摘要：李锋教授认为膜性肾病的病机以脾肾亏虚为本，湿邪阻络、瘀水互结为标，治疗上以健脾补肾，重在补气为主;同时兼有活血利水，疏肝等。
关键词：膜性肾病;脾肾亏虚;瘀水互结;中医药治疗经验
【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）15--01
膜性肾病（Membranuous Nephrapathy，MN），以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。[1]临床上以肾病综合征或无症状蛋白尿为主要表现。本病发病机制不明，预后差别较大，存在肾功能逐渐恶化和自发缓解两种倾向。现代医学治疗主要以激素和（或）细胞毒类药物为主，疗效欠佳且存在争议较多。近年来，中医药治疗取得了一定进展。李锋教授在中医药防治肾脏病领域有丰富的临床经验，笔者师从李锋教授，获益颇多，现将其辨治经验整理如下：
1 病机以脾肾亏虚为本，湿邪阻络、瘀水互结为标
膜性肾病临床表现为水肿、蛋白尿、低蛋白血症、高血压，常伴有乏力、恶心、纳差、尿少、身痛等症。中医将本证归为“水肿”、“虚劳”、“尿浊”之类。《素问·至真要大论》提出“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·水热穴论》云：“故其本在肾，其末在肺……勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”脾肾亏虚，风、湿等邪侵袭，内外合邪，致机体水液代谢障碍而发病。[2]《金匮要略》又提出“血不利则为水”，论述了血与水既互为病理产物、又相因为病。脾肾亏虚，可生湿产瘀;瘀血阻滞，水液传输紊乱而停积为水，互为因果，形成恶性循环，加重病情。
2 健脾补肾培其本，兼以活血利水治其标
2.1健脾补肾，重在补气
《景岳全书·肿胀》曰：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正也。” 健脾补肾是治疗本病的根本法则。脾气虚则运化失调，水湿内停，发为水肿、乏力、便溏;肾气虚不能行气化水，发为小便不利;宗气虚则呼吸、气血运行不畅;营气虚则气血生化乏源;卫气虚则机体失于温煦。“气生血，气行血”。[3]脾气强则可运化水湿及输布精微，肾气足则化气行水。李锋教授在治疗本病时重用大剂量黄芪为君药，甘温补气，升提固摄，意在改善脾肾运化功能，水谷精气充盈则一身之气正常运行;同时佐以山药、桔梗补肺气。
2.2活血利水，兼以疏肝
膜性肾病病程较长，久病入络，而瘀血内停，后期水液代谢障碍会转化为瘀血致病。[4]李教授常用丹参、泽兰、当归等活血化瘀药物。现代药理研究，活血化瘀类中药具有改善微循环、扩张血管、抗血栓形成、抗炎、调节免疫等作用。[5]气机郁滞亦是本病的病机之一。
膜性肾病易反复发作，可导致患者情怀不畅，郁怒伤肝，以致肝郁气滞，影响预后。“善调其肝，则治百病”，李教授临证时常用柴胡，以清胆经之郁火、泻心家之烦热、降胆胃之逆、升肝脾之陷。
3 典型病案
患者，女，37岁，于2014年因腰困、颜面部及双下肢浮肿，于当地医院化验尿常规：尿蛋白2-3+，遂行肾脏活检穿刺，病理为膜性肾病Ⅱ期，给与激素治疗后效果不佳，遂来我院就诊。症见：颜面部及双下肢轻度浮肿，小便泡沫多，乏力，腰部酸困，月经正常，二便正常，舌质淡红，苔白，脉细弦。实验室检查：尿常规：尿蛋白2+，潜血1+;肾功能正常。
中医辨证属脾肾阳气虚弱，瘀血阻滞，精微失于固摄，治以健脾补肾，益气活血，佐以固精。处方以黄芪30g，丹参10g，山药30g，牡丹皮10g，生地20g，桔梗10g，茯苓20g，山萸
肉10g，生牡蛎20g，白茅根30g，，芡实10，金樱子10g。1月后复诊，乏力较前缓解，晨起颜面部轻度浮肿，化验尿常规：尿蛋白1+。调整处方：去白茅根，丹参20g，山萸肉20g。
按语：本病患者脾肾亏虚，气化失常，水液代谢障碍，泛溢肌肤，发为水肿;脾虚不能运化水谷精微，机体失于濡养，故乏力;腰为肾之府，肾虚则腰部酸困;脾气虚不能固摄，肾虚失于封藏，精微下注，故小便泡沫多。李锋教授在治疗膜性肾病时，以健脾补肾为主，同时运用益气、活血化瘀、疏肝等治疗方法，为膜性肾病的中医药治疗提供一定参考。
参考文献：
[1] 杜治锋，杜医杰，周琳琳.杜雨茂教授辨治膜性肾病经验撮要[J].现代中医药，2020，40（1）：15-17
[2] 何邦友.中医药治疗特发性膜性肾病经验与体会[J].中医药临床杂志，2019，31（2）：273-276
[3] 于蕭，刘俊，孔旋，等.基于膜性肾病中医病机探究其临床辨治策略[J].亚太传统医药，2017，13（19）：36-37
[4] 张晓丹，邓跃毅.中医医家辨治膜性肾病经验探析[J].现代中西医结合杂志，2017，26（1）：112-114
[5] 冯清清，王世荣.益气活血消癥法治疗膜性肾病[J].中国民间疗法，2016，24（5）：7-8
作者简介：董晓静，女，1986年10月出去，汉，山东招远，硕士研究生，主治医师，研究方向：中医药防治肾病效应机制与临床评价
通讯作者：李锋，教授、主任医师;从事中西医结合临床肝肾病诊疗工作，研究方向：中医药防治肾病效应机制与临床评价暨“瘀水病证”研究与方药应用