论文部分内容阅读
【中图分类号】R747.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0707-01
肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE）是严重的肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调的综合征。其发生的严重影响肝病患者的生活质量，甚至危及生命，及时合理的治疗对其尤为重要。乳果糖和门冬氨酸鸟氨酸是目前临床上应用较多的药物，两者联用起到协同作用；谷氨酸钾、谷氨酸钠则为临床上较早用于肝性脑病的药物，我们将其作为对照，对肝性脑病的疗效进行临床观察，分析如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料：2008年5月至2011年8月在大连庄河中心医院传染科因肝硬化所致肝性脑病住院的患者84例，随机分成2组，其中乳果糖联合门冬氨酸鸟氨酸组42例，男27例，女15例，年龄40～72岁；对照组42例，男24例，女18例，年龄37～74岁。根据Child-Push分级标准其中治疗组A级7例，B级11例，C级24例；对照组中A级6例，B级15例，C级21例。根据肝性脑病分期，治疗组中Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例，Ⅳ期9例；对照组中Ⅰ期7例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。所有患者的诊断根据2000年9月西安会议病毒性肝炎防治方案制定诊断标准，排除标准为糖尿病、肾功不全、严重心肺疾病，心理、精神疾病，近期服用镇静剂，酒精中毒者，吸毒者，不进入该实验。2组患者的年龄、性别、肝功能分级、肝性脑病分级等无差异。
1.2 方法：所有患者常规行心电监护，低流量吸氧，给予限制蛋白摄入、抑制胃酸分泌、纠正电解质紊乱及酸碱平衡、控制感染、米醋灌肠、保肝药、补充血浆或人血白蛋白及支链氨基酸，脑水肿时予20%甘露醇快速静脉滴注等综合治疗。治疗组在常规治疗基础上给予乳果糖口服液，3次/d，每次10-30ml，口服；门冬氨酸鸟氨酸2支加入5%葡萄糖溶液150ml中静脉滴注，1次/d滴注；对照组在常规治疗基础上给予谷氨酸钾、谷氨酸钠各1支加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，一次/d。对所有患者治疗前进行血氨、肝功能检查，治疗14天后再次复查。本研究得到医院伦理委员会的批准和患者的知情同意。
1.3 疗效判定：参照既往报道标准[1]。显效：6h内安静、清醒，10d内无肝昏迷发作；有效：48h内安静、清醒，10d内再次肝昏迷发作；无效：48h内清醒或4h后转清醒，但10d内多次发作或恶化。
1.4 统计学分析：应用SPSS 10.0软件统计，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验， P<0.05为有统计学意义。结果用（x ±s）表示，组间比较采用两个独立样本t检验，双侧检验，P<0.05判断为差异有统计学意义。
2 结果
2.2 组治疗前后总有效率（显效24例+有效12例）为86%（36/42），对照组总有效率（显效12例+有效10例）为52%（22/42）。2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 组患者各肝功分级组治疗前后血氨水平比较：2组治疗后血氨水平各肝功能分级组结果并不一致，治疗组内前后ChildA级及ChildB级组与对照组比较血氨下降水平（P<0.05），而ChildC级在2组中与治疗前比较均无明显差异（P>0.05），结果见表1。
2.3 患者治疗前后肝功指标变化：治疗前血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）治疗组和对照组分别（121±9）umol/L、（124±19）umol/L、（78±14）umol/L、（110±9）umol/L、（108±20）U/L、（88±12）U/L；治疗后分别为（44±3）umol/L、（42±14）U/L、（40±9）U/L、（89±7）umol/L、（90±19）U/L、（69±18）U/L、，治疗后治疗组均明显低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
肝性脑病的发病机制主要与血氨升高、支链氨基酸和芳香族氨基酸比例失调以及假性神经递质等因素有关【2】，其高血氨是HE 发病机制中的关键因素[3]。高血氨引起脑组织能量代谢紊乱，导致中枢神经系统功能障碍。因此，减少肠道氨的吸收，促进氨的排泄，加速氨的转化是临床治疗肝型脑病的主要措施。乳果糖在结肠中被分解为乳糖和醋酸，使肠道呈酸性，改变肠道菌群，减少氨的吸收，促进肠道内毒素的排泄。门冬氨酸鸟氨酸能显著降低患者血氨水平，缓解各种神经精神症状[4]。
乳果糖是一种不被人体小肠粘膜双糖酶分解的人工合成双糖，可完整到达结肠，在肠内细菌作用下分解产生乳酸及醋酸和乙酸等弱酸，通过减少肠道内氨及其它胺类的生成和吸收，降低血氨和胺类而达到治疗肝性脑病目的。其作用途径：乳果糖为结肠内中分解糖的细菌如双歧杆菌、乳酸杆菌提供丰富的营养基，使这些有益菌加入，从而抑制结肠中分解蛋白中的细菌如大肠埃希菌的生长，结肠内蛋白质分解减少，则氨的生成减少，同时也较少内毒素生成。乳果糖被细菌分解而产生的有机酸可促进结肠蠕动，使铵离子及有害胺类可及时排除体外[5]。此外，鸟氨酸通过促进尿素合成，促进氨的代谢，门冬氨酸作为底物可生成谷氨酸和草酰乙酸。谷氨酰进一步转化为谷氨酰胺和谷酰甘肽具有抗氧化和解毒的功能，草酰乙酸参与三羧酸循环，为组织细胞提供能量，促进损伤肝细胞的修复和再生，降低转氨酶，提高肝细胞摄取、转化、排泄胆红素及对血氨的解毒能力，恢复肝功能。另外，研究发现对于ChildA级和ChildB级患者门冬氨酸鸟氨酸与乳果糖联用组的降血氨作用较为突出，但对于ChildC级患者效果并无显著性差异，纠其原因可能与ChildC级患者病情较重，其发病原因并不单纯为氨中毒，尚有其他如支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调和假性神经递质等病因存在，也有待在今后的研究中进一步探讨。
总之，乳果糖联合门冬氨酸鸟氨酸治疗HE能有效降低血氨，改善肝功能，疗效确切，无明显不良反应，患者依从性好。是一种有效方法，值得临床推广。
参考文献：
[1] 杨海平，康艳丽.雅博司治疗肝性脑病40例疗效观察[J].山东医药，2004，45 （17） ：61.
[2] Juan C，Guillen Q，Juan M，et al.Diagnostic methods in hepaticencephalopathy [J]. Clin Chim Acta，2006，365（1/2）：1-8.
[3] Roger F，Butterworth RF.Pathophysiology of hepatic encephalopathy：anew look at ammonia[J].Metab Brain Dis，2002，17（4）：221-227.
[4] KIRCHEIS G，WETTSTEIN M，DAHL S，et al. Clinical efficacyof l-orni-thine-L-aspartate in the management of hepatic eneephalopathy[J]. Metab Brain Dis，2002，17：453-462.
[5] 李兆申.现代消化病药物治疗学[M].北京：人民军医出版社，2005：110.
肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE）是严重的肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调的综合征。其发生的严重影响肝病患者的生活质量，甚至危及生命，及时合理的治疗对其尤为重要。乳果糖和门冬氨酸鸟氨酸是目前临床上应用较多的药物，两者联用起到协同作用；谷氨酸钾、谷氨酸钠则为临床上较早用于肝性脑病的药物，我们将其作为对照，对肝性脑病的疗效进行临床观察，分析如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料：2008年5月至2011年8月在大连庄河中心医院传染科因肝硬化所致肝性脑病住院的患者84例，随机分成2组，其中乳果糖联合门冬氨酸鸟氨酸组42例，男27例，女15例，年龄40～72岁；对照组42例，男24例，女18例，年龄37～74岁。根据Child-Push分级标准其中治疗组A级7例，B级11例，C级24例；对照组中A级6例，B级15例，C级21例。根据肝性脑病分期，治疗组中Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例，Ⅳ期9例；对照组中Ⅰ期7例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。所有患者的诊断根据2000年9月西安会议病毒性肝炎防治方案制定诊断标准，排除标准为糖尿病、肾功不全、严重心肺疾病，心理、精神疾病，近期服用镇静剂，酒精中毒者，吸毒者，不进入该实验。2组患者的年龄、性别、肝功能分级、肝性脑病分级等无差异。
1.2 方法：所有患者常规行心电监护，低流量吸氧，给予限制蛋白摄入、抑制胃酸分泌、纠正电解质紊乱及酸碱平衡、控制感染、米醋灌肠、保肝药、补充血浆或人血白蛋白及支链氨基酸，脑水肿时予20%甘露醇快速静脉滴注等综合治疗。治疗组在常规治疗基础上给予乳果糖口服液，3次/d，每次10-30ml，口服；门冬氨酸鸟氨酸2支加入5%葡萄糖溶液150ml中静脉滴注，1次/d滴注；对照组在常规治疗基础上给予谷氨酸钾、谷氨酸钠各1支加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，一次/d。对所有患者治疗前进行血氨、肝功能检查，治疗14天后再次复查。本研究得到医院伦理委员会的批准和患者的知情同意。
1.3 疗效判定：参照既往报道标准[1]。显效：6h内安静、清醒，10d内无肝昏迷发作；有效：48h内安静、清醒，10d内再次肝昏迷发作；无效：48h内清醒或4h后转清醒，但10d内多次发作或恶化。
1.4 统计学分析：应用SPSS 10.0软件统计，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验， P<0.05为有统计学意义。结果用（x ±s）表示，组间比较采用两个独立样本t检验，双侧检验，P<0.05判断为差异有统计学意义。
2 结果
2.2 组治疗前后总有效率（显效24例+有效12例）为86%（36/42），对照组总有效率（显效12例+有效10例）为52%（22/42）。2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 组患者各肝功分级组治疗前后血氨水平比较：2组治疗后血氨水平各肝功能分级组结果并不一致，治疗组内前后ChildA级及ChildB级组与对照组比较血氨下降水平（P<0.05），而ChildC级在2组中与治疗前比较均无明显差异（P>0.05），结果见表1。
2.3 患者治疗前后肝功指标变化：治疗前血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）治疗组和对照组分别（121±9）umol/L、（124±19）umol/L、（78±14）umol/L、（110±9）umol/L、（108±20）U/L、（88±12）U/L；治疗后分别为（44±3）umol/L、（42±14）U/L、（40±9）U/L、（89±7）umol/L、（90±19）U/L、（69±18）U/L、，治疗后治疗组均明显低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
肝性脑病的发病机制主要与血氨升高、支链氨基酸和芳香族氨基酸比例失调以及假性神经递质等因素有关【2】，其高血氨是HE 发病机制中的关键因素[3]。高血氨引起脑组织能量代谢紊乱，导致中枢神经系统功能障碍。因此，减少肠道氨的吸收，促进氨的排泄，加速氨的转化是临床治疗肝型脑病的主要措施。乳果糖在结肠中被分解为乳糖和醋酸，使肠道呈酸性，改变肠道菌群，减少氨的吸收，促进肠道内毒素的排泄。门冬氨酸鸟氨酸能显著降低患者血氨水平，缓解各种神经精神症状[4]。
乳果糖是一种不被人体小肠粘膜双糖酶分解的人工合成双糖，可完整到达结肠，在肠内细菌作用下分解产生乳酸及醋酸和乙酸等弱酸，通过减少肠道内氨及其它胺类的生成和吸收，降低血氨和胺类而达到治疗肝性脑病目的。其作用途径：乳果糖为结肠内中分解糖的细菌如双歧杆菌、乳酸杆菌提供丰富的营养基，使这些有益菌加入，从而抑制结肠中分解蛋白中的细菌如大肠埃希菌的生长，结肠内蛋白质分解减少，则氨的生成减少，同时也较少内毒素生成。乳果糖被细菌分解而产生的有机酸可促进结肠蠕动，使铵离子及有害胺类可及时排除体外[5]。此外，鸟氨酸通过促进尿素合成，促进氨的代谢，门冬氨酸作为底物可生成谷氨酸和草酰乙酸。谷氨酰进一步转化为谷氨酰胺和谷酰甘肽具有抗氧化和解毒的功能，草酰乙酸参与三羧酸循环，为组织细胞提供能量，促进损伤肝细胞的修复和再生，降低转氨酶，提高肝细胞摄取、转化、排泄胆红素及对血氨的解毒能力，恢复肝功能。另外，研究发现对于ChildA级和ChildB级患者门冬氨酸鸟氨酸与乳果糖联用组的降血氨作用较为突出，但对于ChildC级患者效果并无显著性差异，纠其原因可能与ChildC级患者病情较重，其发病原因并不单纯为氨中毒，尚有其他如支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调和假性神经递质等病因存在，也有待在今后的研究中进一步探讨。
总之，乳果糖联合门冬氨酸鸟氨酸治疗HE能有效降低血氨，改善肝功能，疗效确切，无明显不良反应，患者依从性好。是一种有效方法，值得临床推广。
参考文献：
[1] 杨海平，康艳丽.雅博司治疗肝性脑病40例疗效观察[J].山东医药，2004，45 （17） ：61.
[2] Juan C，Guillen Q，Juan M，et al.Diagnostic methods in hepaticencephalopathy [J]. Clin Chim Acta，2006，365（1/2）：1-8.
[3] Roger F，Butterworth RF.Pathophysiology of hepatic encephalopathy：anew look at ammonia[J].Metab Brain Dis，2002，17（4）：221-227.
[4] KIRCHEIS G，WETTSTEIN M，DAHL S，et al. Clinical efficacyof l-orni-thine-L-aspartate in the management of hepatic eneephalopathy[J]. Metab Brain Dis，2002，17：453-462.
[5] 李兆申.现代消化病药物治疗学[M].北京：人民军医出版社，2005：110.