依据人员实力、营房面积和经费支出实际，充分考虑各种因素，精确测算人员经费、水电暖消耗等医疗机构运行经费需求；加强新上项目的可行性分析和论证，提高经费使用效率。三是落实资预结合管理要求。合理配置医疗设备购置和基建营房维修规模，提高资产使用效益和配置效率。
3.推进军队医疗机构全面预算执行控制
全面预算管理与控制，要从事前规划、事中监控、事后反馈各个环节入手对医疗行为和事业任务的开展和执行情况进行有效监管和分析。重点加强新上项目和采购经费预算执行控制，通过建立集中采购预算项目库，单独编制采购项目预算，将设备购置、信息化建设、基本建设等各类医疗后勤采购项目全部纳入预算管控范围，按照采购合同付款节点和比例安排采购预算，增强招标采购与预算管理的顺向控制；年度预算批准前，组织实施预采工作，对“二上”审核通过的项目，同步开展拟采购项目的技术参数申报，待预算批准后立即组织采购，有效缩短采购执行时间差，提高采购效率。
4.构建军队医疗机构全面预算考评体系
全面预算绩效考评工作需在院党委的领导下，财务部门总牵头，医疗、药品、器械、信息化等若干职能部门共同配合，还应包括干部、纪检和审计部门，专业性较强的事业任务可以聘请军内外的专家，或者会计师事务所共同参与，参与部门各司其职，互为补充。一是对医疗机构总收入、总支出、收益率、成本性支出控制程度，为军服务保障程度、医疗设备增长率和使用效益等的绩效评估，在衡量经济效益的同时，更要注重社会效益和军事效益，多维度考核医疗机构经费收支情况。二是对项目经费和分项部门预算的考核，综合使用业务指标和成果指标，侧重于事业任务完成情况和取得收益。军队医疗机构要完善绩效考评结果的运用，实施相应奖惩措施和问责，充分运用绩效考评结果，发现预算管理中存在问题并提出解决办法，提高预算决策水平和预算指导能力。
关键词：军队医疗机构 全面预算 模式研究
2016年4月，军队和武警部队全面停止有偿服务，军队医疗机构纳入军民融合发展体系。按照军队医疗机构经费供应与为民医疗服务收支结余管理要求，为人民群众开展医疗服务的收入， 扣除成本性支出的结余，全部上缴军委财务。“收支两条线”后，军队医疗机构为更好地服务部队和满足自身建设发展，需要建立一套完备的全面预算管理机制，从源头管理到末端控制，切实提高预算经费使用效益， 讲求军事、政治和经济三位一体的质量效益。
一、軍队医疗机构实施全面预算管理的必要性
2015年，财政部、国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局联合下发了《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，明确规定“公立医院要实行全面预算管理制度，强化预算约束。建立健全预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等制度，强化内部预算管理。各级业务主管部门负责对公立医院预算、决算、结余资金、资产、负债、对外投资等事项进行全面管理”。随着新医改体制改革逐步深化，提升军队医疗机构全面预算管理的水平已经成为了推动医院持续稳定发展的必然要求，最大限度提升医疗机构的财经管控水平，促进医疗机构的永续性发展。
1.有利于整体战略发展目标的实现。
军队医疗机构实施全面预算管理，实际上是将医院在一定时期内的战略目标和发展路径进行分解、细化、量化，把抽象的愿景转变为可以实现的行动计划。通过分解预算目标，落实预算责任，保证各部门的具体责任目标和医院预算目标的一致性，使各个部门的权、责、利有机结合。全面预算的“全程、全员、全额”管理模式，形成每一年度规划、每一项事业任务、每一份采购合同、每一分经费收支从计划编制、预算控制、执行反馈的闭环流程，医疗机构的发展战略及计划目标通过具体途径得以实现。
2.有利于现有资产使用效率的提高。
按照明确的军队医疗机构支出范围，合理规划各类支出结构和比例，全口径测算收入规模，将各类沉淀经费、专项经费、结余经费统筹使用。支出计划充分落实年度整体战略规划部署，优化经费投向投量，在保证医疗机构正常运转维持性支出和履约合同款项的基础上，新上项目支出根据重要程度进行排序，优先安排重点、急需项目，后安排一般项目。按照近几年各部门在预算编制、执行监控、绩效考核等的整体评估，将事业任务分解与经费预算安排具体化、数量化、明晰化、一体化，避免资产的闲置和低效使用，杜绝资产的重复购置，降低决策风险，切实提高经费使用效率。
3.有利于整体运营质量效益的提升。
全面预算涵盖了医院所有的经济活动，实现了对经济活动的事前控制、事中控制和事后控制。全面预算管理有利于准确、科学的反映军队医疗机构经费的投向投量，通过分析各部门、科室、项目预算执行情况，考核和评价医疗行为、医疗工作和医疗绩效的完成程度，及时发现问题，查找症结，明晰责任，实现对医院各核算单元量化业绩考核，以促使各部门、各科室制定改进措施、修正路径，在实现军事效益的同时，兼顾为人民群众开展医疗服务的社会效益，全面提高医疗机构整体运营质量。
二、军队医疗机构预算管理存在的问题剖析
2015年，原总后勤部下发的关于扩大军队医疗机构财经管理绩效评价试点范围的通知中明确，对预算管理、为军服务、成本控制、能力发展实施绩效考核。军民融合发展背景下，军队医疗机构身处改革中，所面临的政策环境、市场环境和医疗技术也在随之发生变化，使得开展全面预算管理的范围、内容、维度也在不断扩展，解决军队医疗机构预算管理中存在的各种症结任重而道远。
1.编制维度不够全面
在预算收入测算方面，对于下一年度医疗收入的预测，多采用在上一年收入数据的基础上，按照门诊和住院的医疗指标进行同比例调整，收入测算没有充分考虑医疗科室的实际运营能力，弹性较小，灵活性差，可执行度差，但客观情况是，由于军队医疗机构人员结构复杂、业务多样，医疗机构收支的预算编制方法不能一概而论，应根据不同业务特点进行分类编制、分类管理。
2.分析指标不够规范
军队医疗机构预算执行分析缺乏科学、统一、规范的指标体系，各项考核指标设置呈现平面化和单一化特征，缺少理论支撑和技术方法，分析指标及标准设计更多关注于事业任务完成进度和经费开支情况，对其合规性进行评价，忽视了医院开展经营活动和经济业务本身的内外因素的综合分析，缺乏支出效益的绩效考评，绩效考评结果无法为医院领导层宏观决策提供支持。
3.考评制度不够健全
2010年颁布的《医院财务制度》明确指出：医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。在一个完整的预算管理过程中，预算绩效考评是对预算过程以及结果的评价与考核，是全面预算管理循环的参照，医院实施预算绩效考评将显得尤为重要。随着军队预算管理改革的不断深入，先后颁发了一系列预算管理的法规制度，对预算编制、审批、执行等环节进行了明确的要求，但是迄今尚未出台全军统一的预算绩效考评相关法规文件，军队医疗机构预算绩效考评工作缺乏相应的法规约束和制度保障。
4.绩效评价流于形式
由于军队医疗机构预算绩效考评指标体系不健全，绩效考评指标量化程度不够，考评结果定性描述多、定量分析少，考评结论也比较模糊，单位与单位、分项预算部门之间预算执行质量的优劣区分不明显；同时，缺乏相应的绩效问责制度和监督体制，绩效考评结果缺乏合理运用，弱化了预算绩效考评的激励作用。 三、军队医疗机构实施全面预算管理的建议
全面预算管理是一个全过程、全员性的管理过程，其预算管理体系也是涵盖医疗机构各项经济和内容。军队医疗机构实施全面预算管理，既要从政策层面予以规范指导，也要在执行层面进行实践推动。实现预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用的导向型预算管理模式。
1.健全军队医疗机构全面预算管理体系
全面预算管理是一项综合性的系统工程，是医疗机构的一种运营机制和责任权利安排。因此，推行全面预算管理必然涉及醫疗机构的方方面面，需要医疗机构为全面预算管理的实施构建良好的动作平台，夯实各项基础性工作。建立健全预算管理的组织体系是保证医疗机构推行全面预算管理的重要内容。全面预算管理组织体系是由预算管理委员会、预算管理部门以及分项预算执行部门组成。预算管理委员会是医疗机构组织领导预算管理的最高权力组织；预算管理部门是在预算管理委员会的领导下主管预算编制、监控、协调、分析、反馈、考评等全面预算管理工作的机构；分项预算执行部门是负责预算执行的各个责任预算执行主体，即预算执行过程中的责任中心。预算执行组织的划分遵循权、责、利相结合的原则，要求划分各个责任部门具有相对独立性，能够承担一定的责任，并能执行明确的收入成本目标。
2.优化军队医疗机构全面预算编制方法
通过合理分配医疗机构的人、财、物等战略资源，并与相应的绩效管理手段相配合，全程监控既定战略目标的实施进度，有效控制费用支出，并科学预测资金需求和财务成果，实现既定的社会价值和经济目标，体现了全员、全额、全程的核心理念，更好地控制医疗机构经济运行。一是精确落实医疗机构发展目标。将医疗机构的战略发展目标，按年分解成财务效益目标和医疗业务目标，从而分步、细化落实到各部门和科室，按照“谁负责谁承担”的责任归属原则，在医疗机构内部各个部门、各个单位、各个环节全面落实目标和责任。二是强化运营成本有效控制。通过缩短平均住院日，提高医疗核心指标等手段，提升医疗服务质量和水平，挖潜医疗收入增量；按照药品和卫生材料支出比率，控制药品、材料采购预算规模；依据人员实力、营房面积和经费支出实际，充分考虑各种因素，精确测算人员经费、水电暖消耗等医疗机构运行经费需求；加强新上项目的可行性分析和论证，提高经费使用效率。三是落实资预结合管理要求。合理配置医疗设备购置和基建营房维修规模，提高资产使用效益和配置效率。
3.推进军队医疗机构全面预算执行控制
全面预算管理与控制，要从事前规划、事中监控、事后反馈各个环节入手对医疗行为和事业任务的开展和执行情况进行有效监管和分析。重点加强新上项目和采购经费预算执行控制，通过建立集中采购预算项目库，单独编制采购项目预算，将设备购置、信息化建设、基本建设等各类医疗后勤采购项目全部纳入预算管控范围，按照采购合同付款节点和比例安排采购预算，增强招标采购与预算管理的顺向控制；年度预算批准前，组织实施预采工作，对“二上”审核通过的项目，同步开展拟采购项目的技术参数申报，待预算批准后立即组织采购，有效缩短采购执行时间差，提高采购效率。
4.构建军队医疗机构全面预算考评体系
全面预算绩效考评工作需在院党委的领导下，财务部门总牵头，医疗、药品、器械、信息化等若干职能部门共同配合，还应包括干部、纪检和审计部门，专业性较强的事业任务可以聘请军内外的专家，或者会计师事务所共同参与，参与部门各司其职，互为补充。一是对医疗机构总收入、总支出、收益率、成本性支出控制程度，为军服务保障程度、医疗设备增长率和使用效益等的绩效评估，在衡量经济效益的同时，更要注重社会效益和军事效益，多维度考核医疗机构经费收支情况。二是对项目经费和分项部门预算的考核，综合使用业务指标和成果指标，侧重于事业任务完成情况和取得收益。军队医疗机构要完善绩效考评结果的运用，实施相应奖惩措施和问责，充分运用绩效考评结果，发现预算管理中存在问题并提出解决办法，提高预算决策水平和预算指导能力。