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【摘要】 目的：比较注射器针头骨膜下与克氏针髓内固定治疗末节指骨骨折的疗效。方法：69指末节指骨中远段骨折，随机分成A、B组，A组用注射器针头骨膜下固定，B组用克氏针髓内固定，记录各组术后手指功能恢复、骨折愈合时间等情况。结果：两组的功能恢复优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：注射器针头骨膜下固定治疗末节指骨骨折简便有效，门诊或住院均可采用。
【关键词】 注射器针头； 骨膜下固定； 末节指骨； 骨折； 内固定； 疗效
手指末节最容易受到损伤，据Schneider[1]统计，末节指骨骨折占全部手部骨折的25%～50%。手部结构细微复杂、活动功能精细，指部骨折应力求解剖复位、轻便而稳定的固定、有利早期功能锻炼与活动[2]。传统采用克氏针髓内固定手指骨折可取得较好疗效[3]，但克氏针的钻入需用电钻，操作较麻烦，不如注射器针头骨膜下固定简单。2008年9月-2011年10月，笔者对注射器针头骨膜下固定与克氏针髓内固定治疗末节指骨骨折的疗效进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 37例共69指末节指骨中远段骨折患者，随机分成A、B组，A组36指，B组33指，A组为注射器针头骨膜下固定组，B组为克氏针髓内固定组。其中：男29例，女8例，年龄3～58岁；拇指22处，食指29处，中指11处，环指5处，小指2处；斜形骨折25处，横断骨折26处，粉碎性骨折18处；压砸伤20例，挤压伤7例，切割伤10例。伤指均无血运障碍，不需吻合血管神经，创面无肌腱及骨外露。
1.2 手术方法 采用指根神经阻滞麻醉，应用指根止血带。A组采用注射器针头骨膜下固定：骨折复位（尽量达到解剖复位），根据手指大小挑选不同型号的注射器针头，自指尖尺侧或桡侧顺骨膜下骨面，与指骨纵轴平行刺入远节指骨近端增粗的骨质内，以不进入指间关节为度。A组术后如图1。B组采用传统的克氏针髓内固定，用电钻自指端将克氏针钻入骨髓腔内，以不进入指间关节为度。
1.3 记录指标 两组病例术后随访记录手指骨折愈合时间、伤口感染与否、手指主动活动度（即指间关节主动屈曲度之和，减去关节主动伸直欠缺度数之和）、重返工作岗位时间等情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计数资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
全部病例均获得随访6～12个月，平均8.6个月，按美国手外科学会推荐的TAM系统进行评定[4]。A组骨折愈合时间2～6周，平均（3.0±1.1）周，B组骨折愈合时间2～6周平均（3.0±1.2）周，两组均无畸形、感染、关节僵硬等并发症。A、B组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05），A、B组功能恢复优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
手指末节是手与外界接触最频繁的部位，比手的其他部位损伤机率高。手指末节指骨骨折多为压砸伤所致的纵形、粉碎形及横形骨折。手指活动功能精细、结构细微复杂，如果骨折不能解剖复位，将导致指甲畸形、骨折畸形愈合，影响手指美观及功能[5]。因此，手指末节指骨骨折，尽应力求解剖复位、轻便而稳定的固定、有利早期功能锻炼和活动[2]。
以往对末节指骨骨折多采用手法复位、小夹板或石膏固定等方法，但存在达不到解剖复位、影响关节活动、不利早期功能锻炼等缺点，而手术治疗在上述方面明显优于非手术治疗，所以近年来指骨骨折多采用手术治疗[2-6]。末节指骨骨折克氏针髓内固定是一种较好的手术治疗方式，具有较多优点[7]，如价格低廉，操作简单，创伤小，不损伤骨折血供，便于皮肤修复。但注射器针头骨膜下固定与克氏针髓内固定相比，具有克氏针髓内固定的上述优点，且操作更简便（不必用电钻），两组的骨折愈合时间、愈合后优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
注射器针头骨膜下固定的解剖学依据：手指末节指骨的中远段呈圆柱状，近端增粗呈圆锥状，骨与周围组织形成紧密连接，这种解剖特点有利于针头顺骨膜下骨面刺入远节指骨近端增粗的骨质内并起到固定作用。
注射器针头骨膜下固定治疗末节指骨骨折的注意事项：（1）开放性骨折或闭合性骨折均需达到解剖复位。末节指骨的开放性骨折占多数，复位较容易；闭合性骨折若手法复位不良，可考虑切开复位。（2）根据手指大小挑选不同型号的注射器针头。（3）针头自指尖尺侧或桡侧顺骨膜下骨面敲入远节指骨近端增粗的骨质内，注意针头勿穿人远侧指间关节内，以免影响远侧指间关节活动、防碍手指功能练习。（4）由于末节指骨受内在肌及肌腱牵拉力较小，一般使用1颗注射针头固定即可，但有时为增加稳定性，也可从尺侧和桡侧各敲入一颗注射器针头。（5）注射器针头远端呈斜坡状，为保证针头顺骨面行走，需保持针尖端侧紧贴骨面。（6）若甲床破坏，需拔甲并修复甲床。（7）为增加稳定性，也可附加小夹板外固定2周。（8）一般于术后4周左右拔除注射器针头，不必等到骨痂明显生长、骨折线消失，以免影响手指功能。手指肌肉等软组织较少，骨折周围的瘢痕组织形成相当于“小夹板”外固定的作用[8]，4周左右拔除注射器针头后一般不会引起骨折移位、骨延迟愈合及骨不愈合。
注射器针头骨膜下固定治疗末节指骨骨折的优缺点。优点：（1）取材方便，价格低廉。可取材于注射局麻药的一次性注射器针头。（2）操作简便，一人即可完成，不需使用电钻，只需用持针器或止血钳轻轻敲入即可，而克氏针髓内固定则需找合适细钻头，自指骨远节钻孔后插入固定针固定。（3）针头固定器不需钻入骨折端，所以不会造成复位后骨折端的分离。（4）敲入和取出针头时创伤小，不损伤骨折血供，不影响皮肤软组织修复，有利于骨折愈合。（5）未固定指间关节，所以对手指功能无影响。（6）虽然固定不很坚强，但已能达到满意的固定效果。缺点：（1）内固定强度不足，抗旋转扭曲效果差；（2）可能需附加外固定；（3）可能发生针道感染和松动。
注射器针头骨膜下固定治疗末节指骨骨折的适用范围：（1）闭合或新鲜开放的末节指骨中远段骨折。（2）末节指骨近端呈圆锥状的增粗部需保持完整，有利于针头顺骨膜下骨面刺入远节指骨近端增粗的骨质内固定。（3）伤处以远无血运障碍，不需吻合血管神经，创面无肌腱及骨外露。
综上所述，注射器针头骨膜下固定治疗未节指骨骨折是一种简便有效的方法，门急诊或住院均可采用。
参考文献
[1]韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2005：17.
[2]顾玉东.如何治疗手部骨折-评AO微型钢板的应用价值[J].中华手外科杂志，2002，18（2）：65.
[3]李晓军，侯宝贤.手部掌、指骨骨折内固定材料的选用及治疗[J].实用手外科杂志，2002：12（4）：243.
[4]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（4）：130-135.
[5]吕桂欣，程国良，潘达德，等.甲床损伤及甲畸形的治疗体会[J].中华手外科杂志，1995，11（9）：17.
[6] Wafts E，Ashammakhi N，Happonen H.Bioaborbable miniplating versus metallic fixation for metacarpal fracture[J].Clin Orthop，2003，4（10）：310-319.
[6]唐三元，杨辉，付海鹰，等.克氏针与微型钢板内固定治疗掌指骨骨折的比较[J].中国骨伤，2004，17（2）：68-70.
[7]胡建锋，王保现.手掌骨、指骨骨折内固定治疗方法的探讨[J].临床医学，2008：28（5）：55-56.
[8]生钦钢，杨彩虹，刘小龙.注射器针托固定加逆行穿针治疗远节指骨骨折28例临床观察[J].山东医药，2004，44（17）：40-41.
（收稿日期：2013-05-20） （本文编辑：王宇）
【关键词】 注射器针头； 骨膜下固定； 末节指骨； 骨折； 内固定； 疗效
手指末节最容易受到损伤，据Schneider[1]统计，末节指骨骨折占全部手部骨折的25%～50%。手部结构细微复杂、活动功能精细，指部骨折应力求解剖复位、轻便而稳定的固定、有利早期功能锻炼与活动[2]。传统采用克氏针髓内固定手指骨折可取得较好疗效[3]，但克氏针的钻入需用电钻，操作较麻烦，不如注射器针头骨膜下固定简单。2008年9月-2011年10月，笔者对注射器针头骨膜下固定与克氏针髓内固定治疗末节指骨骨折的疗效进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 37例共69指末节指骨中远段骨折患者，随机分成A、B组，A组36指，B组33指，A组为注射器针头骨膜下固定组，B组为克氏针髓内固定组。其中：男29例，女8例，年龄3～58岁；拇指22处，食指29处，中指11处，环指5处，小指2处；斜形骨折25处，横断骨折26处，粉碎性骨折18处；压砸伤20例，挤压伤7例，切割伤10例。伤指均无血运障碍，不需吻合血管神经，创面无肌腱及骨外露。
1.2 手术方法 采用指根神经阻滞麻醉，应用指根止血带。A组采用注射器针头骨膜下固定：骨折复位（尽量达到解剖复位），根据手指大小挑选不同型号的注射器针头，自指尖尺侧或桡侧顺骨膜下骨面，与指骨纵轴平行刺入远节指骨近端增粗的骨质内，以不进入指间关节为度。A组术后如图1。B组采用传统的克氏针髓内固定，用电钻自指端将克氏针钻入骨髓腔内，以不进入指间关节为度。
1.3 记录指标 两组病例术后随访记录手指骨折愈合时间、伤口感染与否、手指主动活动度（即指间关节主动屈曲度之和，减去关节主动伸直欠缺度数之和）、重返工作岗位时间等情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计数资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
全部病例均获得随访6～12个月，平均8.6个月，按美国手外科学会推荐的TAM系统进行评定[4]。A组骨折愈合时间2～6周，平均（3.0±1.1）周，B组骨折愈合时间2～6周平均（3.0±1.2）周，两组均无畸形、感染、关节僵硬等并发症。A、B组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05），A、B组功能恢复优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
手指末节是手与外界接触最频繁的部位，比手的其他部位损伤机率高。手指末节指骨骨折多为压砸伤所致的纵形、粉碎形及横形骨折。手指活动功能精细、结构细微复杂，如果骨折不能解剖复位，将导致指甲畸形、骨折畸形愈合，影响手指美观及功能[5]。因此，手指末节指骨骨折，尽应力求解剖复位、轻便而稳定的固定、有利早期功能锻炼和活动[2]。
以往对末节指骨骨折多采用手法复位、小夹板或石膏固定等方法，但存在达不到解剖复位、影响关节活动、不利早期功能锻炼等缺点，而手术治疗在上述方面明显优于非手术治疗，所以近年来指骨骨折多采用手术治疗[2-6]。末节指骨骨折克氏针髓内固定是一种较好的手术治疗方式，具有较多优点[7]，如价格低廉，操作简单，创伤小，不损伤骨折血供，便于皮肤修复。但注射器针头骨膜下固定与克氏针髓内固定相比，具有克氏针髓内固定的上述优点，且操作更简便（不必用电钻），两组的骨折愈合时间、愈合后优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
注射器针头骨膜下固定的解剖学依据：手指末节指骨的中远段呈圆柱状，近端增粗呈圆锥状，骨与周围组织形成紧密连接，这种解剖特点有利于针头顺骨膜下骨面刺入远节指骨近端增粗的骨质内并起到固定作用。
注射器针头骨膜下固定治疗末节指骨骨折的注意事项：（1）开放性骨折或闭合性骨折均需达到解剖复位。末节指骨的开放性骨折占多数，复位较容易；闭合性骨折若手法复位不良，可考虑切开复位。（2）根据手指大小挑选不同型号的注射器针头。（3）针头自指尖尺侧或桡侧顺骨膜下骨面敲入远节指骨近端增粗的骨质内，注意针头勿穿人远侧指间关节内，以免影响远侧指间关节活动、防碍手指功能练习。（4）由于末节指骨受内在肌及肌腱牵拉力较小，一般使用1颗注射针头固定即可，但有时为增加稳定性，也可从尺侧和桡侧各敲入一颗注射器针头。（5）注射器针头远端呈斜坡状，为保证针头顺骨面行走，需保持针尖端侧紧贴骨面。（6）若甲床破坏，需拔甲并修复甲床。（7）为增加稳定性，也可附加小夹板外固定2周。（8）一般于术后4周左右拔除注射器针头，不必等到骨痂明显生长、骨折线消失，以免影响手指功能。手指肌肉等软组织较少，骨折周围的瘢痕组织形成相当于“小夹板”外固定的作用[8]，4周左右拔除注射器针头后一般不会引起骨折移位、骨延迟愈合及骨不愈合。
注射器针头骨膜下固定治疗末节指骨骨折的优缺点。优点：（1）取材方便，价格低廉。可取材于注射局麻药的一次性注射器针头。（2）操作简便，一人即可完成，不需使用电钻，只需用持针器或止血钳轻轻敲入即可，而克氏针髓内固定则需找合适细钻头，自指骨远节钻孔后插入固定针固定。（3）针头固定器不需钻入骨折端，所以不会造成复位后骨折端的分离。（4）敲入和取出针头时创伤小，不损伤骨折血供，不影响皮肤软组织修复，有利于骨折愈合。（5）未固定指间关节，所以对手指功能无影响。（6）虽然固定不很坚强，但已能达到满意的固定效果。缺点：（1）内固定强度不足，抗旋转扭曲效果差；（2）可能需附加外固定；（3）可能发生针道感染和松动。
注射器针头骨膜下固定治疗末节指骨骨折的适用范围：（1）闭合或新鲜开放的末节指骨中远段骨折。（2）末节指骨近端呈圆锥状的增粗部需保持完整，有利于针头顺骨膜下骨面刺入远节指骨近端增粗的骨质内固定。（3）伤处以远无血运障碍，不需吻合血管神经，创面无肌腱及骨外露。
综上所述，注射器针头骨膜下固定治疗未节指骨骨折是一种简便有效的方法，门急诊或住院均可采用。
参考文献
[1]韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2005：17.
[2]顾玉东.如何治疗手部骨折-评AO微型钢板的应用价值[J].中华手外科杂志，2002，18（2）：65.
[3]李晓军，侯宝贤.手部掌、指骨骨折内固定材料的选用及治疗[J].实用手外科杂志，2002：12（4）：243.
[4]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（4）：130-135.
[5]吕桂欣，程国良，潘达德，等.甲床损伤及甲畸形的治疗体会[J].中华手外科杂志，1995，11（9）：17.
[6] Wafts E，Ashammakhi N，Happonen H.Bioaborbable miniplating versus metallic fixation for metacarpal fracture[J].Clin Orthop，2003，4（10）：310-319.
[6]唐三元，杨辉，付海鹰，等.克氏针与微型钢板内固定治疗掌指骨骨折的比较[J].中国骨伤，2004，17（2）：68-70.
[7]胡建锋，王保现.手掌骨、指骨骨折内固定治疗方法的探讨[J].临床医学，2008：28（5）：55-56.
[8]生钦钢，杨彩虹，刘小龙.注射器针托固定加逆行穿针治疗远节指骨骨折28例临床观察[J].山东医药，2004，44（17）：40-41.
（收稿日期：2013-05-20） （本文编辑：王宇）