【摘 要】
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目的：重视医护人员危险操作对患者带来的危害，提高防范意识。方法：讲诉一位产妇胎膜早破入院，产程中观察胎心音一直很好，胎头拨露助产时胎膜遮挡胎头，医护人员用手将其往阴道口两边
【机 构】
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云南省保山市隆阳区兰城社区卫生服务中心
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目的：重视医护人员危险操作对患者带来的危害，提高防范意识。方法：讲诉一位产妇胎膜早破入院，产程中观察胎心音一直很好，胎头拨露助产时胎膜遮挡胎头，医护人员用手将其往阴道口两边扒开，脐带随着扒出阴道口。造成胎心音突然不好，胎儿娩出呈青紫窒息的病例。结果：提高了医疗不良事件防范意识，提出了防范措施和操作原则，杜绝类似错误的产生。结论：医护人员在操作前要思路清晰开阔、认真多方面分析思考，确保对患者无伤害或者是伤害最小，确定不是危险操作时，才能迅速、轻柔、准确的操作的操作。原则是非常必要的，是医疗不良事件防范重要手段之一。
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