论文部分内容阅读
【摘要】术后尿潴留现象是麻醉和外科手术之后一个多见的不适反应现象，由于全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后，排尿反射受抑制；切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；以及患者不习惯在床上排尿等，都是常见原因。据统计术后尿潴留发生的几率一般在5%到70%之间。原发病、手术的类型、麻醉的类型等都会影响到术后尿潴留的发展。围手术期间治疗术后尿潴留的方式有很多种，但受到外科手术、麻醉类型、原发病以及患者个人习惯等多方面的影响。不正确的尿潴留处理方法会导致膀胱的过度膨胀、尿道感染以及导尿后相关的并发症的发生。本文的目的在于讨论排尿的生理机能和分析围手术期导致术后尿潴留的因素和对于治疗术后尿潴留的指导。
【关键词】尿潴留；麻醉；手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.253文章编号：1004-7484（2013）-11-6497-021排尿机制的探讨
众所周知，膀胱的排尿是间歇地进行的。尿液在膀胱内贮存并达到一定量时，才能引起反射行排尿动作将尿液经尿道排放于体外。排尿动作由膀胱逼尿肌和膀胱括约肌共同协作完成。
膀胱逼尿肌和内括约肌受交感神经和副交感神经支配。由2-4骶髓发出的盆神经中含副交感神经纤维，它的兴奋可使逼尿肌收缩、膀胱内括约肌松驰，促进排尿。交感神经纤维是由腰髓发出，经腹下神经到达膀胱。它的兴奋则使逼尿肌松驰、内括约肌收缩，阻抑尿的排放。但在排尿活动中交感神经的作用比较次要。膀胱外括约肌受阴部神经（由骶髓发出的躯体神经）支配，它的兴奋可使外括约肌收缩。这一作用受意识控制。至于外括约肌的松驰，则是阴部神经活动的反射性抑制所造成的。
这两套系统同时由脊柱反射的两个脑桥脑干中心来控制，它们分别是脑桥存储中心和脑桥排尿中心。膀胱的自动控制在婴儿出生的前几年就已经完全发展成熟，涉及到大脑皮层、脑桥中心、脊椎之间的相互协作来影响膀胱的控制。在排尿期间，可分为存储和排空两个阶段。当膀胱的容量达到150ml的时候，人体将有排尿的感觉。膀胱壁内的张力受体在尿液达到300毫升的时候被激活，使人有尿液充满的感觉。激活的张力受体通过A和C纤维来传播信号，信号通过盆腔感觉神经传播到脊髓，在那里副交感神经元被激活。被激活的副交感神经元刺激盆腔神经的传出，这一刺激传出导致逼尿肌的收缩。逼尿肌的收缩只持续几秒钟，但实质上增加了膀胱内的压力，压力值从静息压力的40毫米水柱到几百毫米水柱。当膀胱内压达到排泄门槛的时候，逼尿肌收缩的强度、频率、和持续时间都增加。这就创建了一个完全的和同步的逼尿肌收缩，这一收缩可以使膀胱快速而且有效地排空尿液。
大脑皮层等排尿反射高级中枢可对脊髓初级中枢起调控作用，给予易化和抑制行影响。根据具体情况，促进排尿活抑制排尿。如当环境条件不许可排尿时，传入刺激从膀胱的牵张感受器和从尿道、阴茎、阴道、会阴直肠、肛门括约肌的本体觉传入纤维激活交感神经系统和尿道外括约肌运动神经元，同时抑制副交感神经系统。最终的效果是通过括约肌的收缩和逼尿肌的舒张来阻止排尿。进一步从大脑皮层和脑桥中心的大脑输入来协助阻止副交感神经元和激活交感神经通路。2术后尿潴留的诊断
有三种方法来确诊术后尿潴留：它们分别是①病史和身体检查；②膀胱导尿术；③超声波检查法。
2.1临床体检下腹部有不适或疼痛的感觉是术后尿潴留的常规指标，但这些症状在局麻术后、脊柱损伤、中风及服用镇静药物的患者身上无法表现，常出现漏诊。耻骨上的触诊和叩诊是一种临床体检中常见的诊断术后尿潴留的方法，膀胱叩诊浊音界到脐时，大约需要至少500毫升的尿液，但是从浊音界到脐以上时，尿量最多可以达到1000毫升。因此这种方法不能够准确测量膀胱残尿量，存在一定缺陷。
2.2膀胱导尿术导尿术是住院病人大手术中一种常见的步骤，它可以帮助医生监测尿量、指导容量复苏、是血流动力学的替代标志。膀胱导尿术即是作为术后尿潴留的诊断工具，同时又是其有效治疗手段。术后阶段的不能排尿是由多种因素造成的，包括围手术期液体的不足等。因此有必要在诊断术后尿潴留之前和插管之前，评估引起术后尿潴留的主要原因。插管属于侵入性操作，有可能造成包括导管相关感染、尿道损伤、前列腺炎、患者不舒服等并发症的出现。
2.3超声波检验评估近几十年来，超声波检查作为一种显像模式来评估膀胱的功能，确诊术后尿潴留的手段在临床中越来越多被应用开来。一些实验研究表明膀胱导尿的方法和超声波检测的方法对于尿液容量的测量有着很好的相关性。就女性患者来说超声检测有可能低估膀胱容量。当超声波检验和导尿术是由一名医生完成的时候，两种方式对于尿液容量测量的差距非常小，这表明检查需要由同一名医生完成的重要性。3术后尿潴留的围手术期风险因素
3.1年龄和性别术后尿潴留发生率随着年龄的增大而增加，五十岁以上的病人风险增加2.4倍以上。同时研究表明男患者性发生的几率明显要高于女性患者。、
3.2并存病现今的神经性疾病如中风、小儿麻痹症、脑性瘫痪、多发性硬化、脊髓病变、酒精中毒性神经病变是尿潴留形成的发病诱因。
3.3药物如抗胆碱能药物和擬交感神经药等在围手术期的使用会影响到膀胱的机能。碳酸胆碱和氨甲酰甲胆碱等M胆碱激动药可引起膀胱内的压力升高，导致逼尿肌的高度活跃。4术后尿潴留的预防及治疗
术后尿潴留的预防主要是解除患者忧虑，术前在床上训练排尿动作。发生尿潴留后可用听流水音、针灸、下腹部热敷、嘱患者站立或坐位排尿等法。术后6-8h如仍不奏效，需实施导尿术。尿潴留时间过长，膀胱膨胀使逼尿肌收缩力减退，同时尿道括约肌持续痉挛，逼尿肌收缩功能难于短期回复，可造成尿管依赖状态。对此种情况，可酌情应用促进逼尿肌收缩药物，或中医中药治疗。对于血块梗阻所致的尿潴留，首先应于术后严密观察尿色，如尿色变浓，应及时增加输液量或应用利尿剂增加尿量，稀释尿中血液防止形成血凝块引起梗阻。如此方法效果不佳，可放入三腔尿管进行膀胱持续冲洗。如已经发生血块梗阻膀胱颈，应尽快放入较粗尿管甚至金属导尿管加压冲洗吸出血块，否则血块收缩形成较大的坚韧凝块时，只有切开膀胱加以清除。参考文献
[1]游淑梅.围手术期排尿护理在预防术后尿潴留中的作用体会.中国社区医师，2011.
【关键词】尿潴留；麻醉；手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.253文章编号：1004-7484（2013）-11-6497-021排尿机制的探讨
众所周知，膀胱的排尿是间歇地进行的。尿液在膀胱内贮存并达到一定量时，才能引起反射行排尿动作将尿液经尿道排放于体外。排尿动作由膀胱逼尿肌和膀胱括约肌共同协作完成。
膀胱逼尿肌和内括约肌受交感神经和副交感神经支配。由2-4骶髓发出的盆神经中含副交感神经纤维，它的兴奋可使逼尿肌收缩、膀胱内括约肌松驰，促进排尿。交感神经纤维是由腰髓发出，经腹下神经到达膀胱。它的兴奋则使逼尿肌松驰、内括约肌收缩，阻抑尿的排放。但在排尿活动中交感神经的作用比较次要。膀胱外括约肌受阴部神经（由骶髓发出的躯体神经）支配，它的兴奋可使外括约肌收缩。这一作用受意识控制。至于外括约肌的松驰，则是阴部神经活动的反射性抑制所造成的。
这两套系统同时由脊柱反射的两个脑桥脑干中心来控制，它们分别是脑桥存储中心和脑桥排尿中心。膀胱的自动控制在婴儿出生的前几年就已经完全发展成熟，涉及到大脑皮层、脑桥中心、脊椎之间的相互协作来影响膀胱的控制。在排尿期间，可分为存储和排空两个阶段。当膀胱的容量达到150ml的时候，人体将有排尿的感觉。膀胱壁内的张力受体在尿液达到300毫升的时候被激活，使人有尿液充满的感觉。激活的张力受体通过A和C纤维来传播信号，信号通过盆腔感觉神经传播到脊髓，在那里副交感神经元被激活。被激活的副交感神经元刺激盆腔神经的传出，这一刺激传出导致逼尿肌的收缩。逼尿肌的收缩只持续几秒钟，但实质上增加了膀胱内的压力，压力值从静息压力的40毫米水柱到几百毫米水柱。当膀胱内压达到排泄门槛的时候，逼尿肌收缩的强度、频率、和持续时间都增加。这就创建了一个完全的和同步的逼尿肌收缩，这一收缩可以使膀胱快速而且有效地排空尿液。
大脑皮层等排尿反射高级中枢可对脊髓初级中枢起调控作用，给予易化和抑制行影响。根据具体情况，促进排尿活抑制排尿。如当环境条件不许可排尿时，传入刺激从膀胱的牵张感受器和从尿道、阴茎、阴道、会阴直肠、肛门括约肌的本体觉传入纤维激活交感神经系统和尿道外括约肌运动神经元，同时抑制副交感神经系统。最终的效果是通过括约肌的收缩和逼尿肌的舒张来阻止排尿。进一步从大脑皮层和脑桥中心的大脑输入来协助阻止副交感神经元和激活交感神经通路。2术后尿潴留的诊断
有三种方法来确诊术后尿潴留：它们分别是①病史和身体检查；②膀胱导尿术；③超声波检查法。
2.1临床体检下腹部有不适或疼痛的感觉是术后尿潴留的常规指标，但这些症状在局麻术后、脊柱损伤、中风及服用镇静药物的患者身上无法表现，常出现漏诊。耻骨上的触诊和叩诊是一种临床体检中常见的诊断术后尿潴留的方法，膀胱叩诊浊音界到脐时，大约需要至少500毫升的尿液，但是从浊音界到脐以上时，尿量最多可以达到1000毫升。因此这种方法不能够准确测量膀胱残尿量，存在一定缺陷。
2.2膀胱导尿术导尿术是住院病人大手术中一种常见的步骤，它可以帮助医生监测尿量、指导容量复苏、是血流动力学的替代标志。膀胱导尿术即是作为术后尿潴留的诊断工具，同时又是其有效治疗手段。术后阶段的不能排尿是由多种因素造成的，包括围手术期液体的不足等。因此有必要在诊断术后尿潴留之前和插管之前，评估引起术后尿潴留的主要原因。插管属于侵入性操作，有可能造成包括导管相关感染、尿道损伤、前列腺炎、患者不舒服等并发症的出现。
2.3超声波检验评估近几十年来，超声波检查作为一种显像模式来评估膀胱的功能，确诊术后尿潴留的手段在临床中越来越多被应用开来。一些实验研究表明膀胱导尿的方法和超声波检测的方法对于尿液容量的测量有着很好的相关性。就女性患者来说超声检测有可能低估膀胱容量。当超声波检验和导尿术是由一名医生完成的时候，两种方式对于尿液容量测量的差距非常小，这表明检查需要由同一名医生完成的重要性。3术后尿潴留的围手术期风险因素
3.1年龄和性别术后尿潴留发生率随着年龄的增大而增加，五十岁以上的病人风险增加2.4倍以上。同时研究表明男患者性发生的几率明显要高于女性患者。、
3.2并存病现今的神经性疾病如中风、小儿麻痹症、脑性瘫痪、多发性硬化、脊髓病变、酒精中毒性神经病变是尿潴留形成的发病诱因。
3.3药物如抗胆碱能药物和擬交感神经药等在围手术期的使用会影响到膀胱的机能。碳酸胆碱和氨甲酰甲胆碱等M胆碱激动药可引起膀胱内的压力升高，导致逼尿肌的高度活跃。4术后尿潴留的预防及治疗
术后尿潴留的预防主要是解除患者忧虑，术前在床上训练排尿动作。发生尿潴留后可用听流水音、针灸、下腹部热敷、嘱患者站立或坐位排尿等法。术后6-8h如仍不奏效，需实施导尿术。尿潴留时间过长，膀胱膨胀使逼尿肌收缩力减退，同时尿道括约肌持续痉挛，逼尿肌收缩功能难于短期回复，可造成尿管依赖状态。对此种情况，可酌情应用促进逼尿肌收缩药物，或中医中药治疗。对于血块梗阻所致的尿潴留，首先应于术后严密观察尿色，如尿色变浓，应及时增加输液量或应用利尿剂增加尿量，稀释尿中血液防止形成血凝块引起梗阻。如此方法效果不佳，可放入三腔尿管进行膀胱持续冲洗。如已经发生血块梗阻膀胱颈，应尽快放入较粗尿管甚至金属导尿管加压冲洗吸出血块，否则血块收缩形成较大的坚韧凝块时，只有切开膀胱加以清除。参考文献
[1]游淑梅.围手术期排尿护理在预防术后尿潴留中的作用体会.中国社区医师，2011.