论文部分内容阅读
【摘要】 目的：对传统的阴道前后壁修补术进行改进，提高阴道脱垂的手术疗效。方法：38例盆腔器官阴道脱垂患者全部为阴道前后壁同时脱垂，其中32例同时合并Ⅱ度以上子宫脱垂。在传统阴道前后壁修补术基础上，利用患者自体组织对直肠阴道筋膜、膀胱阴道筋膜进行加固，同时辅以单极电凝热透法电凝“桥”体表面的黏膜组织。结果：38例均治愈。手术时间平均为41.5 min，出血量平均为38.4 ml。未发生尿道、膀胱、直肠损伤及血肿。术后拔除导尿管均能自解小便，残余尿均<100 ml。结论：阴道前、后壁“桥”式缝合术治疗阴道前后壁脱垂组织相容性好，价格低廉，容易操作，易被患者接受，容易推广。
【关键词】 自体组织； 阴道壁修补术； 阴道脱垂
盆腔器官脱垂（pop）是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或从阴道脱出。随着我国人口老龄化高峰的来临，pop的发病率逐渐上升，随着人们对生活质量要求的提高，其已成为一个重要的健康问题。阴道前后壁脱垂常伴有膀胱、尿道和直肠膨出。阴道前、后壁修补术是治疗阴道脱垂的传统手术，但存在易复发的缺点。1997年Petros采用了阴道后壁“桥”式缝合术治疗阴道前后壁脱垂[1]。在此基础上笔者对朱兰等改良的阴道后壁“桥”式修补术作了改进[2]。自2006年起，开展了38例阴道前、后壁“桥”式缝合术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对本院自2006年-2012年收治的38例盆腔器官脱垂患者行阴道前、后壁“自体桥”式修补术。年龄45～70岁，平均59.5岁；孕次2～7次，平均3次；产次1～5次，平均2次；绝经后28例，占74%；合并高血压8例，冠心病3例，糖尿病4例。盆腔器官脱垂程度根据国际盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法，本组38例均为前、后壁脱垂同时存在的患者，I度阴道后壁膨出3例，Ⅱ度21例，Ⅲ度12例，Ⅳ度2例；Ⅰ度前壁膨出7例，Ⅱ度19例，Ⅲ度12例；32例合并Ⅱ度以上子宫脱垂，同时行阴式子宫全切术。合并压力性尿失禁12例，同时行抗尿失禁的手术。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备与麻醉 术前3 d每日进行两次1：5000高锰酸钾液坐浴，同时采用4%碘伏液冲洗阴道。对绝经后患者，术前用结合雌激素软膏局部涂抹阴道。1次/d，共7 d。术前1 d及术日晨清洁肠道，当日禁食。麻醉多选用持续硬膜外与腰麻联合麻醉，部分患者选择全麻。
1.2.2 手术方式
1.2.2.1 传统的阴道前壁修补术步骤 于阴道膀胱沟下取弧形横切口，深达黏膜下，两侧达侧穹隆。于切口中点沿阴道前壁中线向上纵形切开，达尿道下沟下1 cm处，形成“丄”形切口。根据切除范围钝性分离阴道黏膜及膀胱壁，充分暴露膀胱，分离膀胱宫颈结缔组织，上推膀胱。依膀胱膨出程度不同，行褥式缝合或荷包缝合膀胱筋膜。剪除多余阴道壁，可吸收线缝合阴道前壁。
1.2.2.2 阴道前壁“桥”式缝合术步骤 于阴道前壁黏膜下注入生理盐水，形成“水垫”。自尿道外口下1.5 cm至阴道前壁顶端作一梭形切口。切缘内阴道壁组织即为“桥”体。根据阴道前壁脱垂程度决定“桥”体宽度和长度，本组宽1.5～5 cm，长4～6 cm。切开切口处阴道壁全层达膀胱筋膜层，并钝性分离“桥”体两侧。单极电凝热透法电凝“桥”体表面的阴道黏膜组织，可吸收线间断缝合“桥”体黏膜，形成管状结构。采用7号丝线将“桥”体两侧的膀胱筋膜加固缝合于“桥”体表面，折叠紧缩膀胱壁。以“桥”体为衬垫，用可吸收线连续锁边或间断缝合“桥”体两侧的阴道黏膜全层。
如为重度阴道前壁脱垂伴尿失禁者，为提高尿失禁疗效，可不游离仅钝性分离“桥”的近尿道外口端2 cm长阴道壁下方的疏松组织，形成一梭形自体吊带，当游离膨出部分膀胱后，将半游离的条带状自体吊带先弯向患者尿道一侧，再向对侧置入尿道中段下方与阴道黏膜间隙，以4～0丝线将游离的吊带顶端固定于耻骨下支后的盆筋膜处。
1.2.2.3 阴道后壁传统修补术 Allis钳钳夹两侧小阴唇下端向两端平行牵拉，于会阴皮肤边缘处用剪刀剪除两钳之间的皮肤与阴道壁黏膜，使两端对合后的阴道内可容两指。组织剪向上分离阴道黏膜与阴道直肠隔间隙，达直肠膨出最突出点以上，沿中点剪开分离的阴道后壁黏膜。分离阴道壁，使薄弱的直肠阴道隔两侧游离。如直肠呈球状膨出时，1号丝线做几个袋口缝合直肠浆膜层及阴道直肠筋膜，各同心圆缝完后，由内向外打结；如直肠高位膨出呈筒状时，可采用平行褥式缝合法，缝合完毕后顺序打结。充分分离后暴露肛提肌边缘，间断缝合肛提肌2～3针，修复肛提肌。自两侧会阴切口端斜向阴道后壁切缘顶点，剪去呈三角形阴道黏膜，间断缝合阴道壁。
1.2.2.4 阴道后壁“桥”式缝合术 将滴入4～5滴去甲肾上腺素的生理盐水100 ml注入阴道后壁黏膜下形成“水垫”，在阴道后壁穹窿顶端与会阴体之间行一个梭形切口（如会阴体有缺陷则行倒三角形切口），切开阴道壁全层达阴道直肠筋膜层，切缘内即为梭形“桥体”，为便于缝合左右缘，需钝性分离3～5 cm的“桥体”两侧阴道黏膜层。采用单极电凝热透法电凝“桥”体表面的黏膜组织，将桥体阴道黏膜采用可吸收线进行对合缝合成管状结构，“U型”加固缝合直肠阴道筋膜，7号丝线加固缝合阴道后壁“桥”体两侧的筋膜于“桥”体上，可吸收线缝合阴道后壁两侧缘黏膜。
1.3 治愈标准 临床症状消失，解剖位置恢复。根据国际尿控协会（ICS）采纳的阴道后壁修补术解剖学治愈标准为阴道后壁的BP点≤-2 cm，阴道前壁修补的Ba点≤-2 cm为治愈[3]。术后1年内每3个月随诊1次，之后半年1次，每次复诊均进行POP-Q分度。术后1年BP点≥-2 cm定义为阴道后壁膨出复发；Ba点≥-2 cm为阴道前壁膨出复发。
2 结果
38例均治愈。38例均行阴道前、后壁自体“桥”式修复术，合并子宫脱垂者同时行阴式子宫切除术。其中一例因有腹部手术史，经腹腔镜辅助子宫切除术。合并压力性尿失禁的患者同时行抗尿失禁的手术，术后尿失禁症状均消失。同时行阴道前、后壁“桥”式修复术的手术时间为40～45 min，平均41.5 min；出血量20～80 ml，平均38.4 ml；本组未发生尿道、膀胱、直肠损伤及血肿。术后拔除导尿管均能自解小便，残余尿均<100 ml。仅1例术后3个月出现阴道后壁潴留囊肿，于门诊手术切除。术后均无复发。38例中，离异、丧偶及年老无性生活者18例，余20例术后3个月恢复性生活，未诉性交困难及疼痛。 3 讨论
盆腔器官脱垂的治疗有一定的程序，所有患者都应该给予选择尝试保守治疗的机会。手术适用于保守治疗失败或拒绝保守治疗者。适应证为有症状的脱垂或者脱垂程度在 II度以上且伴有明显进展者。手术大致分为3类：（1）重建性，利用患者自身的支持结构；（2）代偿性，用永久性的移植物来代替缺损的结构；（3）封闭性，封闭或部分封闭阴道[4-6]。
阴道前、后壁自体“桥”式修复术，是基于盆腔器官的整体理论。此手术利用自体组织对直肠阴道筋膜、膀胱阴道筋膜进行加固，不需切除阴道黏膜，减少了分离黏膜导致的出血，体现了“重建”盆底支持结构的优势[7]。阴道壁的脱垂一般都是由于阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜的损伤引起。因此，手术的重点应是对阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜进行加固。手术的目的是通过3种措施加强子宫阴道支持结构[8]。首先是切除子宫后，缝合主韧带和子宫骶骨韧带；然后“桥”式缝合阴道壁；最后是会阴体的重建和加固缝合。pop修补需注意在轴向水平进行，在水平方向则需要加强或采用具有较好组织相容性的替代物填补，同时为了恢复肛提肌的功能，需要加强肛提肌的紧缩；同时，根据需要对会阴体进行加固，支持阴道的延伸和成角，重视会阴体的美观[9]。
传统的阴道前、后壁修补术需充分暴露膀胱筋膜层与直肠筋膜层，分离面广，同时切除部分阴道壁组织，可能损伤膀胱与直肠，手术时间较长，出血多，术后复发率高[10]。自体桥式阴道前、后壁修补术不需切除阴道组织，出血少，术时短，创伤小，术后感染机会少，价廉易行，无排斥反应，患者易接受。
Petros采用长方形的阴道后壁行“桥”式修复术，北京协和医院则多为倒三角形“桥”体修补阴道后壁，本院多采用梭形“桥”体对阴道前、后壁进行修补。在实际操作中，有几点体会：对游离的自身阴道壁，不能单纯包埋，一定要折叠缝合，否则会使本身薄弱的阴道壁改变方向突向膀胱或直肠内而形成疝。本术式成功的关键，是“桥”体的宽度的确定，需按照阴道壁脱垂程度，适当分离“桥”体切缘两侧的阴道直肠筋膜和阴道膀胱筋膜，有利于“桥”体成形及阴道左右缘的缝合，阴道壁缝合时不应太紧，以免压迫血管、神经而影响血运。单级电凝热透“桥”体的深度以局部黏膜组织发白即可。如电灼过度，局部烧焦或发黑，有损伤膀胱和直肠可能，且影响组织愈合，易发感染；如电灼不够，不能有效破坏阴道的黏膜层，不能丧失分泌功能，有术后潴留囊肿形成和血肿形成可能，增加了二次手术的风险。
与网片等替代物比较，自体“桥”式修补术表现出了自体组织修复的优点，组织相容性好、自然张力及弹性，避免了网片产生的侵蚀、排异反应和术后继发感染等缺点，且价格低廉，容易操作，易被患者接受，容易推广。
参考文献
[1] Petros P E P.Vault prolapse Ⅱ：restoration of dynamic vaginal supports by infracoccygeal sacropexy，an axial day-case vaginal procedure[J].International Urogynecology Journal，2001，12（5）：296-303.
[2]朱兰，郎景和，丁小曼，等.阴道后壁“桥”式缝合术的应用[J].中华妇产科杂志，2005，40（12）：859-860.
[3]孙智晶，朱兰，郎景和.阴道后壁“桥式”缝合术53例临分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（4）：241-242.
[4]刘勋姣.改良盆底重建术治疗盆腔脏器脱垂疗效观察[J].山东医药，2010，50（6）：42-43.
[5]黄玲惠，王光，王建六，等.盆腔脏器脱垂患者阴道封闭术后生活质量调查分析[J].现代妇产科进展，2011，20（7）：543-546.
[6]张师前，李楠.补片在子宫切除术后阴道脱垂盆底重建术中的应用[J].中国妇幼保健，2010，25（1）：19-21.
[7]侯筱菊，李雪梅.经阴道“桥”式修补术治疗阴道脱垂30例临床分析[J].宁夏医科大学学报，2009，31（4）：493-494.
[8]朱兰，郎景和.女性盆底学[M].北京：人民卫生出版社，2008：21.
[9]谢静燕，李玉娟，刘艳波，等.自体组织“桥”式修复术与传统阴道后壁修复术治疗阴道后壁膨出的比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（8）：620-621.
[10]吴虹.子宫及阴道脱垂行阴式子宫切除术36例疗效分析[J].苏州大学学报：医学版，2010，30（6）：1334-1335.
（收稿日期：2013-07-11） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 自体组织； 阴道壁修补术； 阴道脱垂
盆腔器官脱垂（pop）是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或从阴道脱出。随着我国人口老龄化高峰的来临，pop的发病率逐渐上升，随着人们对生活质量要求的提高，其已成为一个重要的健康问题。阴道前后壁脱垂常伴有膀胱、尿道和直肠膨出。阴道前、后壁修补术是治疗阴道脱垂的传统手术，但存在易复发的缺点。1997年Petros采用了阴道后壁“桥”式缝合术治疗阴道前后壁脱垂[1]。在此基础上笔者对朱兰等改良的阴道后壁“桥”式修补术作了改进[2]。自2006年起，开展了38例阴道前、后壁“桥”式缝合术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对本院自2006年-2012年收治的38例盆腔器官脱垂患者行阴道前、后壁“自体桥”式修补术。年龄45～70岁，平均59.5岁；孕次2～7次，平均3次；产次1～5次，平均2次；绝经后28例，占74%；合并高血压8例，冠心病3例，糖尿病4例。盆腔器官脱垂程度根据国际盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法，本组38例均为前、后壁脱垂同时存在的患者，I度阴道后壁膨出3例，Ⅱ度21例，Ⅲ度12例，Ⅳ度2例；Ⅰ度前壁膨出7例，Ⅱ度19例，Ⅲ度12例；32例合并Ⅱ度以上子宫脱垂，同时行阴式子宫全切术。合并压力性尿失禁12例，同时行抗尿失禁的手术。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备与麻醉 术前3 d每日进行两次1：5000高锰酸钾液坐浴，同时采用4%碘伏液冲洗阴道。对绝经后患者，术前用结合雌激素软膏局部涂抹阴道。1次/d，共7 d。术前1 d及术日晨清洁肠道，当日禁食。麻醉多选用持续硬膜外与腰麻联合麻醉，部分患者选择全麻。
1.2.2 手术方式
1.2.2.1 传统的阴道前壁修补术步骤 于阴道膀胱沟下取弧形横切口，深达黏膜下，两侧达侧穹隆。于切口中点沿阴道前壁中线向上纵形切开，达尿道下沟下1 cm处，形成“丄”形切口。根据切除范围钝性分离阴道黏膜及膀胱壁，充分暴露膀胱，分离膀胱宫颈结缔组织，上推膀胱。依膀胱膨出程度不同，行褥式缝合或荷包缝合膀胱筋膜。剪除多余阴道壁，可吸收线缝合阴道前壁。
1.2.2.2 阴道前壁“桥”式缝合术步骤 于阴道前壁黏膜下注入生理盐水，形成“水垫”。自尿道外口下1.5 cm至阴道前壁顶端作一梭形切口。切缘内阴道壁组织即为“桥”体。根据阴道前壁脱垂程度决定“桥”体宽度和长度，本组宽1.5～5 cm，长4～6 cm。切开切口处阴道壁全层达膀胱筋膜层，并钝性分离“桥”体两侧。单极电凝热透法电凝“桥”体表面的阴道黏膜组织，可吸收线间断缝合“桥”体黏膜，形成管状结构。采用7号丝线将“桥”体两侧的膀胱筋膜加固缝合于“桥”体表面，折叠紧缩膀胱壁。以“桥”体为衬垫，用可吸收线连续锁边或间断缝合“桥”体两侧的阴道黏膜全层。
如为重度阴道前壁脱垂伴尿失禁者，为提高尿失禁疗效，可不游离仅钝性分离“桥”的近尿道外口端2 cm长阴道壁下方的疏松组织，形成一梭形自体吊带，当游离膨出部分膀胱后，将半游离的条带状自体吊带先弯向患者尿道一侧，再向对侧置入尿道中段下方与阴道黏膜间隙，以4～0丝线将游离的吊带顶端固定于耻骨下支后的盆筋膜处。
1.2.2.3 阴道后壁传统修补术 Allis钳钳夹两侧小阴唇下端向两端平行牵拉，于会阴皮肤边缘处用剪刀剪除两钳之间的皮肤与阴道壁黏膜，使两端对合后的阴道内可容两指。组织剪向上分离阴道黏膜与阴道直肠隔间隙，达直肠膨出最突出点以上，沿中点剪开分离的阴道后壁黏膜。分离阴道壁，使薄弱的直肠阴道隔两侧游离。如直肠呈球状膨出时，1号丝线做几个袋口缝合直肠浆膜层及阴道直肠筋膜，各同心圆缝完后，由内向外打结；如直肠高位膨出呈筒状时，可采用平行褥式缝合法，缝合完毕后顺序打结。充分分离后暴露肛提肌边缘，间断缝合肛提肌2～3针，修复肛提肌。自两侧会阴切口端斜向阴道后壁切缘顶点，剪去呈三角形阴道黏膜，间断缝合阴道壁。
1.2.2.4 阴道后壁“桥”式缝合术 将滴入4～5滴去甲肾上腺素的生理盐水100 ml注入阴道后壁黏膜下形成“水垫”，在阴道后壁穹窿顶端与会阴体之间行一个梭形切口（如会阴体有缺陷则行倒三角形切口），切开阴道壁全层达阴道直肠筋膜层，切缘内即为梭形“桥体”，为便于缝合左右缘，需钝性分离3～5 cm的“桥体”两侧阴道黏膜层。采用单极电凝热透法电凝“桥”体表面的黏膜组织，将桥体阴道黏膜采用可吸收线进行对合缝合成管状结构，“U型”加固缝合直肠阴道筋膜，7号丝线加固缝合阴道后壁“桥”体两侧的筋膜于“桥”体上，可吸收线缝合阴道后壁两侧缘黏膜。
1.3 治愈标准 临床症状消失，解剖位置恢复。根据国际尿控协会（ICS）采纳的阴道后壁修补术解剖学治愈标准为阴道后壁的BP点≤-2 cm，阴道前壁修补的Ba点≤-2 cm为治愈[3]。术后1年内每3个月随诊1次，之后半年1次，每次复诊均进行POP-Q分度。术后1年BP点≥-2 cm定义为阴道后壁膨出复发；Ba点≥-2 cm为阴道前壁膨出复发。
2 结果
38例均治愈。38例均行阴道前、后壁自体“桥”式修复术，合并子宫脱垂者同时行阴式子宫切除术。其中一例因有腹部手术史，经腹腔镜辅助子宫切除术。合并压力性尿失禁的患者同时行抗尿失禁的手术，术后尿失禁症状均消失。同时行阴道前、后壁“桥”式修复术的手术时间为40～45 min，平均41.5 min；出血量20～80 ml，平均38.4 ml；本组未发生尿道、膀胱、直肠损伤及血肿。术后拔除导尿管均能自解小便，残余尿均<100 ml。仅1例术后3个月出现阴道后壁潴留囊肿，于门诊手术切除。术后均无复发。38例中，离异、丧偶及年老无性生活者18例，余20例术后3个月恢复性生活，未诉性交困难及疼痛。 3 讨论
盆腔器官脱垂的治疗有一定的程序，所有患者都应该给予选择尝试保守治疗的机会。手术适用于保守治疗失败或拒绝保守治疗者。适应证为有症状的脱垂或者脱垂程度在 II度以上且伴有明显进展者。手术大致分为3类：（1）重建性，利用患者自身的支持结构；（2）代偿性，用永久性的移植物来代替缺损的结构；（3）封闭性，封闭或部分封闭阴道[4-6]。
阴道前、后壁自体“桥”式修复术，是基于盆腔器官的整体理论。此手术利用自体组织对直肠阴道筋膜、膀胱阴道筋膜进行加固，不需切除阴道黏膜，减少了分离黏膜导致的出血，体现了“重建”盆底支持结构的优势[7]。阴道壁的脱垂一般都是由于阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜的损伤引起。因此，手术的重点应是对阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜进行加固。手术的目的是通过3种措施加强子宫阴道支持结构[8]。首先是切除子宫后，缝合主韧带和子宫骶骨韧带；然后“桥”式缝合阴道壁；最后是会阴体的重建和加固缝合。pop修补需注意在轴向水平进行，在水平方向则需要加强或采用具有较好组织相容性的替代物填补，同时为了恢复肛提肌的功能，需要加强肛提肌的紧缩；同时，根据需要对会阴体进行加固，支持阴道的延伸和成角，重视会阴体的美观[9]。
传统的阴道前、后壁修补术需充分暴露膀胱筋膜层与直肠筋膜层，分离面广，同时切除部分阴道壁组织，可能损伤膀胱与直肠，手术时间较长，出血多，术后复发率高[10]。自体桥式阴道前、后壁修补术不需切除阴道组织，出血少，术时短，创伤小，术后感染机会少，价廉易行，无排斥反应，患者易接受。
Petros采用长方形的阴道后壁行“桥”式修复术，北京协和医院则多为倒三角形“桥”体修补阴道后壁，本院多采用梭形“桥”体对阴道前、后壁进行修补。在实际操作中，有几点体会：对游离的自身阴道壁，不能单纯包埋，一定要折叠缝合，否则会使本身薄弱的阴道壁改变方向突向膀胱或直肠内而形成疝。本术式成功的关键，是“桥”体的宽度的确定，需按照阴道壁脱垂程度，适当分离“桥”体切缘两侧的阴道直肠筋膜和阴道膀胱筋膜，有利于“桥”体成形及阴道左右缘的缝合，阴道壁缝合时不应太紧，以免压迫血管、神经而影响血运。单级电凝热透“桥”体的深度以局部黏膜组织发白即可。如电灼过度，局部烧焦或发黑，有损伤膀胱和直肠可能，且影响组织愈合，易发感染；如电灼不够，不能有效破坏阴道的黏膜层，不能丧失分泌功能，有术后潴留囊肿形成和血肿形成可能，增加了二次手术的风险。
与网片等替代物比较，自体“桥”式修补术表现出了自体组织修复的优点，组织相容性好、自然张力及弹性，避免了网片产生的侵蚀、排异反应和术后继发感染等缺点，且价格低廉，容易操作，易被患者接受，容易推广。
参考文献
[1] Petros P E P.Vault prolapse Ⅱ：restoration of dynamic vaginal supports by infracoccygeal sacropexy，an axial day-case vaginal procedure[J].International Urogynecology Journal，2001，12（5）：296-303.
[2]朱兰，郎景和，丁小曼，等.阴道后壁“桥”式缝合术的应用[J].中华妇产科杂志，2005，40（12）：859-860.
[3]孙智晶，朱兰，郎景和.阴道后壁“桥式”缝合术53例临分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（4）：241-242.
[4]刘勋姣.改良盆底重建术治疗盆腔脏器脱垂疗效观察[J].山东医药，2010，50（6）：42-43.
[5]黄玲惠，王光，王建六，等.盆腔脏器脱垂患者阴道封闭术后生活质量调查分析[J].现代妇产科进展，2011，20（7）：543-546.
[6]张师前，李楠.补片在子宫切除术后阴道脱垂盆底重建术中的应用[J].中国妇幼保健，2010，25（1）：19-21.
[7]侯筱菊，李雪梅.经阴道“桥”式修补术治疗阴道脱垂30例临床分析[J].宁夏医科大学学报，2009，31（4）：493-494.
[8]朱兰，郎景和.女性盆底学[M].北京：人民卫生出版社，2008：21.
[9]谢静燕，李玉娟，刘艳波，等.自体组织“桥”式修复术与传统阴道后壁修复术治疗阴道后壁膨出的比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（8）：620-621.
[10]吴虹.子宫及阴道脱垂行阴式子宫切除术36例疗效分析[J].苏州大学学报：医学版，2010，30（6）：1334-1335.
（收稿日期：2013-07-11） （本文编辑：欧丽）