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有资料统计［1］股骨粗隆间骨折发病年龄较股骨颈骨折晚5～6岁，选择创伤小、固定可靠的外固定架治疗股骨粗隆间骨折的微创手术方式具有一定的优势。2002年5月～2010年3月应用外固定支架治疗股骨粗隆间骨折患者156例，效果满意，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组156例，女108例，男48例；年龄56～92岁，平均72岁。骨折分型按AO分类法，A1组经粗隆间的单纯骨折，A2组经粗隆的粉碎骨折，A3组逆粗隆骨折。A1组44例，A2组89例，A3组35例。车祸伤38例，摔伤99例，高处坠落伤19例。合并心脑血管疾病78例，合并糖尿病41例，合并高血压86例。手术时间为伤后1～7天。
术前准备：入院后均予以持续皮牵引制动，缓解疼痛，全面系统的完善相关检查后迅速、有效地控制血糖、血压，及时纠正或改善心肺功能等响手术的疾病。对老年粗隆间骨折应尽早手术，缩短术前准备时间。
手术方法：手术采用连续硬膜外麻醉和全身麻醉。麻醉生效后，患者取仰卧位，在手术床上进行外展15°～20°轻度内旋手法牵引，术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位情况。骨折复位后，在股骨大粗隆顶点下约3cm、5cm处，切开皮肤约1cm两个小纵行切口，在C型臂X光机引导下分别向股骨头方向打入直径2.0mm导针，使之分别通过股骨颈上下缘，深度达股骨头面下10mm。在证实导针位置满意后，沿导针用空心钻头打孔，将导针更换为螺纹钉。在股骨干中段适当位置，平行或交叉切两个1cm纵行切口。然后钻孔柠入螺纹钉两枚，深度达股骨干对侧骨皮质。安装外固定架各组件，适度加压。酒精纱条包扎钉孔。术中出血在10～35ml，平均16ml。手术在30～55分钟内完成。
术后处理：术前2小时及术后3～5天预防性应用抗生素。术后第2天开始鼓励患者做起、翻身、练习膝关节、踝关节屈伸功能以及股四头肌收缩。视钉孔渗出情况及时更换敷料。2周后可扶拐下床活动，但不能负重。对不稳定性骨折，体质虚弱的患者可以6～8周后下床活动，逐步负重。同时要进行抗骨质疏松治疗。定期复查X线片，观察骨折愈合情况。4～12个月后，视骨折愈合情况选择时机拆除外固定架(患者能弃拐负重行走时即可拆架)。
疗效评定标准：按黄公怡等［1］的评定标准进行评定。①优：髋部无压痛，行走无痛疼或轻微疼痛，不扶拐生活自理。②良：髋部无疼痛，去拐或负拐行走≥0.5km，生活基本自理。③差：髋部疼痛，双下肢无力，坐轮椅，自理生活困难。
结 果
本组156例获得随访，时间4～16个月，平均8个月。住院期间无死亡病例发生。2例于术后3个月死于脑血管疾病。术后复查X线次数4～6次，术后无脱针、断针、股骨头切割现象。螺钉晚期轻微松动3例，7例针道周围出现红肿，均未影响骨折愈合，1例出现骨髓炎经治疗痊愈。术后髋关节功能恢复良好。优139例，良13例，差2例，优良率为97.4%。
讨 论
股骨粗隆间骨折术前先行患肢牵引，尽量矫正短缩移位，允许骨折端可有少许分离移位，便于术中复位。可以根据骨折类型选择可加压的外固定架连接杆。术中在股骨中段对于粗隆部粉碎骨折及小转子移位明显的，不切开要达到解剖复位是极其困难的。笔者认为不必强求小转子和骨折块的完全复位，企图切开复位的做法是弊多利少的。粗隆部血运丰富，不切开就不损伤血运和骨膜，不影响骨折愈合。
外固定架固治疗股骨粗隆间骨折的优点是显而易见的。不仅明显减轻骨折引起的疼痛，而且术后即可坐卧翻身及关节功能练习，2周后可扶双拐行走使患者能够早期活动，可避免与减少长期卧床带来的并发症。结构简单，装拆方便，手术操作容易时间短、风险小、破坏少，符合微创理念，体现了有限手术论［3］。手术损伤小，不破坏血运，极少量出血，术中不需要打开关节囊，保证股骨头有良好的血运，降低股骨头坏死的发生率。骨折端稳定，钉把握力强，能达到良好的复位与固定，对骨膜损伤很小，有利于骨折愈合。建立整体框架结构的稳定效应，及双螺纹钉的贴边效应，有效防止髋内翻等畸形［3］。针位集中，对软组织限制小，减少了内固定造成的骨量丢失及切口感染。外固定架治疗股骨粗隆间骨折最大的缺点是钢钉钢架外露，患者在体外携带支架，活动不方便；冬天不能很好保暖，固定针穿过肌肉，有些患者在做膝关节功能锻炼时发生远侧针孔疼痛。
综上所述，外固定架治疗股骨粗隆间骨折，手术创伤小，操作简单，大大降低了死亡率，提高了患者生存和生活质量。体现有限手术论，符合微创理念。避免因切开手术而造成新的创伤，术后可以早期离床活动，减少长期卧床的并发症。术后缩短抗生素的使用时间及住院时间，不用二次手术，降低医疗费用，方便患者，临床疗效确切。
参考文献
胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社,2006:708.
黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志,1984,4(6):60.
3 潘伟新,王怀珠,于德军,等.股骨粗隆间及股骨颈骨折经皮双螺旋加压钉柱角外固定架技术应用［J］.中国伤残医学,2006,3:7-9.
资料与方法
一般资料：本组156例，女108例，男48例；年龄56～92岁，平均72岁。骨折分型按AO分类法，A1组经粗隆间的单纯骨折，A2组经粗隆的粉碎骨折，A3组逆粗隆骨折。A1组44例，A2组89例，A3组35例。车祸伤38例，摔伤99例，高处坠落伤19例。合并心脑血管疾病78例，合并糖尿病41例，合并高血压86例。手术时间为伤后1～7天。
术前准备：入院后均予以持续皮牵引制动，缓解疼痛，全面系统的完善相关检查后迅速、有效地控制血糖、血压，及时纠正或改善心肺功能等响手术的疾病。对老年粗隆间骨折应尽早手术，缩短术前准备时间。
手术方法：手术采用连续硬膜外麻醉和全身麻醉。麻醉生效后，患者取仰卧位，在手术床上进行外展15°～20°轻度内旋手法牵引，术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位情况。骨折复位后，在股骨大粗隆顶点下约3cm、5cm处，切开皮肤约1cm两个小纵行切口，在C型臂X光机引导下分别向股骨头方向打入直径2.0mm导针，使之分别通过股骨颈上下缘，深度达股骨头面下10mm。在证实导针位置满意后，沿导针用空心钻头打孔，将导针更换为螺纹钉。在股骨干中段适当位置，平行或交叉切两个1cm纵行切口。然后钻孔柠入螺纹钉两枚，深度达股骨干对侧骨皮质。安装外固定架各组件，适度加压。酒精纱条包扎钉孔。术中出血在10～35ml，平均16ml。手术在30～55分钟内完成。
术后处理：术前2小时及术后3～5天预防性应用抗生素。术后第2天开始鼓励患者做起、翻身、练习膝关节、踝关节屈伸功能以及股四头肌收缩。视钉孔渗出情况及时更换敷料。2周后可扶拐下床活动，但不能负重。对不稳定性骨折，体质虚弱的患者可以6～8周后下床活动，逐步负重。同时要进行抗骨质疏松治疗。定期复查X线片，观察骨折愈合情况。4～12个月后，视骨折愈合情况选择时机拆除外固定架(患者能弃拐负重行走时即可拆架)。
疗效评定标准：按黄公怡等［1］的评定标准进行评定。①优：髋部无压痛，行走无痛疼或轻微疼痛，不扶拐生活自理。②良：髋部无疼痛，去拐或负拐行走≥0.5km，生活基本自理。③差：髋部疼痛，双下肢无力，坐轮椅，自理生活困难。
结 果
本组156例获得随访，时间4～16个月，平均8个月。住院期间无死亡病例发生。2例于术后3个月死于脑血管疾病。术后复查X线次数4～6次，术后无脱针、断针、股骨头切割现象。螺钉晚期轻微松动3例，7例针道周围出现红肿，均未影响骨折愈合，1例出现骨髓炎经治疗痊愈。术后髋关节功能恢复良好。优139例，良13例，差2例，优良率为97.4%。
讨 论
股骨粗隆间骨折术前先行患肢牵引，尽量矫正短缩移位，允许骨折端可有少许分离移位，便于术中复位。可以根据骨折类型选择可加压的外固定架连接杆。术中在股骨中段对于粗隆部粉碎骨折及小转子移位明显的，不切开要达到解剖复位是极其困难的。笔者认为不必强求小转子和骨折块的完全复位，企图切开复位的做法是弊多利少的。粗隆部血运丰富，不切开就不损伤血运和骨膜，不影响骨折愈合。
外固定架固治疗股骨粗隆间骨折的优点是显而易见的。不仅明显减轻骨折引起的疼痛，而且术后即可坐卧翻身及关节功能练习，2周后可扶双拐行走使患者能够早期活动，可避免与减少长期卧床带来的并发症。结构简单，装拆方便，手术操作容易时间短、风险小、破坏少，符合微创理念，体现了有限手术论［3］。手术损伤小，不破坏血运，极少量出血，术中不需要打开关节囊，保证股骨头有良好的血运，降低股骨头坏死的发生率。骨折端稳定，钉把握力强，能达到良好的复位与固定，对骨膜损伤很小，有利于骨折愈合。建立整体框架结构的稳定效应，及双螺纹钉的贴边效应，有效防止髋内翻等畸形［3］。针位集中，对软组织限制小，减少了内固定造成的骨量丢失及切口感染。外固定架治疗股骨粗隆间骨折最大的缺点是钢钉钢架外露，患者在体外携带支架，活动不方便；冬天不能很好保暖，固定针穿过肌肉，有些患者在做膝关节功能锻炼时发生远侧针孔疼痛。
综上所述，外固定架治疗股骨粗隆间骨折，手术创伤小，操作简单，大大降低了死亡率，提高了患者生存和生活质量。体现有限手术论，符合微创理念。避免因切开手术而造成新的创伤，术后可以早期离床活动，减少长期卧床的并发症。术后缩短抗生素的使用时间及住院时间，不用二次手术，降低医疗费用，方便患者，临床疗效确切。
参考文献
胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社,2006:708.
黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志,1984,4(6):60.
3 潘伟新,王怀珠,于德军,等.股骨粗隆间及股骨颈骨折经皮双螺旋加压钉柱角外固定架技术应用［J］.中国伤残医学,2006,3:7-9.