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中图分类号：R656 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0212-02
我院自2009年1月至2011年12月共急诊收治185例左半结肠癌导致急性肠梗阻患者，对其中178例施行了一期切除肠吻合术(另7例直肠上段癌采用Hartmann’s手术)。这类手术虽然报道较多，但手术中各家采用的方法均有不同，笔者主要从防止吻合口瘘的角度汇集了多家意见改良了手术，取得了较好的效果，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男性107例，女性71例，年龄36～78岁，平均58岁。其中直肠上段癌(包括直肠乙状结肠交接处癌)53例，乙状结肠癌49例，降结肠癌40例，结肠脾曲癌36例。所有病例均采取急诊手术，并经病理证实。
1.2手术方法
本组178例均采用包括肿瘤在内的肠段切除，其中行根治术153例，另25例因年老体衰、全身情况较差而仅行肿瘤在内的肠段切除吻合术而未行淋巴结清扫术。178例术中均采用生理盐水和0.5％甲硝唑溶液交替全结肠灌洗法。方法：阑尾切除后，闭残端插入带气囊导尿管并持续快速交替输注上述液体，外接清洁袋收集灌洗液至基本清亮无粪渣样物为止，总灌洗量5000～8000ml。其中26例采用彭淑牖等的荷瘤冲洗法。切除后吻合方法有6种，分别为：单纯间断吻合术33例；吻合加管式造口术62例，即在吻合口近端(横结肠32例，盲肠经阑尾残端30例)置一大口径软管作造口，术后往管内间歇滴注0.5％甲硝唑溶液(250ml，2次/d，125 ml/h)，并7～8 d拔管；浆肌鞘覆盖式吻合术18例 (直接将一端结肠以“卷袖式”外翻3cm左右，剔除黏膜后再将浆肌管翻下覆盖吻合口，并于另一端肠管浆肌层做固定，将吻合口完全置于肌鞘内)，其中顺向套入13例、逆向套入5例；浆肌管环套覆盖式肠吻合术9例(肿瘤切除后于结肠近切端或远切端截取一3 cm左右带蒂肠管，剔除黏膜后先套于同侧肠管外，待肠吻合完成后，再将浆肌管以“带戒式”覆盖于吻合口上，浆肌管与吻合口上下结肠再作数针间断缝合固定)；结肠脾曲癌作结肠次全切除同结肠吻合术11例；末端回肠右下腹完全性分流造口术45例。
2结果
本组178无手术死亡病例(术后1个月内无死亡视为非手术死亡)除1例单纯间断吻合术患者于术后7 d出现局限性腹膜炎而经再次手术治愈、1例横结肠造口患者因造口管滑脱再次置管外，余无一例发生肠瘘。所有的病例均痊愈出院。因时间跨度等原因随访难度大，因而癌症复发情况不明。
3讨论
左半结肠癌急性梗阻行一期切除吻合报道较多，原则首先是在全身情况许可时行根治术，以防止术后早期复发，延长患者的无瘤生存期。本组仅25例患者因年老体衰、全身情况较差而未行根治性。结肠癌急性梗阻是否施行一期吻合术，还要考虑术者的技能和患者的全身情况如高龄合并脏器功能不全等，18年来笔者仅对7例患者采用Hartmann’s术。
对于结肠一期吻合术，夏穗生和张毅等提出的“上要空，下要通，口要正”的原则已多为临床外科医生接受，而这也止是结肠癌伴梗阻欲行一期切除吻合手术成败之关键。手术中全结肠灌洗可很大程度地减少结肠内含菌量，使结肠在吻合术后能得到一个十分安全的“休整期”，这对防止吻合口瘘十分重要。彭淑牖[1]等提出的荷瘤减压法既可快速彻底进行术中肠管减压，又不至于污染手术野。我们认为该方法适合用于直肠上段及乙状结肠肿瘤所致的肠梗阻。
术后进一步减轻吻合口的压力及清除肠内残余的细菌可提高吻合口愈合的安全性，避免吻合口瘘。我们对62例患者采取吻合口近端置大口径乳胶管或硅胶管滴注0.5％甲硝唑溶液的方法，此法既可以促使肠道排出残余的肠腔积气及少量稀便降低吻合口的张力，又可以抑制肠道细菌进一步繁殖，以保证吻合口顺利愈合。对术中结肠灌洗不够理想及近端结肠壁水肿较明显者尤其值得采用。
为了进一步防止吻合口泄漏，我们还采用浆肌管环套及浆肌鞘覆盖的方法来对吻合口加以保护，两法有异曲同之处，对吻合口有一定的保护作用，也可以减低吻合口的张力。
对于梗阻时间较长的患者，梗阻近端的结肠压力更大，肠壁水肿也更明显，此时如仍作左半结肠切除一期吻合术，其风险变大。结肠癌所致的肠梗阻属于闭襻性梗阻，回肠受累轻，血供好，吻合后风险小。故我们对11例结肠脾曲癌所致的急性梗阻有明显肠壁水肿、淤血且盲肠直径大于12cm患者施行了结肠次全切除同结肠吻合术，术后均恢复良好。同时，鉴于大肠癌有多发性的特点，对此类病例只要能保留一定长度的乙状结肠，作结肠次全切除还是合理的。
近年来，郑国庆等对左半结肠癌所致的急性肠梗阻患者，行一期切除吻合末端回肠右下腹造口术，即将距同盲襻15～20cm的回肠于右下腹壁作完全性引流造口，并远端置入一气囊导尿管。手术后即可用温生理盐水加抗生素间歇滴注冲洗，又可尽早开始肠内营养。近端回肠造口后，小肠内容物形成完全分流消除了对结肠吻合口的压力。回肠造口术护理方便，造口处不易发生脱垂，回缩坏死和切口旁疝。术后24～48h，即可开始肠内营养，患者术后恢复早。恢复后即可适时行回纳术，笔者采用该方法45例，感到该方法值得推荐。
参考文献
[1] 彭淑牖，陈依青，干晓军.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证：彻底快速而无污染的肠减压术[J].中国实用外科杂志，1998，18(11)：664.
[2] 陆永良，泮人伟，顾风元.一期左半结肠切除吻合加管式造口治疗左半结肠癌性梗阻：附47例报告[J]，中国肛肠病杂志，1996，169(4)：30.
[3] 席时富，沈坤堂，姚永忠.左半结肠癌急性梗阻一其切除及浆肌瓣包绕加固吻合.江苏医学，2004，26(4)：278～279.
[4] 于培江，周庆贤，薛刚，等.扩大右中结肠切除在结肠癌患者中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10(6)：563.
[5] 郑国庆，梁金荣，张忠伟，等.回肠造门在结肠癌急性梗阻I期手术中的应用[J].中国中四医结合外科杂志，2006，12 (4)：361～362.
我院自2009年1月至2011年12月共急诊收治185例左半结肠癌导致急性肠梗阻患者，对其中178例施行了一期切除肠吻合术(另7例直肠上段癌采用Hartmann’s手术)。这类手术虽然报道较多，但手术中各家采用的方法均有不同，笔者主要从防止吻合口瘘的角度汇集了多家意见改良了手术，取得了较好的效果，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男性107例，女性71例，年龄36～78岁，平均58岁。其中直肠上段癌(包括直肠乙状结肠交接处癌)53例，乙状结肠癌49例，降结肠癌40例，结肠脾曲癌36例。所有病例均采取急诊手术，并经病理证实。
1.2手术方法
本组178例均采用包括肿瘤在内的肠段切除，其中行根治术153例，另25例因年老体衰、全身情况较差而仅行肿瘤在内的肠段切除吻合术而未行淋巴结清扫术。178例术中均采用生理盐水和0.5％甲硝唑溶液交替全结肠灌洗法。方法：阑尾切除后，闭残端插入带气囊导尿管并持续快速交替输注上述液体，外接清洁袋收集灌洗液至基本清亮无粪渣样物为止，总灌洗量5000～8000ml。其中26例采用彭淑牖等的荷瘤冲洗法。切除后吻合方法有6种，分别为：单纯间断吻合术33例；吻合加管式造口术62例，即在吻合口近端(横结肠32例，盲肠经阑尾残端30例)置一大口径软管作造口，术后往管内间歇滴注0.5％甲硝唑溶液(250ml，2次/d，125 ml/h)，并7～8 d拔管；浆肌鞘覆盖式吻合术18例 (直接将一端结肠以“卷袖式”外翻3cm左右，剔除黏膜后再将浆肌管翻下覆盖吻合口，并于另一端肠管浆肌层做固定，将吻合口完全置于肌鞘内)，其中顺向套入13例、逆向套入5例；浆肌管环套覆盖式肠吻合术9例(肿瘤切除后于结肠近切端或远切端截取一3 cm左右带蒂肠管，剔除黏膜后先套于同侧肠管外，待肠吻合完成后，再将浆肌管以“带戒式”覆盖于吻合口上，浆肌管与吻合口上下结肠再作数针间断缝合固定)；结肠脾曲癌作结肠次全切除同结肠吻合术11例；末端回肠右下腹完全性分流造口术45例。
2结果
本组178无手术死亡病例(术后1个月内无死亡视为非手术死亡)除1例单纯间断吻合术患者于术后7 d出现局限性腹膜炎而经再次手术治愈、1例横结肠造口患者因造口管滑脱再次置管外，余无一例发生肠瘘。所有的病例均痊愈出院。因时间跨度等原因随访难度大，因而癌症复发情况不明。
3讨论
左半结肠癌急性梗阻行一期切除吻合报道较多，原则首先是在全身情况许可时行根治术，以防止术后早期复发，延长患者的无瘤生存期。本组仅25例患者因年老体衰、全身情况较差而未行根治性。结肠癌急性梗阻是否施行一期吻合术，还要考虑术者的技能和患者的全身情况如高龄合并脏器功能不全等，18年来笔者仅对7例患者采用Hartmann’s术。
对于结肠一期吻合术，夏穗生和张毅等提出的“上要空，下要通，口要正”的原则已多为临床外科医生接受，而这也止是结肠癌伴梗阻欲行一期切除吻合手术成败之关键。手术中全结肠灌洗可很大程度地减少结肠内含菌量，使结肠在吻合术后能得到一个十分安全的“休整期”，这对防止吻合口瘘十分重要。彭淑牖[1]等提出的荷瘤减压法既可快速彻底进行术中肠管减压，又不至于污染手术野。我们认为该方法适合用于直肠上段及乙状结肠肿瘤所致的肠梗阻。
术后进一步减轻吻合口的压力及清除肠内残余的细菌可提高吻合口愈合的安全性，避免吻合口瘘。我们对62例患者采取吻合口近端置大口径乳胶管或硅胶管滴注0.5％甲硝唑溶液的方法，此法既可以促使肠道排出残余的肠腔积气及少量稀便降低吻合口的张力，又可以抑制肠道细菌进一步繁殖，以保证吻合口顺利愈合。对术中结肠灌洗不够理想及近端结肠壁水肿较明显者尤其值得采用。
为了进一步防止吻合口泄漏，我们还采用浆肌管环套及浆肌鞘覆盖的方法来对吻合口加以保护，两法有异曲同之处，对吻合口有一定的保护作用，也可以减低吻合口的张力。
对于梗阻时间较长的患者，梗阻近端的结肠压力更大，肠壁水肿也更明显，此时如仍作左半结肠切除一期吻合术，其风险变大。结肠癌所致的肠梗阻属于闭襻性梗阻，回肠受累轻，血供好，吻合后风险小。故我们对11例结肠脾曲癌所致的急性梗阻有明显肠壁水肿、淤血且盲肠直径大于12cm患者施行了结肠次全切除同结肠吻合术，术后均恢复良好。同时，鉴于大肠癌有多发性的特点，对此类病例只要能保留一定长度的乙状结肠，作结肠次全切除还是合理的。
近年来，郑国庆等对左半结肠癌所致的急性肠梗阻患者，行一期切除吻合末端回肠右下腹造口术，即将距同盲襻15～20cm的回肠于右下腹壁作完全性引流造口，并远端置入一气囊导尿管。手术后即可用温生理盐水加抗生素间歇滴注冲洗，又可尽早开始肠内营养。近端回肠造口后，小肠内容物形成完全分流消除了对结肠吻合口的压力。回肠造口术护理方便，造口处不易发生脱垂，回缩坏死和切口旁疝。术后24～48h，即可开始肠内营养，患者术后恢复早。恢复后即可适时行回纳术，笔者采用该方法45例，感到该方法值得推荐。
参考文献
[1] 彭淑牖，陈依青，干晓军.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证：彻底快速而无污染的肠减压术[J].中国实用外科杂志，1998，18(11)：664.
[2] 陆永良，泮人伟，顾风元.一期左半结肠切除吻合加管式造口治疗左半结肠癌性梗阻：附47例报告[J]，中国肛肠病杂志，1996，169(4)：30.
[3] 席时富，沈坤堂，姚永忠.左半结肠癌急性梗阻一其切除及浆肌瓣包绕加固吻合.江苏医学，2004，26(4)：278～279.
[4] 于培江，周庆贤，薛刚，等.扩大右中结肠切除在结肠癌患者中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10(6)：563.
[5] 郑国庆，梁金荣，张忠伟，等.回肠造门在结肠癌急性梗阻I期手术中的应用[J].中国中四医结合外科杂志，2006，12 (4)：361～362.