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【摘 要】目的：探讨剖宫产术后子宫切口愈合不良致晚期产后出血的抢救与护理方法及其临床价值。方法：成立应急护理抢救小组全力配合抢救，术后加强基础护理，密切观察其生命体征变化，给予心理及饮食指导。对比治疗前后体温、脉搏、呼吸、血压、血常规。结果：治疗后HGB 113 g/L。经过本院医护人员通力配合，患者痊愈出院。结论：剖宫产术后子宫切口愈合不良导致的晚期产后出血极为危险，需谨慎诊断，及时救治和精心护理。
【关键词】子宫切口愈合不良；晚期产后出血；急救；护理
子宫切口愈合不良是指剖宫产术后由于子宫切口缺血或感染导致愈合缺陷，损伤血管，组织坏死，缝线脱落，切口裂开等致子宫切口愈合不良[1]。晚期产后出血是指在分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，而剖宫产术后切口愈合不良所致的阴道流血，多在术后2～3周发生，常常是子宫突然大量出血，可导致失血性休克[2]。2013年10月我院收了1 例剖宫产术后子宫切口愈合不良导致晚期产后出血病人， 经积极抢救与精心护理， 效果满意。现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般临床资料 病人，女，25岁，因剖宫产术后26天，阴道大量出血半小时于2013年10月17日9：42急诊入院。患者于2013年9月21日因“第二产程停滞”在私营医院行剖宫产术。入院查：T：36.5℃，P：93次/分，R：20次/分，Bp：105/79mmHg，神志清醒，贫血貌，睑结膜及唇色苍白，妇科专科检查：阴道内见鲜红色血液及凝血块约100ml，宫颈光滑，宫口松，见鲜红色血液自宫腔内流出，子宫后位，如孕50天大小，质中，宫体轻压痛。于11：30患者在彩超检查后即出现大量阴道流血，伴血块，且有头晕。查体：P：100次/分，R：21次/分，Bp：80/50mmHg，全身皮肤黏膜无瘀点瘀斑，表情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，脉搏细数。血常规结果提示HGB64g/L，彩超结果示：产后宫内回声不均，宫颈稍高回声光团，考虑血块可能。入院诊断：①晚期产后出血；②失血性休克；③子宫切口愈合不良；④中度贫血。12：10予送手术室行次全子宫切除术，估计病人入院后出血总量约3000ml，累计输输入红悬液15.5U，血浆1000ml。病人经输血、扩容、抗感染、手术等抢救治疗及护理后，于10月26日痊愈出院。
1.2 方法
1.2.1 抢救方法 成立应急护理抢救小组全力配合抢救：护士长现场指挥，安排两位护士在病人床边执行急救护理工作，一位护士病房外执行联络、运输等工作。确保抢救时每人职责分明、充分配合、有条不紊进行。
1.2.1.1 一名责任护士站在病人床右侧，负责的工作：①选用18G静脉留置针，迅速建立有效的双静脉通路，快速输入复方乳酸钠扩容治疗；②留置针穿刺成功后同时抽血查血常规、凝血系列、生化常规、交叉配血等。③遵医嘱予卡前列甲酯栓250单位肌肉注射；④予导尿留取尿标本；⑤保持病人休克卧位，注意保温。⑥紧急配血到位后保证血液快速输入；⑦执行医生的口头医嘱；⑧执行备皮、术前用药等术前准备；⑨与手术室护士严密交接班并护送手术。
1.2.1.2 另一名护士站在病人床左侧，负责的工作：①给予高流量面罩吸氧；②进行心电监护及血氧饱和度监测；③每10～15分钟记录病人血压、脉搏、呼吸情况，30分钟观察病人神志、面色、尿量及颜色；④复述并核对医生下达的口头医嘱、记录抢救医嘱；⑤严密观察阴道出血的量、性状、颜色，是否凝固并准确记录；⑥及时记录用药情况及时报告用药效果，严格记录输入液体量及尿量。⑦参与用药、输血双人核对工作；⑧填写手术交接记录本。
1.2.1.3 安排另一名护士在病房外执行工作：①负责各种标本的快速送检，联系血库启动紧急配血流程；②执行取血、检查核对血液工作；③运输必须的物品、药品；④联系手术室确定手术时间；⑤充满氧气袋，予送手术期间使用。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 术毕回房将患者安置在抢救室，根据麻醉方式给予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，并以低流量氧气吸入。
1.2.2.2 病情观察：心电监护仪持续监测脉搏、血压以及呼吸等生命体征，6小时内30分钟记录一次，24小时内1小时记录一次；观察尿量及尿色、阴道流血量、性状、腹部切口敷料有无渗血；注意皮肤有无瘀斑、针眼有无渗血等凝血功能障碍的现象；4小时监测体温一次，及时发现体温异常；及时收集检验标本和查阅检验结果。
1.2.2.3 加强基础护理，防止并发症的发生：保持床单元清洁、平整、干燥；术后6小时协助患者1～2小时翻身一次，鼓励病人自己翻身活动；保持尿管通畅，每日擦洗会阴2次，尿管保留48小时后拔除；24小时内记录出入量；24小时后根据病人的贫血程度、进食情况、病人有无头晕等情况，评估病人的跌倒风险，指导病人循序渐进的增加活动量及活动时的注意事项。
1.2.2.4 饮食指导加强饮食调理：术后禁食6 小时后，指导进食流质饮食如白开水、米汤等，禁止进食牛奶、糖、浆等易致胀气食物，肠功能恢复后指导进食半流质如米粥、烂面条等，1～2天后可进食普食，量由少至多渐增，根据病人有低蛋白血症及中度贫血，指导其进食高蛋白、含铁丰富、易消化富于营养的饮食为宜。
1.2.2.5 心理护理：患者由于剖宫产术后发生的并发症，并行子宫次全切除术。表现为焦虑、悲伤、自我形象紊乱、担心影响夫妻的感情及出现早衰等情况。责任护士通过关心病人、多与其交流、鼓励其说出心里的感受，并有针对性地讲解次全子宫切除术后对女性特征、夫妻生活不会产生不良影响，解除病人对此子宫次全切除术的误解；告知术后康复的常见问题，将一些健康知识印成小册子，提供给患者及家属阅读，协助患者正确面对今后的生活。
1.3 观察指标
观察患者的T、P、R、Bp及血常规变化情况。
1.4 统计学方法
本次研究数据采用SPSS 14.0软件包进行数据处理，实验观测数据均为计数资料，采用χ2检验，检验结果以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
患者10月26日08：08查体T：36.7℃，P：92次/分，R：19次/分，Bp：108/75mmHg，均在正常范围内，与治疗前T、P、R、Bp对比，无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。血常规结果提示HGB 113g/L，与治疗前血常规比较，有明显差异，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
近年来随着剖宫产率的逐步增加，产后并发症的发生率也逐步升高，子宫切口愈合不良是常见的产后并发症之一，尤以晚期产后出血后果最为严重，可导致休克，严重时危及产妇生命。对于剖宫产术后子宫切口愈合不良造成难治性产后出血的传统治疗方法多为子宫（ 次） 全切除术[3]。HGB值是评价贫血程度的指标，正常成年女性HGB值为110～150g/L。本次研究中，患者入院时HGB值为64g/L，失血情况严重，为中度贫血，治疗后HGB值为113g/L，为正常值，说明患者的失血情况已缓解。
本院剖宫产术后切口愈合不良所致晚期产后出血在临床上极为少见，据统计在2003年至2012年期间本院产科剖宫产数为7419例，目前没有出现因子宫切口愈合不良所致晚期产后出血的病例。本研究中的患者是在较小的民营医院进行剖宫产手术导致并发症的，病人入院后我院非常谨慎地请上级医院专家进行会诊并进行抢救，经过本院医护人员通力配合，患者痊愈出院。
参考文献
[1] 刘金兰，郭彩虹.剖宫产术后晚期产后出血32例临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（7）：135-136.
[2] 刘志华，童德梅，马瑞霞等.晚期产后出血56例临床分析[J].中国实用医刊，2013，40（6）：55-56.
[3] 邓娅莉，丁依玲，范雪梅等.剖宫产术后子宫切口愈合不良56例临床分析[J].实用预防医学，2006，13（2）：388-389.
【关键词】子宫切口愈合不良；晚期产后出血；急救；护理
子宫切口愈合不良是指剖宫产术后由于子宫切口缺血或感染导致愈合缺陷，损伤血管，组织坏死，缝线脱落，切口裂开等致子宫切口愈合不良[1]。晚期产后出血是指在分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，而剖宫产术后切口愈合不良所致的阴道流血，多在术后2～3周发生，常常是子宫突然大量出血，可导致失血性休克[2]。2013年10月我院收了1 例剖宫产术后子宫切口愈合不良导致晚期产后出血病人， 经积极抢救与精心护理， 效果满意。现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般临床资料 病人，女，25岁，因剖宫产术后26天，阴道大量出血半小时于2013年10月17日9：42急诊入院。患者于2013年9月21日因“第二产程停滞”在私营医院行剖宫产术。入院查：T：36.5℃，P：93次/分，R：20次/分，Bp：105/79mmHg，神志清醒，贫血貌，睑结膜及唇色苍白，妇科专科检查：阴道内见鲜红色血液及凝血块约100ml，宫颈光滑，宫口松，见鲜红色血液自宫腔内流出，子宫后位，如孕50天大小，质中，宫体轻压痛。于11：30患者在彩超检查后即出现大量阴道流血，伴血块，且有头晕。查体：P：100次/分，R：21次/分，Bp：80/50mmHg，全身皮肤黏膜无瘀点瘀斑，表情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，脉搏细数。血常规结果提示HGB64g/L，彩超结果示：产后宫内回声不均，宫颈稍高回声光团，考虑血块可能。入院诊断：①晚期产后出血；②失血性休克；③子宫切口愈合不良；④中度贫血。12：10予送手术室行次全子宫切除术，估计病人入院后出血总量约3000ml，累计输输入红悬液15.5U，血浆1000ml。病人经输血、扩容、抗感染、手术等抢救治疗及护理后，于10月26日痊愈出院。
1.2 方法
1.2.1 抢救方法 成立应急护理抢救小组全力配合抢救：护士长现场指挥，安排两位护士在病人床边执行急救护理工作，一位护士病房外执行联络、运输等工作。确保抢救时每人职责分明、充分配合、有条不紊进行。
1.2.1.1 一名责任护士站在病人床右侧，负责的工作：①选用18G静脉留置针，迅速建立有效的双静脉通路，快速输入复方乳酸钠扩容治疗；②留置针穿刺成功后同时抽血查血常规、凝血系列、生化常规、交叉配血等。③遵医嘱予卡前列甲酯栓250单位肌肉注射；④予导尿留取尿标本；⑤保持病人休克卧位，注意保温。⑥紧急配血到位后保证血液快速输入；⑦执行医生的口头医嘱；⑧执行备皮、术前用药等术前准备；⑨与手术室护士严密交接班并护送手术。
1.2.1.2 另一名护士站在病人床左侧，负责的工作：①给予高流量面罩吸氧；②进行心电监护及血氧饱和度监测；③每10～15分钟记录病人血压、脉搏、呼吸情况，30分钟观察病人神志、面色、尿量及颜色；④复述并核对医生下达的口头医嘱、记录抢救医嘱；⑤严密观察阴道出血的量、性状、颜色，是否凝固并准确记录；⑥及时记录用药情况及时报告用药效果，严格记录输入液体量及尿量。⑦参与用药、输血双人核对工作；⑧填写手术交接记录本。
1.2.1.3 安排另一名护士在病房外执行工作：①负责各种标本的快速送检，联系血库启动紧急配血流程；②执行取血、检查核对血液工作；③运输必须的物品、药品；④联系手术室确定手术时间；⑤充满氧气袋，予送手术期间使用。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 术毕回房将患者安置在抢救室，根据麻醉方式给予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，并以低流量氧气吸入。
1.2.2.2 病情观察：心电监护仪持续监测脉搏、血压以及呼吸等生命体征，6小时内30分钟记录一次，24小时内1小时记录一次；观察尿量及尿色、阴道流血量、性状、腹部切口敷料有无渗血；注意皮肤有无瘀斑、针眼有无渗血等凝血功能障碍的现象；4小时监测体温一次，及时发现体温异常；及时收集检验标本和查阅检验结果。
1.2.2.3 加强基础护理，防止并发症的发生：保持床单元清洁、平整、干燥；术后6小时协助患者1～2小时翻身一次，鼓励病人自己翻身活动；保持尿管通畅，每日擦洗会阴2次，尿管保留48小时后拔除；24小时内记录出入量；24小时后根据病人的贫血程度、进食情况、病人有无头晕等情况，评估病人的跌倒风险，指导病人循序渐进的增加活动量及活动时的注意事项。
1.2.2.4 饮食指导加强饮食调理：术后禁食6 小时后，指导进食流质饮食如白开水、米汤等，禁止进食牛奶、糖、浆等易致胀气食物，肠功能恢复后指导进食半流质如米粥、烂面条等，1～2天后可进食普食，量由少至多渐增，根据病人有低蛋白血症及中度贫血，指导其进食高蛋白、含铁丰富、易消化富于营养的饮食为宜。
1.2.2.5 心理护理：患者由于剖宫产术后发生的并发症，并行子宫次全切除术。表现为焦虑、悲伤、自我形象紊乱、担心影响夫妻的感情及出现早衰等情况。责任护士通过关心病人、多与其交流、鼓励其说出心里的感受，并有针对性地讲解次全子宫切除术后对女性特征、夫妻生活不会产生不良影响，解除病人对此子宫次全切除术的误解；告知术后康复的常见问题，将一些健康知识印成小册子，提供给患者及家属阅读，协助患者正确面对今后的生活。
1.3 观察指标
观察患者的T、P、R、Bp及血常规变化情况。
1.4 统计学方法
本次研究数据采用SPSS 14.0软件包进行数据处理，实验观测数据均为计数资料，采用χ2检验，检验结果以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
患者10月26日08：08查体T：36.7℃，P：92次/分，R：19次/分，Bp：108/75mmHg，均在正常范围内，与治疗前T、P、R、Bp对比，无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。血常规结果提示HGB 113g/L，与治疗前血常规比较，有明显差异，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
近年来随着剖宫产率的逐步增加，产后并发症的发生率也逐步升高，子宫切口愈合不良是常见的产后并发症之一，尤以晚期产后出血后果最为严重，可导致休克，严重时危及产妇生命。对于剖宫产术后子宫切口愈合不良造成难治性产后出血的传统治疗方法多为子宫（ 次） 全切除术[3]。HGB值是评价贫血程度的指标，正常成年女性HGB值为110～150g/L。本次研究中，患者入院时HGB值为64g/L，失血情况严重，为中度贫血，治疗后HGB值为113g/L，为正常值，说明患者的失血情况已缓解。
本院剖宫产术后切口愈合不良所致晚期产后出血在临床上极为少见，据统计在2003年至2012年期间本院产科剖宫产数为7419例，目前没有出现因子宫切口愈合不良所致晚期产后出血的病例。本研究中的患者是在较小的民营医院进行剖宫产手术导致并发症的，病人入院后我院非常谨慎地请上级医院专家进行会诊并进行抢救，经过本院医护人员通力配合，患者痊愈出院。
参考文献
[1] 刘金兰，郭彩虹.剖宫产术后晚期产后出血32例临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（7）：135-136.
[2] 刘志华，童德梅，马瑞霞等.晚期产后出血56例临床分析[J].中国实用医刊，2013，40（6）：55-56.
[3] 邓娅莉，丁依玲，范雪梅等.剖宫产术后子宫切口愈合不良56例临床分析[J].实用预防医学，2006，13（2）：388-389.