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踏车运动试验的心电图变化是检测冠心病最常用的无创伤性方法之一。然而，有些明显冠脉狭窄患者踏车运动试验时并未诱发胸痛或ST段压低。有研究报道应激期间因暂时心肌缺血的发生，从而增加了心室复极的不一致性，其表现为QT离散度(QTd)增大。作者计算运动试验无诱发胸痛或ST段压低患者运动试验前、后的QTd和QTcd，7d后做冠脉造影，旨在探讨运动试验无诱发胸痛或ST段压低患者运动试验后的QTd预测明显冠脉狭窄的价值。rn 对象和方法 研究对象为135例无心肌梗死史、运动试验时既无明显ST段压低亦无胸痛者。全部患者进行症状限止踏车运动试验，以50mm/s走纸速度记录运动试验前(基础值)、运动试验后(即刻)12导联心电图。自QRS波起点至T波终点测量QT间期，连续测量3个QT间期取其均值，存在U波时，以T波与U波间的切迹为T终点。最大QT间期(QTmax)—最小QT间期(QTmin)=QTd(ms)。以Bazzetts公式对QT间期进行心率校正，即校正QTd(QTcd)=QTmax/RR-QTmin/RR。运动试验前、后QTd及QTcd的差异分别为△QTd及△QTcd。自J点后60ms处测量ST段水平。停止运动后2min内ST段水平型或下斜型≥1.00mm或上斜型压低≥2.0mm者判为明显ST段压低。计算运动试验后QTd≥60ms(阳性预测值)和≤60ms(阴性预测值)敏感性、特异性和预测价值及运动心电图参数的诊断准确性。选择研究对象时已剔除有心肌梗死史、运动试验诱发胸痛或ST段压低、室内差异传导、左室肥厚、心房纤颤、服用抗心律失常药物或地高辛、先天长QT间期综合征者。根据美国心脏协会标准，冠脉内径狭窄≥75%者判为明显冠脉狭窄。服用β-阻滞剂者试验前2d停药。运动试验中出现心绞痛、疲劳、ST段压低和持续性心律失常时停止运动试验。以单变量逻辑回归分析评价年龄、性别、冠脉危险因素(血压≥21.3/12.7kPa、空腹血糖≥140mg/dl、总胆固醇≥220mg/dl或吸烟)、踏车运动心电图参数(心率、收缩压、最大ST段压低和运动后QTd)预测明显冠脉狭窄的因素，而后进行多变量逻辑回归分析。记录运动心电图后平均7±4d进行冠脉造影。根据冠脉造影结果，135例患者中无明显冠脉狭窄者97例(女35例)，平均年龄55±9岁，为A组；明显冠脉狭窄者38例(女3例)，平均年龄57±10岁，为B组。比较两组间临床特点、服用药物、运动试验前及后的心率、收缩压、最大ST段压低、QTd、QTcd、△QTd、△QTcd的差异。rn 结果 A组男性显著多于B组(P<0.001)，而糖尿病则显著少于B组(P<0.03)。高血压、高胆固醇血症、吸烟及所用心血管药物等两组均无显著差异。运动试验前的心率、收缩压、QTd和QTcd等两组均无显著差异。运动试验后A组的心率显著快于B组(P=0.04)，QTd(P<0.0001)、QTcd(P<0.0001)、△QTd(P<0.0001)和QTcd(P<0.0001)等均显著小于B组，收缩压和最大ST段压低等两组均无显著差异。单变量逻辑回归分析显示，明显冠脉狭窄与男性［比率比（OR）6.59，P=0.001］、糖尿病史(OR2.34，P=0.04)、运动后心率(OR0.81，P=0.04)和运动后QTd(OR2.54，P<0.0001)等相关，多变量逻辑回归分析显示，男性(OR5.94，P=0.02)和运动后QTd(OR 2.33 P<0.0001)是明显冠脉狭窄的独立预报因子。运动后QTd和QTcd检测明显冠脉狭窄的敏感性均为74%、特异性分别为85%和81%、阳性预测值分别为65%主61%、阴性预测值均为89%、诊断的准确性分别为81%和79%。rn 讨论 本文结果显示，运动试验末诱发胸痛或ST段压低的明显冠脉狭窄患者中男性、糖尿病较多。与无明显冠脉狭窄患者相比，虽然运动试验前两者的心率、收缩压、QTd和QTcd等两组均无显著差异，但运动试验后明显冠脉狭窄患者的心率较慢(P=0.04)，QTd值(P<0.0001)、QTcd值(P<0.0001)、△QTd值(P<0.0001)和△QTcd值(P<0.0001)等均显著大于无明显冠脉狭窄患者。单、多变量逻辑回归分析亦均显示，男性和运动后QTd是明显冠脉狭窄的独立预报因子。运动后QTd对明显冠脉狭窄患者具有较高的特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率。虽然运动后QTd改变的机理尚不清楚，但其似乎可能与因心肌缺血引起的局部室壁运动异常和心室复极期的不均一性有关。rnrn(陈清江摘)