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摘 要：人口老龄化、疾病普遍化以及居民收入差距持续扩大等外部环境不可逆的变化，内在要求我国医疗卫生体制从传统的计划体制走向市场体制。在这种渐进式改革过程中， 重视市场在医疗领域起决定性作用的同时，也不能忽视公平，不能推卸政府在卫生筹资中的责任，而寻找最优的量化比例已成为卫生领域的重要议题。因此，政府卫生支出对医疗服务使用不公平的作用机制和政府应以何种比例介入医疗服务市场缓解医疗服务使用不公平问题研究，对我国卫生体制改革中的筹资结构转型及医疗服务领域与经济社会发展协调机制具有一定的借鉴意义。本文将对医疗服务使用不公平的测量及其影响因素进行述评，以期挖掘新的研究方向。关键词：医疗服务使用不公平 医疗服务市场 政府卫生支出医疗经济政策的首要目标是公平，经济学界对于公平性研究的定位还存在差异。俞卫认为目前对广义分配公平主要集中于三种理解：分配时保证可及性公平、按需要分配和为了健康公平而分配。对于可及性公平，学术界存在很大争议，这使得许多学者刻意回避此类研究，而转向其他维度进行实证研究，本文亦无意对公平性概念进行辩驳，因此，转而对医疗服务使用不公平进行实证分析。一、医疗服务使用不公平的测量医疗服务使用的公平性，一般指水平公平，即不管人们的收入如何，有相同医疗需求的人得到了相同量的治疗。起初Wagstaff通过回归方程来检验医疗服务使用不公平性的存在，思路是按照收入水平将因变量即医疗服务使用量分成两个组，反映医疗服务的需要即是否患病作为自变量，两组之差反映出由收入水平不同所带来的差距，其中反映由需要不同形成的差距为合理差距，剩余即为不合理差距，即为水平不公平。后来为了比较时序和空间差异，Wagstaff引入了两种测量不公平程度的指数，即直接标准化集中指数和间接标准化集中指数。其中集中曲线是按收入排列的累积人口分布对应的积累医疗服务量，相应的系数即为集中系数。集中系数（CI）为正表明水平不公平偏向于富裕阶层，反之亦反。标准化是指剔除收入和非收入因素以后，预期需要的医疗服务使用量。由于前者需要利用分组数据且会受分组数量的影响，国内外大多数学者更倾向于使用后者衡量医疗服务使用的不公平性。这种测度方法为今后国内外学者的实证研究奠定了基础。解垩、齐良书分别利用CHNS横截面数据和面板数据进行实证分析，结果均发现城乡间集中系数显著为正，即我国存在亲富人的医疗服务利用不平等。李玉娇利用2012城乡居家养老服务调查的横截面数据，结果发现我国整体的集中指数亦为正，即中国整体医疗服务使用更倾向于发达地区。Allin等认为在相同的需要下，相较于较弱社会经济状况（SES， socioeconomic status）而言，处于较高社会经济状况的人更容易获取医疗服务。可见，根据国内外现有的研究来看，对于亲富人的医疗服务不平等问题已达成共识，换言之，发达地区较不发达地区、城市较农村更容易获取医疗服务。二、医疗服务使用不公平的影响因素大多数学者在测度医疗服务使用不公平程度之后，会对形成这种现象的影响因素进行实证分析。这些因素大体可分为两类，一是需要因素，即由于自身需求的影响，包括年龄、患病种类和性别等；二是非需要因素，即受客观因素的影响，包括地域的可及性、教育程度、医疗保险和职业等；三是决定性因素，即直接影响居民的支付能力，即居民可支配收入。当后两者对医疗服务使用的不平等占主导地位时，会出现地区和城乡间的不平等差距越拉越大。不幸的是，国内外学者通过实证研究发现除了极少数欧洲国家外，包括美国在内的发达和发展中国家均存在明显的医疗服务使用不公平现象。熊跃根利用2013年Charls的数据实证发现，收入和非需要因素对医疗服务利用差异起决定性作用。国内外学者通过实证分析发现，收入是医疗服务使用不平等的主要影响因素。李玉姣利用2012城乡居家养老服务调查的横截面数据发现，发达地区老年人及其子女的收入对老年人医疗服务使用的贡献度达到72%。解垩利用CHNS横截面数据进行实证分析，结果表明收入因素对于医疗服务使用不平等的贡献率在0.13到0.2之间。Elwellsutton T M等利用2003-2008年广州生物库队列研究（GBCS）的数据，对来自中国最富裕省份的30499名成年人的调查研究发现，收入对慢性病治疗不平等的影响程度最大。三、述评关于医疗卫生领域的公平性概念还存在较大争议，因此本文像大多数学者一样，回避对公平性问题的讨论，而是转向从医疗服务使用不公平维度来进行研究。学者研究多集中于医疗服务使用不公平的测度、成因及效应，对于如何缓解医疗服务使用不公平问题研究仅限于用实证方法检验供给侧、需求侧及规制等对医疗服务使用不公平的影响。从2003年开始，随着中国公共财政在医疗领域责任的强化，到2009年“新医改政策”的正式出台，表明我国医疗筹资结构正处于转型阶段，即政府卫生支出在筹资结构中占例逐渐升高。而这种转型会释放居民对医疗服务使用的需求，这充分体现了政府在医疗服务领域中的发挥了积极而有效的作用。但从国际比较来看，虽然在2003年非典之后，我国公共财政在卫生领域的投入有所加大，但政府卫生支出规模与发达国家仍存在较大差距，并且较发展中国家而言，也仅高于印度、越南和朝鲜，低于其他同期发展中国家。杨亮运用基尼系数方法测算出政府卫生支出在区域、城乡间存在较大的差异，即东部地区高于中西部地区、城市高于农村，且这种空间差异有逐步扩大的趋势。程琳等认为人口老龄化程度、人均GDP、财政分权等社会、经济和政策变量是影响政府卫生支出的主要因素。张仲芳等认为在财政分权的政策背景下，医疗卫生领域的责任主要由地方政府承担，由于地方经济实力和人口结构的差异，进一步导致了政府卫生支出的地区差异。顾雪兰等认为通过实证分析验证了在短期内，政府对健康的投资会对经济增长产生挤出作用，而从长期来看，政府卫生投资可以通过促进劳动效率的提高进而带来经济增长。唐齐鸣等刻画了政府卫生支出与卫生总费用的关系，他利用弹性概念证明新医改后我国卫生总费用的政府支出弹性较改革前仍处于较低水平且保持相对稳定，进而提出应注重提高政府卫生支出效率的建议。俞卫等利用微观调查数据证明政府对新农合的支出有利于化解农民重大疾病的经济风险，但由于居民健康受众多复杂因素的影响，并没有发现新农合与农民健康存在显著关系。李梦斐等利用固定效应模型证明了并非政府卫生支出越多，居民在医疗上的负担就越轻，即解决“看病难”不能单纯依靠政府的大量投入。由此可知，鲜有学者对如何缓解医疗服务使用不公平进行系统性研究。同时政府在医疗卫生领域中也发挥了积极的作用，即政府通过卫生支出的方式干预医疗服务市场，因此学者多集中于对政府卫生支出的成因与效应进行探讨。由此可知，很少有学者将政府行为与医疗服务使用不公平置于同一理论框架下进行系统性研究，更缺少对缓解医疗服务使用不公平的政府卫生支出合理区间的探讨。参考文献：[1]俞卫.卫生经济学专题研究[M].复旦大学出版社， 2013.104页.[2]王绍光，何焕荣，乐园.政策导向、汲取能力与卫生公平[J].中国社会科学， 2005（6）：101-120.[3]赵杨，冯宇彤，陈琳，等.老年人群医疗服务利用公平性影响因素研究[J].中国卫生政策研究， 2017， 10（2）：74-80.[4]Wagstaff A，Van D E，Paci P.On the measurement of horizontal inequity in the delivery of health care.[J].Journal of Health Economics， 1991， 10（2）：169.[5]Wagstaff A，Doorslaer E V.Measuring and Testing for Inequity in the Delivery of Health Care[].Journal of Human Resources，2000， 35（4）：716-733.[6]解垩.与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究[J].经济研究， 2009（2）：92-105.[7]齐良书，李子奈.与收入相关的健康和医疗服务利用流动性[J]. 经济研究， 2011（9）：83-95.[8]李玉娇.城乡差异、就医惯性与老年人卫生服务利用[J].西北人口， 2016（2）：5-10.[9]Allin S，Grignon M，Le G J.Subjective unmet need and utilization of health care services in Canada：what are the equity implications？[J].Social Science & Medicine，2010，70（3）：465-472.[10]Doorslaer E V，Jones A M.Income-related inequality in health and health care in the European Union[J].Health Economics，2004，13（7）：605-608.[11]熊跃根，黄静.我国城乡医疗服务利用的不平等研究——一项基于CHARLS数据的实证分析[J].人口学刊，2016，38（6）：62-76.[12]Elwellsutton T M，Jiang C Q，Zhang W S，et al.Inequality and inequity in access to health care and treatment for chronic conditions in China：the Guangzhou Biobank Cohort Study.[J].Health Policy and Planning，2013，28（5）：467.[13]楊亮.中国政府卫生支出的问题与对策[D].武汉大学，2012.[14]程琳，廖宇岑.地方政府医疗卫生支出效率及其影响因素分析：基于异质性随机前沿模型[J].中国卫生经济，2015，34（1）：16-18.[15]张仲芳.财政分权、卫生改革与地方政府卫生支出效率——基于省际面板数据的测算与实证[J].财贸经济，2013，34（9）：28-42.[16]顾雪兰，刘诚洁.健康投资与健康经济增长的双重效应[J].上海财经大学学报，2017，（03）：22-30+108.[17]唐齐鸣，马一.政府卫生支出与卫生总费用的时变关系分析[J]. 中国卫生经济，2014，33（12）：53-54.[18]李华，俞卫.政府卫生支出对中国农村居民健康的影响[J].中国社会科学，2013（10）：41-60.[19]李梦斐，李士雪，徐凌忠，等.基于固定效应模型的政府卫生支出对个人卫生支出的效应研究[J].中国卫生经济，2016，35（1）：48-49.