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[摘要] 目的在严重甲型H1N1流感爆发流行的背景下，对甲型H1N1流感引起的病毒性肺炎临床表现及治疗进行初步探讨。方法青海省第四人民医院于2009年9月～2009年11月收治的12例重症甲流患者流行病学、临床特征、实验室检查、核酸检测、影像学、治疗及预后进行回顾性分析。结果12例核酸检测均为阳性的重症甲流患者均合并影像学改变，发热>38.5度(9例)，痰中带血(100％)，淋巴细胞下降(100％)，单核细胞升高(100％)，心肌酶谱中cK、cK—MB升高6例、LDH、LDH一1升高(100％)，血沉均升快。结论甲流传染性强，病情演变迅速，鼻咽拭子转阴较快，激素治疗有效。
[关键词]H1N1流感；重症；临床特征
[中图分类号]RIB
[文献标识码]A
[文章编号] 1009-6019一(2010)05-01-02
自2009年3月甲型H1N1流感在全球爆发以来，我国许多城市先后出现甲流病毒核酸阳性，于2009年9月17日青海省西宁市输入性甲流第一例发现开始，西宁地区由学生中开始出现爆发流行，并相继在成人中传播。该病有很强的传染性，并易形成肺部病变，现对青海省第四人民医院在甲流爆发后收治的12例重症患者进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1对象
12例患者均来自青海省第四人民医院于2009年9月～2009年11月住院患者，男9例，女3例；年龄21—60岁，平均40.5岁，从发热到入院时间1—5d，平均3 d，全部病例既往均无其它基础疾病。
1.2诊断及观测指标
本组12例诊断标准参照《中华人民共和国卫生部甲型H1N1流感诊疗方案》2009年第3版，重症病例诊断依据(满足以下条件之一)：(1)持续高热>3 d；(2)剧烈咳嗽，咳浓痰、血痰、或胸痛；(3)呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；(4)神志改变；(5)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；(6)影像学检查有肺炎征象；(7)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(cK—MB)等心肌酶升高；(8)原有基础疾病加重，对流行病学史，临床特征、实验室检查、影像学、预后进行了分析。
1.3影像学评估
在不参考临床详细病情的情况下，对12例胸部x线照片，4例病人的胸部计算机体层摄影(CT)进行了评估。
2结果
2.1流行病学特点
12例患者均生活在甲流疫情城市一青海西宁，7例患者有密切接触史，单位中有发热病人，5例未提供接触史，其中3例为自由职业，2例为退休人员。
2.2临床及其它特征
12例重症患者均以发热为首发症状，其中9例患者体温>38.5度，占75％。从出现发热到恢复正常体温的时间间隔平均为6±2.25 d，其次12例患者均有咳嗽、痰中带血，不同程度的气促、活动后气短，1例患者出现腹泻。肺部听诊12例重症患者肺部均可闻及湿性罗音，其中3例患者满肺湿罗音近似肺水肿体征，所有病例实验室检查wBC均正常，淋巴细胞下降，单核细胞升高，心肌酶谱提示CK、CK—MB升高者6例，占50％，LDH、LDH－1增高者占100％，血沉均较正常值高。
2.3微生物学评估
所有病例鼻咽拭子行H1N1甲流病毒核酸均阳性，口服奥司他韦3～7 d核酸转阴。
2.4影像学评估
12例重症甲流患者胸片都异常，动态观察胸片变化病情每天均有进展，入院时的胸片主要表现为肺下叶实变影：大片融合影者5例，片絮状阴影者3例，斑片影者2例，其次为肺间质阴影(2例)，病变主要表现在两肺外带。入院48 h内，12例患者影像学表现均进行性加重，4例患者病情好转后胸部CT检查不同程度的出现肺间质纤维化改变。
2.5治疗及预后
12例重症甲流患者均给予奥司他韦150rag，2次／日，口服，其中5例患者甲强龙初始剂量80rag，2次／日静点，7例患者地塞米松10rag 1次／日静点，根据病情好转情况激素逐渐减量，联合抗生素及血必净或乌司他丁静点，并给予止咳、化痰、止血等对症治疗，其中6例患者应用无创呼吸机辅助通气，3例患者行气管插管机械通气，平均住院天数19 d，11例患者治疗后好转出院，1例患者病故。
3讨论
本研究在全球甲流流行背景下进行，该病较强的传染性决定了流行病学在临床诊断中的重要性，本组甲流病人有明确的流行病学史，以此获得初步诊断从而对患者进行早期隔离，对于防止疫情蔓延起到了重要作用。
本研究的12例患者临床表现相近，无一例外的高热，体温大于38.5的占75％，所有患者均咳嗽、痰中带鲜红色血，不同程度的伴有活动后气促，1例患者腹泻，肺部听诊可及湿罗音，胸片实变影进展迅速，住院天数长(平均19d)，其中9例患者采用了机械通气(包括无创及有创)，这样的结果提示H1N1病毒较其它常见的病毒致病性更强、引起的临床表现更为严重，更易导致呼吸困难。
组织细胞的明显炎症反应及缺氧均可导致血清多种酶活性的明显升高。本研究发现，在H1N1重症患者均出现血清LDH、LDH－1明显升高，CK、CK—MB升高者占50％，说明H1N1病毒感染可造成组织细胞的广泛损伤，而广泛存在于肌肉组织和神经组织细胞线粒体内的CK在H1N1患者中有部分明显升高可能提示有广泛的细胞坏死性损伤。
H1N1患者肺部影像学检查初期可能与肺部细菌感染及肺水肿难以区分，其中1例患者肺部表现与血型播散型肺结核极其类似，但H1 N1肺部影像学的最大特点为24 h内进展迅速，易融合成片，可迅速累及双肺，病变后期可出现间质纤维化改变。
在H1N1患者治疗中选用痰热清、血必净等清热解毒、活血化瘀，研究发现以上方法可消除或减轻肺部炎性病变、促进肺功能恢复、改善机体供氧、提高免疫功能的作用，其治疗机理可能与改善血液循环，清除自由基有关。
总之，重症H1N1具有传染性强、发展快、病情重、易呼吸衰竭、住院时间长、病死率较高等特点，由于所选病例较少，所得结论有待同业老师扩大样本进一步研究证实。
[关键词]H1N1流感；重症；临床特征
[中图分类号]RIB
[文献标识码]A
[文章编号] 1009-6019一(2010)05-01-02
自2009年3月甲型H1N1流感在全球爆发以来，我国许多城市先后出现甲流病毒核酸阳性，于2009年9月17日青海省西宁市输入性甲流第一例发现开始，西宁地区由学生中开始出现爆发流行，并相继在成人中传播。该病有很强的传染性，并易形成肺部病变，现对青海省第四人民医院在甲流爆发后收治的12例重症患者进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1对象
12例患者均来自青海省第四人民医院于2009年9月～2009年11月住院患者，男9例，女3例；年龄21—60岁，平均40.5岁，从发热到入院时间1—5d，平均3 d，全部病例既往均无其它基础疾病。
1.2诊断及观测指标
本组12例诊断标准参照《中华人民共和国卫生部甲型H1N1流感诊疗方案》2009年第3版，重症病例诊断依据(满足以下条件之一)：(1)持续高热>3 d；(2)剧烈咳嗽，咳浓痰、血痰、或胸痛；(3)呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；(4)神志改变；(5)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；(6)影像学检查有肺炎征象；(7)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(cK—MB)等心肌酶升高；(8)原有基础疾病加重，对流行病学史，临床特征、实验室检查、影像学、预后进行了分析。
1.3影像学评估
在不参考临床详细病情的情况下，对12例胸部x线照片，4例病人的胸部计算机体层摄影(CT)进行了评估。
2结果
2.1流行病学特点
12例患者均生活在甲流疫情城市一青海西宁，7例患者有密切接触史，单位中有发热病人，5例未提供接触史，其中3例为自由职业，2例为退休人员。
2.2临床及其它特征
12例重症患者均以发热为首发症状，其中9例患者体温>38.5度，占75％。从出现发热到恢复正常体温的时间间隔平均为6±2.25 d，其次12例患者均有咳嗽、痰中带血，不同程度的气促、活动后气短，1例患者出现腹泻。肺部听诊12例重症患者肺部均可闻及湿性罗音，其中3例患者满肺湿罗音近似肺水肿体征，所有病例实验室检查wBC均正常，淋巴细胞下降，单核细胞升高，心肌酶谱提示CK、CK—MB升高者6例，占50％，LDH、LDH－1增高者占100％，血沉均较正常值高。
2.3微生物学评估
所有病例鼻咽拭子行H1N1甲流病毒核酸均阳性，口服奥司他韦3～7 d核酸转阴。
2.4影像学评估
12例重症甲流患者胸片都异常，动态观察胸片变化病情每天均有进展，入院时的胸片主要表现为肺下叶实变影：大片融合影者5例，片絮状阴影者3例，斑片影者2例，其次为肺间质阴影(2例)，病变主要表现在两肺外带。入院48 h内，12例患者影像学表现均进行性加重，4例患者病情好转后胸部CT检查不同程度的出现肺间质纤维化改变。
2.5治疗及预后
12例重症甲流患者均给予奥司他韦150rag，2次／日，口服，其中5例患者甲强龙初始剂量80rag，2次／日静点，7例患者地塞米松10rag 1次／日静点，根据病情好转情况激素逐渐减量，联合抗生素及血必净或乌司他丁静点，并给予止咳、化痰、止血等对症治疗，其中6例患者应用无创呼吸机辅助通气，3例患者行气管插管机械通气，平均住院天数19 d，11例患者治疗后好转出院，1例患者病故。
3讨论
本研究在全球甲流流行背景下进行，该病较强的传染性决定了流行病学在临床诊断中的重要性，本组甲流病人有明确的流行病学史，以此获得初步诊断从而对患者进行早期隔离，对于防止疫情蔓延起到了重要作用。
本研究的12例患者临床表现相近，无一例外的高热，体温大于38.5的占75％，所有患者均咳嗽、痰中带鲜红色血，不同程度的伴有活动后气促，1例患者腹泻，肺部听诊可及湿罗音，胸片实变影进展迅速，住院天数长(平均19d)，其中9例患者采用了机械通气(包括无创及有创)，这样的结果提示H1N1病毒较其它常见的病毒致病性更强、引起的临床表现更为严重，更易导致呼吸困难。
组织细胞的明显炎症反应及缺氧均可导致血清多种酶活性的明显升高。本研究发现，在H1N1重症患者均出现血清LDH、LDH－1明显升高，CK、CK—MB升高者占50％，说明H1N1病毒感染可造成组织细胞的广泛损伤，而广泛存在于肌肉组织和神经组织细胞线粒体内的CK在H1N1患者中有部分明显升高可能提示有广泛的细胞坏死性损伤。
H1N1患者肺部影像学检查初期可能与肺部细菌感染及肺水肿难以区分，其中1例患者肺部表现与血型播散型肺结核极其类似，但H1 N1肺部影像学的最大特点为24 h内进展迅速，易融合成片，可迅速累及双肺，病变后期可出现间质纤维化改变。
在H1N1患者治疗中选用痰热清、血必净等清热解毒、活血化瘀，研究发现以上方法可消除或减轻肺部炎性病变、促进肺功能恢复、改善机体供氧、提高免疫功能的作用，其治疗机理可能与改善血液循环，清除自由基有关。
总之，重症H1N1具有传染性强、发展快、病情重、易呼吸衰竭、住院时间长、病死率较高等特点，由于所选病例较少，所得结论有待同业老师扩大样本进一步研究证实。