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【摘要】 目的 对产科急症子宫切除手术的临床情况进行探讨。方法 对我院10年间62例产科急症子宫切除病例进行回顾性分析。结果 62例产科急症子宫切除术指征均为子宫大出血，其中胎盘因素占第一位（30例，48.38%），围生儿死亡率为27.41%，经手术切除治疗，治愈率96.77%。结论 抢救产科大出血、挽救产妇生命的一项重要且有效的措施就是进行子宫切除手术。
【关键词】 产科；子宫切除；子宫出血
子宫出血是困扰临床工作的一大难题。当产妇出血严重或经过各种方法保守治疗无效时，子宫切除往往是唯一且有效的措施[1]。现在我们回顾性地分析我院近5年来围生期急症子宫切除的62例临床情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月至2013年1月我院妇产科收治的62例急症子宫切除术患者，其中包括15例初产妇，47例经产妇。患者年龄均在21-45岁之间，平均年龄为32.5±0.8岁，平均孕周为36.7周，其中13例阴道分娩后行子宫切除术，49例剖宫产术后切除子宫。
1.2 手术时间 剖宫产术后立即切除子宫的是32例。而另外7例则是确诊出血原因后才行切除子宫手术，其中，包括6例阴道分娩并发羊水栓塞及子宫内翻与分娩后2小时内行切除子宫；7例阴道分娩并发晚期产后出血由外院转送我院距分娩时间分别为2天及7天行子宫切除；剖宫产后3周晚期产后出血行子宫切除的为3例。
1.3 手术方式 手术步骤是按常规步骤进行的。行次全子宫切除术有48例，行全子宫切除术有14例。术前出血情况15例术前出现失血性休克情况，其平均失血量为1800ml。
2 结果
2.1 子宫切除术指征 62例急症子宫切除术均因子宫大出血，其中，30例（48.38%）是由于胎盘因素导致的，6例为子宫破裂，6例为羊水栓塞，12例为DIC，5例为晚期产后出血，3例为子宫内翻。
2.2 失血量 在确诊出血原因后有7例切除子宫，术中出血量有3例少于600ml，1例在600-1000ml之间，3例在1200ml以上。因子宫大出血行子宫切除术的有48例，术中出血量有12例少于600ml，18例在600-1200ml之间，18例在1000ml以上。35例因术中出血致失血性休克，占手术总数的56.45%，其平均输血量为1108.8ml，有27例患者输血，输血量为900-3500ml。手术并发症2例在子宫切除术中并发羊水栓塞，但因及时使用皮质激素、氨茶碱、加压给氧治愈。
2.3 术后并发症 肾功能衰竭、DIC主要是由于原发疾病导致的。其中4例并发急性肾功能衰竭，2例是盆腔血肿，3例为伤口感染，3例是并发羊水栓塞。
2.4 母儿预后 因羊水栓塞子宫切除后仍抢救无效死亡的有2例，其余60例均治愈出院，治愈率为96.77%，围生儿总数62例，其中包含20例轻度窒息，17重度窒息，因此有45例新生儿存活，有17围生儿死亡（包括死胎），围生儿死亡率为27.41%。
3 讨论
全国孕产妇死亡监测协作组统计，产科大出血是孕产妇死亡的主要原因，占孕产妇死亡总数1/2。产科大出血患者经保守治疗仍达不到完全止血者，则应行子宫次切除术，不失时机地抢救产妇生命[1]。手术尽量选择次全子宫切除术，力争缩短时间[2]。但有子宫多处撕裂延及宫颈和阴道或膀胱损伤伴有严重感染等情况，必须行子宫全切。本组资料提示，45.37%的子宫切除是由于胎盘因素导致的。胎盘植入发生率大大提高是由于人工流产和剖宫产的增加从而使子宫内膜受损。有报道称，有剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史发生风险的35倍。因胎盘植入与前置胎盘的病因基本相同，故胎盘植入合并有前置胎盘的占70%，最终导致产后出血这一情况，使子宫穿孔，从而使子宫切除的几率增加。另外，产科子宫切除的另一个重要原因是由于接生技术不规范及滥用缩宫素造成子宫内翻、子宫破裂。产科大出血患者经保守治疗仍达不到完全止血，患者属于急症抢救病例患者处于危重状态，有的已进入休克，DIC状态，对于宫缩乏力、胎盘粘连、胎盘早剥、子宫卒中等经各种措施处理，效果不佳，要果断采取子宫切除术，要求手术快、稳、准，手术尽量选择次全子宫切除术，力争缩短时间，同时保留部分子宫下段或宫颈，日后有少量月经，对患者的身心健康，起一定的安慰作用。
止血、挽救产妇生命是产科急症子宫切除的最终目的。当产后出现大出血不可控制时，我们应当机立断选择子宫切除，也许稍有迟疑就会失去抢救的最佳时机。前置胎盘无论在产前、产后均具有极大的出血危险，出血更为迅猛时常并发胎盘植入，因此无论决定急诊还是择期手术，都是属于高危剖宫产，都应做好抢救准备。当胎盘剥离面出血迅速，并且局部缝扎及压迫止血难以奏效，出血量达1200ml以上时，手术者应快速缝合子宫，经积极抢救后，病情继续加重，应该果断行子宫切除术；然而当羊水栓塞并发DIC时，子宫切除术有可能使抢救获得成功，所以手术虽有加重休克的可能性，但切除子宫后可减少胎盘剥离面及大血窦出血，并可阻断羊水内容物进入母血以及子宫病变致凝血机制的障碍。
本组有48例行次子宫切除术，行全子宫切除术有14例。在子宫全切术中，剖宫产术后晚期出血的有2例，术中因原剖宫产下段横切口一侧角部向下撕裂较深，行次子宫切除术难以切净其炎症、坏死组织而行子宫全切术。因胎盘植入部位过低，子宫次全切除后子宫下段保留部分仍出血不止而行子宫全切术的有1例。因子宫破裂、撕裂口下至宫颈而行全子宫全切术的有2例。急症子宫切除术在抢救患者生命的同时，也留下了失去生育能力的问题，给年轻及未育患者带来一定的身心伤害。为了减少及避免产科急症子宫切除术的发生，结合以往的经验教训，注意做好以下各项：①做好孕前及孕期保健工作，对不宜继续妊娠者及时终止妊娠[3]，及时处理各种产科合并症以防止产后出血的发生；②正确掌握剖宫产指征及剖宫产时机，努力降低剖宫产率，不断提高剖宫产术质量；③产后严密观察产妇生命体征，对药物缩宫无反应，应果断行子宫次全切或全子宫切除术，以挽救患者生命；④落实计划生育措施，减少多胎妊娠及多产次生育。
综上所述，胎盘因素及娩出后严重缺氧是本组围生儿死亡的主要原因，且围生儿死亡率仅为27.41%，出现这种情况的原因是由于我们对急症大出血的患者采取更加积极有效的手术治疗及强有力的综合止血、扩容等有效措施。
参考文献
[1] 曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：802.
[2] 马水清，边旭明，郎景和，等.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，15：39-40.
[3] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：248.
【关键词】 产科；子宫切除；子宫出血
子宫出血是困扰临床工作的一大难题。当产妇出血严重或经过各种方法保守治疗无效时，子宫切除往往是唯一且有效的措施[1]。现在我们回顾性地分析我院近5年来围生期急症子宫切除的62例临床情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月至2013年1月我院妇产科收治的62例急症子宫切除术患者，其中包括15例初产妇，47例经产妇。患者年龄均在21-45岁之间，平均年龄为32.5±0.8岁，平均孕周为36.7周，其中13例阴道分娩后行子宫切除术，49例剖宫产术后切除子宫。
1.2 手术时间 剖宫产术后立即切除子宫的是32例。而另外7例则是确诊出血原因后才行切除子宫手术，其中，包括6例阴道分娩并发羊水栓塞及子宫内翻与分娩后2小时内行切除子宫；7例阴道分娩并发晚期产后出血由外院转送我院距分娩时间分别为2天及7天行子宫切除；剖宫产后3周晚期产后出血行子宫切除的为3例。
1.3 手术方式 手术步骤是按常规步骤进行的。行次全子宫切除术有48例，行全子宫切除术有14例。术前出血情况15例术前出现失血性休克情况，其平均失血量为1800ml。
2 结果
2.1 子宫切除术指征 62例急症子宫切除术均因子宫大出血，其中，30例（48.38%）是由于胎盘因素导致的，6例为子宫破裂，6例为羊水栓塞，12例为DIC，5例为晚期产后出血，3例为子宫内翻。
2.2 失血量 在确诊出血原因后有7例切除子宫，术中出血量有3例少于600ml，1例在600-1000ml之间，3例在1200ml以上。因子宫大出血行子宫切除术的有48例，术中出血量有12例少于600ml，18例在600-1200ml之间，18例在1000ml以上。35例因术中出血致失血性休克，占手术总数的56.45%，其平均输血量为1108.8ml，有27例患者输血，输血量为900-3500ml。手术并发症2例在子宫切除术中并发羊水栓塞，但因及时使用皮质激素、氨茶碱、加压给氧治愈。
2.3 术后并发症 肾功能衰竭、DIC主要是由于原发疾病导致的。其中4例并发急性肾功能衰竭，2例是盆腔血肿，3例为伤口感染，3例是并发羊水栓塞。
2.4 母儿预后 因羊水栓塞子宫切除后仍抢救无效死亡的有2例，其余60例均治愈出院，治愈率为96.77%，围生儿总数62例，其中包含20例轻度窒息，17重度窒息，因此有45例新生儿存活，有17围生儿死亡（包括死胎），围生儿死亡率为27.41%。
3 讨论
全国孕产妇死亡监测协作组统计，产科大出血是孕产妇死亡的主要原因，占孕产妇死亡总数1/2。产科大出血患者经保守治疗仍达不到完全止血者，则应行子宫次切除术，不失时机地抢救产妇生命[1]。手术尽量选择次全子宫切除术，力争缩短时间[2]。但有子宫多处撕裂延及宫颈和阴道或膀胱损伤伴有严重感染等情况，必须行子宫全切。本组资料提示，45.37%的子宫切除是由于胎盘因素导致的。胎盘植入发生率大大提高是由于人工流产和剖宫产的增加从而使子宫内膜受损。有报道称，有剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史发生风险的35倍。因胎盘植入与前置胎盘的病因基本相同，故胎盘植入合并有前置胎盘的占70%，最终导致产后出血这一情况，使子宫穿孔，从而使子宫切除的几率增加。另外，产科子宫切除的另一个重要原因是由于接生技术不规范及滥用缩宫素造成子宫内翻、子宫破裂。产科大出血患者经保守治疗仍达不到完全止血，患者属于急症抢救病例患者处于危重状态，有的已进入休克，DIC状态，对于宫缩乏力、胎盘粘连、胎盘早剥、子宫卒中等经各种措施处理，效果不佳，要果断采取子宫切除术，要求手术快、稳、准，手术尽量选择次全子宫切除术，力争缩短时间，同时保留部分子宫下段或宫颈，日后有少量月经，对患者的身心健康，起一定的安慰作用。
止血、挽救产妇生命是产科急症子宫切除的最终目的。当产后出现大出血不可控制时，我们应当机立断选择子宫切除，也许稍有迟疑就会失去抢救的最佳时机。前置胎盘无论在产前、产后均具有极大的出血危险，出血更为迅猛时常并发胎盘植入，因此无论决定急诊还是择期手术，都是属于高危剖宫产，都应做好抢救准备。当胎盘剥离面出血迅速，并且局部缝扎及压迫止血难以奏效，出血量达1200ml以上时，手术者应快速缝合子宫，经积极抢救后，病情继续加重，应该果断行子宫切除术；然而当羊水栓塞并发DIC时，子宫切除术有可能使抢救获得成功，所以手术虽有加重休克的可能性，但切除子宫后可减少胎盘剥离面及大血窦出血，并可阻断羊水内容物进入母血以及子宫病变致凝血机制的障碍。
本组有48例行次子宫切除术，行全子宫切除术有14例。在子宫全切术中，剖宫产术后晚期出血的有2例，术中因原剖宫产下段横切口一侧角部向下撕裂较深，行次子宫切除术难以切净其炎症、坏死组织而行子宫全切术。因胎盘植入部位过低，子宫次全切除后子宫下段保留部分仍出血不止而行子宫全切术的有1例。因子宫破裂、撕裂口下至宫颈而行全子宫全切术的有2例。急症子宫切除术在抢救患者生命的同时，也留下了失去生育能力的问题，给年轻及未育患者带来一定的身心伤害。为了减少及避免产科急症子宫切除术的发生，结合以往的经验教训，注意做好以下各项：①做好孕前及孕期保健工作，对不宜继续妊娠者及时终止妊娠[3]，及时处理各种产科合并症以防止产后出血的发生；②正确掌握剖宫产指征及剖宫产时机，努力降低剖宫产率，不断提高剖宫产术质量；③产后严密观察产妇生命体征，对药物缩宫无反应，应果断行子宫次全切或全子宫切除术，以挽救患者生命；④落实计划生育措施，减少多胎妊娠及多产次生育。
综上所述，胎盘因素及娩出后严重缺氧是本组围生儿死亡的主要原因，且围生儿死亡率仅为27.41%，出现这种情况的原因是由于我们对急症大出血的患者采取更加积极有效的手术治疗及强有力的综合止血、扩容等有效措施。
参考文献
[1] 曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：802.
[2] 马水清，边旭明，郎景和，等.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，15：39-40.
[3] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：248.