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【摘要】 目的 探讨创伤性结肠损伤的诊断和处理方法。方法 回顾性分析2001年1月至 2009年 12月间我院结肠损伤42例的临床资料。结果 一期手术治疗33例,其中一期修补20例,一期肠切除吻合13例。二期手术9例,其中原位修补外置2例,肠破裂修补或损伤肠部分切除吻合加近端造瘘术5例,结肠造瘘术2例。术后死亡2例。 结论 结肠损伤患者早期诊断后,严格掌握手术适应证,一期手术治疗是可行的。
【关键词】结肠/损伤;一期手术;创伤和损伤/外科学
【Abstract】 Objective To investigate diagnosis and treatment of the traumatic colon injury.Methods A retrospective analysis clinical data from January 2001 to December 2009,42 cases of colon injury in my hospital.Results The results of one surgical treatment of 33 cases,including a repair in 20 cases,a bowel resection and anastomosis in 13 cases.2 surgery in 9 cases,including two cases of in situ external repair,intestinal rupture repair or injury increases intestinal resection and anastomosis of the proximal part of the five cases of gastrostomy,colostomy in 2 cases.Died after operation in 2 cases.Conclusion Early diagnosis of patients with colon injury,the strictly controlled surgical indications,one surgical treatment is feasible.
【Key words】Colon/injuries;One surgical operation;Wounds and injuries/surgery
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.32
作者單位:430084武汉市武东医院
结肠损伤在腹部损伤中发生率较高,处理较为困难,并发症和死亡率也较高。如何早期确诊结肠损伤,提高治疗效果,是值得进行深入探讨的问题。本院2001年1月至2009年12月期间收治42例结肠损伤,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男30例,女12例,年龄15~68岁,平均46.5岁。损伤原因:刀刺伤27例;腹部钝性伤13例(车祸伤7例,坠落伤3例,钝器伤3例);火器伤2例。
1.2 损伤部位程度及并发伤 损伤部位:回盲部及升结肠14例,横结肠13例,降结肠6例,乙状结肠9例。
损伤程度按Shannon[1]分级:Ⅰ级为浆膜层损伤,本组5例;Ⅱ级为孤立的结肠穿孔,本组12例;Ⅲ级为肠壁周径损伤范围<25%,本组11例;Ⅳ级为肠壁损伤周径范围>25%,本组10例;Ⅴ级为结肠供应血管并发伤,本组4例。
并发伤35例,其中肝损伤4例次,脾损伤8例次,胃破裂或穿孔6例次,胃网膜或肠系膜及血管损伤9例次,小肠损伤19例次,膀胱损伤3例次,膈肌破裂6例次,肾损伤4例次,后腹膜血肿12例次。另外合并头部、胸部及四肢外伤18例次。
1.3 临床表现 入院时42例均有腹部外伤史,以腹痛为主要症状,其中2例合并脑外伤,患者有昏迷,掩盖了腹部体征。31例患者有消化道症状,如恶心,呕吐,腹胀不明显。所有患者腹部肌卫明显,有不同程度的腹膜刺激症。
1.4 术前诊断 伤后至手术时间12 h内23例,最短1 h,24 h内16例,3 d内2例,6 d 1例。42例患者都作腹部B超,发现腹腔积液32例,阳性率76.2%;38例作腹部透视或腹部平片,有24例发现膈下游离气体,阳性率63.2%;42例患者都作至少1次腹穿,15例抽出血性或粪性液体,阳性率35.7%。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法 本组病例均经手术治疗,术前积极抗休克等急救处理,排除或解决其他影响呼吸循环的创伤后,确诊有腹部探查指征的,仔细全面探查腹腔,根据外科原则对腹部合并伤作相应处理。一期手术治疗33例(Ⅲ~Ⅴ级损伤占68%),其中一期修补20例,一期肠切除吻合13例。二期手术9例(Ⅲ~Ⅴ级占88•9%),其中原位修补外置2例,2周后二期行外置肠管回纳术,肠破裂修补或损伤肠部分切除吻合加近端造瘘术5例(如愈合良好无梗阻、造瘘口周围无感染,则3个月后行闭瘘术),结肠造瘘术2例。术中彻底清洗腹腔,甲硝唑生理盐水溶液冲洗腹腔,术后常规放置腹腔引流,使用抗生素并给予适当支持治疗。
2.2 结果 术中无死亡,术后死亡2例,1例死于严重创伤,脑出血;1例死于多器官功能衰竭。一期手术33例中,术后并发结肠瘘2例(占6.1%),腹腔及切口感染3例,经对症抗炎、引流或静脉营养均治愈。二期手术9例,首次手术后并发腹腔脓肿1例,再次手术并发小肠瘘致严重腹腔感染,导致多器官功能衰竭死;腹腔及切口感染2例,肠梗阻1例,经对症治疗治愈。
3 讨论
3.1 结肠损伤的诊断 结肠损伤是腹部钝性损伤及穿透性损伤所致的较常见的空腔脏器损伤,以开放性穿透性损伤为多见,有统计资料90%以上为腹部穿透伤[2],本组资料为64.3%。穿透伤最常见原因为刺伤,可发生在任何部位。在闭合性钝性损伤中,由外力直接撞击、碾挫引起的破裂,以位置较为表浅的横结肠和乙状结肠居多。典型的结肠损伤诊断多无困难,注意询问病史,对伤口、伤道整体观的检查,不过分依赖腹穿和膈下游离气体的结果,特别对于临床症状较轻,闭合性损伤而又高度怀疑结肠损伤的病例,不要轻易排除,以免漏诊。特别要注意升、降结肠为间位器官,该部位损伤时肠内容物不能马上进入腹腔而使症状出现较晚[3]。本组资料显示,术前出现腹膜炎时间>12 h者16例,术前确诊结肠损伤只有27例(64.3%),术中漏诊1例(2.3%)。结肠损伤具有隐蔽性、迟发性的特点,腹腔穿刺灌洗对诊断结肠损伤具有指导意义,本组患者腹腔灌洗20例,灌洗液均有阳性发现,阳性率100%。
3.2 结肠损伤的治疗 目前我国结肠损伤受伤后一般早期可以得到救治。创伤性结肠损伤都需手术探查,因结肠损伤的特点,任何误诊、漏诊或延误治疗都是危险的。对腹部外伤,怀疑有腹膜炎的,不能长时间地保守临床观察,应积极手术探查。本组有2例(占4.8%)延误诊断,导致腹腔感染严重,休克难以纠正,行二期手术后死亡1例,教训惨重。对于腹部外伤均应考虑到结肠损伤的可能性,探查结肠时不仅要探查腹腔内结肠,还应特别注意探查肝、脾曲及位于腹腔外的升、降结肠后壁,不要满足于发现一处损伤。另外也不能因发现结肠损伤,而遗漏其他脏器的损伤,术中探查腹部脏器要全面仔细,顺序探查,谨防遗漏,本组资料中仅合并小肠损伤的就有19例(占45.2%),三个器官或以上同时损伤的有13例(占30.9%)。
3.3 手术方式的选择 一期修补或切除吻合治疗结肠损伤的优点是操作简便,手术时间短,减少创伤和缩短住院时间,减少患者痛苦和心理压力。常规认为,结肠损伤Ⅰ~Ⅲ级可行单纯修补术,Ⅳ~Ⅴ级行切除吻合术。右半结肠和左半结肠在解剖、生理功能上有所不同,但多数外科学者的临床资料和实验证实,二者在损伤处理后的并发症和死亡率方面并无差异[4]。笔者认为结肠损伤的部位及程度在一期手术可行性方面并非决定性因素,关键是要尽量争取早期手术。腹膜炎和严重的腹腔污染曾被认为是一期手术的禁忌证,有学者对于肠管水肿不明显、全身中毒症状轻的腹膜炎患者,仍进行一期手术,或对局部结肠水肿严重的部分患者行部分切除吻合,取得了良好疗效[5]。笔者的研究也证实了这点,其中较重要的体会有:①确保吻合口两端无张力和具有良好血供;②結肠吻合口处内容物的清除,可用甲硝唑或妥布霉素,加入大量生理盐水对吻合处近远端肠管插入套管冲洗,同时有抑制结肠内细菌繁殖的作用;③通畅的腹腔引流,勤于观察,抗感染,TPN支持等。一期手术主要的并发症是肠漏,继发弥漫性腹膜炎,本组发生吻合口瘘4例,均经双套管多次冲洗引流和TPN营养支持等保守治疗痊愈。对于一般情况较差,多脏器损伤(特别是合并肝脏和胰腺的严重损伤时),休克恢复欠佳,或损伤严重、局部感染严重、发病时间较长的患者,应慎用一期手术,原则上行修补或局部肠切除后近端造瘘或修补、吻合后肠外置等二期手术。
综合分析本组资料,笔者认为,一期手术如选择术式及处理得当,无论是缝合修补或切除吻合,对多数结肠损伤是安全可行的方法,二期手术也有其适应证,应根据术者的临床经验灵活掌握。
参考文献
[1] 陈大伟,王强,王元和.结肠损伤的诊断与治疗.肛肠外科学.人民军医出版社,1998:305-313.
[2] 白淘.穿透性结肠伤的一期处理.中国胃肠外科杂志,1999,2(3):139-141.
[3] 赵铁彦,王亭,贾志,等.24例结肠损伤的处理.中国普通外科杂志,2003,1:68.
[4] 丁田贵,孟庆成,郑泽霖,等.结肠损伤的一期手术治疗.中国普通外科杂志,2000,9:407.
[5] Chappus CW,Frey DJ,Dietaen CD.Management of peneratingcolon injuries.Ann Surg,1991,213(5):492-493.
【关键词】结肠/损伤;一期手术;创伤和损伤/外科学
【Abstract】 Objective To investigate diagnosis and treatment of the traumatic colon injury.Methods A retrospective analysis clinical data from January 2001 to December 2009,42 cases of colon injury in my hospital.Results The results of one surgical treatment of 33 cases,including a repair in 20 cases,a bowel resection and anastomosis in 13 cases.2 surgery in 9 cases,including two cases of in situ external repair,intestinal rupture repair or injury increases intestinal resection and anastomosis of the proximal part of the five cases of gastrostomy,colostomy in 2 cases.Died after operation in 2 cases.Conclusion Early diagnosis of patients with colon injury,the strictly controlled surgical indications,one surgical treatment is feasible.
【Key words】Colon/injuries;One surgical operation;Wounds and injuries/surgery
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.32
作者單位:430084武汉市武东医院
结肠损伤在腹部损伤中发生率较高,处理较为困难,并发症和死亡率也较高。如何早期确诊结肠损伤,提高治疗效果,是值得进行深入探讨的问题。本院2001年1月至2009年12月期间收治42例结肠损伤,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男30例,女12例,年龄15~68岁,平均46.5岁。损伤原因:刀刺伤27例;腹部钝性伤13例(车祸伤7例,坠落伤3例,钝器伤3例);火器伤2例。
1.2 损伤部位程度及并发伤 损伤部位:回盲部及升结肠14例,横结肠13例,降结肠6例,乙状结肠9例。
损伤程度按Shannon[1]分级:Ⅰ级为浆膜层损伤,本组5例;Ⅱ级为孤立的结肠穿孔,本组12例;Ⅲ级为肠壁周径损伤范围<25%,本组11例;Ⅳ级为肠壁损伤周径范围>25%,本组10例;Ⅴ级为结肠供应血管并发伤,本组4例。
并发伤35例,其中肝损伤4例次,脾损伤8例次,胃破裂或穿孔6例次,胃网膜或肠系膜及血管损伤9例次,小肠损伤19例次,膀胱损伤3例次,膈肌破裂6例次,肾损伤4例次,后腹膜血肿12例次。另外合并头部、胸部及四肢外伤18例次。
1.3 临床表现 入院时42例均有腹部外伤史,以腹痛为主要症状,其中2例合并脑外伤,患者有昏迷,掩盖了腹部体征。31例患者有消化道症状,如恶心,呕吐,腹胀不明显。所有患者腹部肌卫明显,有不同程度的腹膜刺激症。
1.4 术前诊断 伤后至手术时间12 h内23例,最短1 h,24 h内16例,3 d内2例,6 d 1例。42例患者都作腹部B超,发现腹腔积液32例,阳性率76.2%;38例作腹部透视或腹部平片,有24例发现膈下游离气体,阳性率63.2%;42例患者都作至少1次腹穿,15例抽出血性或粪性液体,阳性率35.7%。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法 本组病例均经手术治疗,术前积极抗休克等急救处理,排除或解决其他影响呼吸循环的创伤后,确诊有腹部探查指征的,仔细全面探查腹腔,根据外科原则对腹部合并伤作相应处理。一期手术治疗33例(Ⅲ~Ⅴ级损伤占68%),其中一期修补20例,一期肠切除吻合13例。二期手术9例(Ⅲ~Ⅴ级占88•9%),其中原位修补外置2例,2周后二期行外置肠管回纳术,肠破裂修补或损伤肠部分切除吻合加近端造瘘术5例(如愈合良好无梗阻、造瘘口周围无感染,则3个月后行闭瘘术),结肠造瘘术2例。术中彻底清洗腹腔,甲硝唑生理盐水溶液冲洗腹腔,术后常规放置腹腔引流,使用抗生素并给予适当支持治疗。
2.2 结果 术中无死亡,术后死亡2例,1例死于严重创伤,脑出血;1例死于多器官功能衰竭。一期手术33例中,术后并发结肠瘘2例(占6.1%),腹腔及切口感染3例,经对症抗炎、引流或静脉营养均治愈。二期手术9例,首次手术后并发腹腔脓肿1例,再次手术并发小肠瘘致严重腹腔感染,导致多器官功能衰竭死;腹腔及切口感染2例,肠梗阻1例,经对症治疗治愈。
3 讨论
3.1 结肠损伤的诊断 结肠损伤是腹部钝性损伤及穿透性损伤所致的较常见的空腔脏器损伤,以开放性穿透性损伤为多见,有统计资料90%以上为腹部穿透伤[2],本组资料为64.3%。穿透伤最常见原因为刺伤,可发生在任何部位。在闭合性钝性损伤中,由外力直接撞击、碾挫引起的破裂,以位置较为表浅的横结肠和乙状结肠居多。典型的结肠损伤诊断多无困难,注意询问病史,对伤口、伤道整体观的检查,不过分依赖腹穿和膈下游离气体的结果,特别对于临床症状较轻,闭合性损伤而又高度怀疑结肠损伤的病例,不要轻易排除,以免漏诊。特别要注意升、降结肠为间位器官,该部位损伤时肠内容物不能马上进入腹腔而使症状出现较晚[3]。本组资料显示,术前出现腹膜炎时间>12 h者16例,术前确诊结肠损伤只有27例(64.3%),术中漏诊1例(2.3%)。结肠损伤具有隐蔽性、迟发性的特点,腹腔穿刺灌洗对诊断结肠损伤具有指导意义,本组患者腹腔灌洗20例,灌洗液均有阳性发现,阳性率100%。
3.2 结肠损伤的治疗 目前我国结肠损伤受伤后一般早期可以得到救治。创伤性结肠损伤都需手术探查,因结肠损伤的特点,任何误诊、漏诊或延误治疗都是危险的。对腹部外伤,怀疑有腹膜炎的,不能长时间地保守临床观察,应积极手术探查。本组有2例(占4.8%)延误诊断,导致腹腔感染严重,休克难以纠正,行二期手术后死亡1例,教训惨重。对于腹部外伤均应考虑到结肠损伤的可能性,探查结肠时不仅要探查腹腔内结肠,还应特别注意探查肝、脾曲及位于腹腔外的升、降结肠后壁,不要满足于发现一处损伤。另外也不能因发现结肠损伤,而遗漏其他脏器的损伤,术中探查腹部脏器要全面仔细,顺序探查,谨防遗漏,本组资料中仅合并小肠损伤的就有19例(占45.2%),三个器官或以上同时损伤的有13例(占30.9%)。
3.3 手术方式的选择 一期修补或切除吻合治疗结肠损伤的优点是操作简便,手术时间短,减少创伤和缩短住院时间,减少患者痛苦和心理压力。常规认为,结肠损伤Ⅰ~Ⅲ级可行单纯修补术,Ⅳ~Ⅴ级行切除吻合术。右半结肠和左半结肠在解剖、生理功能上有所不同,但多数外科学者的临床资料和实验证实,二者在损伤处理后的并发症和死亡率方面并无差异[4]。笔者认为结肠损伤的部位及程度在一期手术可行性方面并非决定性因素,关键是要尽量争取早期手术。腹膜炎和严重的腹腔污染曾被认为是一期手术的禁忌证,有学者对于肠管水肿不明显、全身中毒症状轻的腹膜炎患者,仍进行一期手术,或对局部结肠水肿严重的部分患者行部分切除吻合,取得了良好疗效[5]。笔者的研究也证实了这点,其中较重要的体会有:①确保吻合口两端无张力和具有良好血供;②結肠吻合口处内容物的清除,可用甲硝唑或妥布霉素,加入大量生理盐水对吻合处近远端肠管插入套管冲洗,同时有抑制结肠内细菌繁殖的作用;③通畅的腹腔引流,勤于观察,抗感染,TPN支持等。一期手术主要的并发症是肠漏,继发弥漫性腹膜炎,本组发生吻合口瘘4例,均经双套管多次冲洗引流和TPN营养支持等保守治疗痊愈。对于一般情况较差,多脏器损伤(特别是合并肝脏和胰腺的严重损伤时),休克恢复欠佳,或损伤严重、局部感染严重、发病时间较长的患者,应慎用一期手术,原则上行修补或局部肠切除后近端造瘘或修补、吻合后肠外置等二期手术。
综合分析本组资料,笔者认为,一期手术如选择术式及处理得当,无论是缝合修补或切除吻合,对多数结肠损伤是安全可行的方法,二期手术也有其适应证,应根据术者的临床经验灵活掌握。
参考文献
[1] 陈大伟,王强,王元和.结肠损伤的诊断与治疗.肛肠外科学.人民军医出版社,1998:305-313.
[2] 白淘.穿透性结肠伤的一期处理.中国胃肠外科杂志,1999,2(3):139-141.
[3] 赵铁彦,王亭,贾志,等.24例结肠损伤的处理.中国普通外科杂志,2003,1:68.
[4] 丁田贵,孟庆成,郑泽霖,等.结肠损伤的一期手术治疗.中国普通外科杂志,2000,9:407.
[5] Chappus CW,Frey DJ,Dietaen CD.Management of peneratingcolon injuries.Ann Surg,1991,213(5):492-493.