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[摘要] 目的 探讨三维适形放射治疗用于鼻咽癌患者的临床疗效及安全性。 方法 选取2007年1月～2013年10月间我院收治的50例鼻咽癌患者，采用数字法随机分为治疗组和对照组各25例，对照组采用常规放疗 FP方案化疗，观察组则在常规放疗后进行三维适形放射治疗，并给予FP方案化疗，对比两组患者的临床疗效及腮腺毒性反应情况。 结果 近期疗效对比显示，治疗组患者总有效率为88.0%（22/25），显著高于对照组的68.0%（17/25），差异有统计学意义（P<0.05）；从两组患者的腮腺毒性反应情况来看，治疗组患者的Ⅲ级毒性发生率为8.0%（2/25），与对照组的12.0%（3/25）对比并无显著差异（P>0.05）。 结论 三维适形放射治疗用于鼻咽癌患者的近期疗效较好，毒性反应与单纯采用常规放疗并无明显差异，安全性较好，值得在临床上推广和应用。
[关键词] 鼻咽癌；三维适形放射治疗；近期疗效；毒性反应
[中图分类号] R739.63 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0042-02
[Abstract] Objective To investigate the effects of three dimensional conformal radiation therapy for clinical efficacy and safety in patients with nasopharyngeal carcinoma. Methods Selected 50 cases of nasopharyngeal carcinoma patients from January 2007 to October 2013 in our hospital， they were randomly divided into the treatment group and the control group by digital method with 25 cases in each group，the control group used conventional radiotherapy and FP chemotherapy， the observation group was carried out in three dimensional conformal radiotherapy with conventional radiotherapy， and chemotherapy of FP regimen，the clinical curative effect and the parotid gland toxicity were compared between the two groups. Results The near future curative effect comparison，the total effective rate in treatment group was 88.0%（22/25），was significantly higher than that in control group 68.0%（17/25），the difference was statistically significant（P<0.05）； from the parotid gland toxicity reaction of two groups， the incidence rate of grade Ⅲ toxicity in the treatment group was 8.0%（2/25），and 12.0%（3/25） in the control group without significant difference（P>0.05）. Conclusion Three dimensional conformal radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma patients with short-term efficacy， there is no difference of toxicity between the conventional radiotherapy and three climensional conformal radiation therapy，security is good，worthy of clinical popularization and application.
[Key words] Nasopharyngeal carcinoma；Three dimensional conformal radiation therapy；Therapeutic efficacy；Toxicity
鼻咽癌是常见的头颈部肿瘤，由于肿瘤发生的解剖位置特殊及肿瘤的生物学特性影响，其主要治疗手段为放射治疗。但从目前的临床研究结果来看[1，2]，单纯采用常规放射治疗 化疗很难取得令人满意的疗效。随着影像学技术和放射物理学技术的飞速发展，三维适形放疗开始逐渐应用于临床，在鼻咽癌的治疗上取得了显著成效[3]。为了进一步研究三维适形放疗用于鼻咽癌的近期疗效及安全性，就近年来收治的50例鼻咽癌患者治疗情况进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2007年1月～2013年10月期间我院收治的50例鼻咽癌患者，包括男31例，女19例，年龄19～72岁，平均（51.2±12.9）岁，包括Ⅰ期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期19例，Ⅳ期16例。入院确诊后采用数字法随机分为治疗组和对照组各25例，两组患者均知情同意参与本次研究，在年龄、性别、分期等一般资料方面比较无显著差异（P>0.05）。 1.2 治疗方法
对照组采用常规放疗 FP化疗的治疗方案，CT下进行模拟定位，常规等中心放疗，剂量200 cGy/次，总剂量64 Gy/32次，并给予顺铂25 mg/m2×3 d，5-氟尿嘧啶450 mg/m2×5 d进行序贯治疗。治疗组患者则采用常规放疗后 三维适形放疗 FP化疗的治疗方案，在对照组基础上，于常规放疗后进行三维适形放疗，仪器为山东新华医疗器械股份有限公司生产的钴60治疗机FCC-7000型治疗机，TPS系统为上海东影Angelplan三维立体适形放射治疗系统，患者取仰卧位，无间断连续行CT扫描，层厚3 mm，将图像输入系统工作站，进行三维图形重建，根据ICRU所制定的相关标准[4]，将肿瘤区（GTV）、计划靶区（PTV）和临床靶区（CTV）作为对象。GTV区域参照造影和食管镜下观察到的肿瘤区域作为主体标准，对照CT检查结果进行校订，考虑到呼吸、体位等误差，将GTV外缘0.8 cm的范围作为CTV，放射后包括解剖屏障在内进行调整，将GTV上下各外放3～5 cm，并照射相对淋巴转移率较高的引流区。PTV则是在CTV的基础上再次扩展外缘0.5 cm，将敏感部位勾画出来，根据剂量曲线和DVH对放疗计划进行评估，进一步优化，调整靶区内剂量差异<5%。当放疗剂量为40 Gy/20次时，进行CT扫描检查，根据所得结果重新勾画GTV、PTV和CTV，并对正常组织的受量进行评估调整，总剂量≤64 Gy/32次。
1.3 观察指标及疗效判定
对两组患者的疗效及腮腺毒性反应情况进行观察对比。疗效判定参照WHO实体瘤疗效判定标准[5]，将疗效分为完全缓解（CR）：肿瘤完全消失，持续时间至少1个月；部分缓解（PR）：肿瘤缩小至少50%，持续至少1个月且无新病灶出现；无变化（NC）：肿瘤缩小不足50%或增大不足25%，未出现新病灶；病变进展（PD）：肿瘤增大至少25%或出现新病灶。总有效率=（CR PR）/总例数×100%。腮腺毒性反应评价参照文献[6]，分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组近期疗效对比
治疗组患者总有效率为88.0%（22/25），显著高于对照组的68.0%（17/25），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组毒性反应对比
治疗组患者的Ⅲ级毒性发生率为8.0%（2/25），与对照组的12.0%（3/25）对比并无显著差异（P>0.05）。见表2。
3 讨论
鼻咽癌的常规放射治疗主要是以大野照射头颈部、面颞部相对野照射为主的，从放射物理的角度来看，采用二维放射剂量对于放射野的分布很难取得令人满意的疗效。三维调强放疗是近年来开展的新型放疗技术，主要是利用三维治疗计划系统设计共面或非共面的不规则野进行分次照射，照射野内的各点输出剂量能够相应调整，实现高剂量的等剂量线面与靶区在三维空间上保持形态一致，确保靶区能够得到足量、均匀、精确的照射，不但能够确保靶区治疗效果，更减少了周围正常组织受照剂量，有效的控制了毒副反应[7，8]。
李媛媛等[9]的研究结果显示，观察组74例鼻咽癌患者采用三维适形放疗的总体治愈率达86.9%，显著高于采用常规放疗的对照组的71.2%，并指出三维适形放疗的优势在于放射剂量的集中，能够高效的实现质量并控制毒副反应。胡伟国等[10]在176例食管癌三维适形放疗治疗中发现，三维适形放疗的总体剂量要低于常规方案，而且在疗效上也优于常规方案，差异具有统计学意义（P<0.05）。本文研究情况来看，治疗组的近期疗效情况显示，总有效率达到88.0%，显著高于对照组的68.0%，说明在常规放疗后进行三维适形放疗能够显著的提高鼻咽癌患者的近期疗效，与梁峰等[11]的研究结果相一致。
有研究显示口干是头颈部肿瘤放疗后最常见的并发症，报道指出患者自觉口干的程度和口腔微小腺体所受到的平均照射剂量相关，如果腮腺全部体积超过50 Gy，则会引发不可逆转的口干症状。从本次研究的毒性反应情况来看，治疗组患者的Ⅲ级腮腺毒性反应发生率为8.0%，与对照组的12.0%相比并无显著差异（P>0.05），说明三维适形放疗能够有效的控制照射野，减少正常组织受损情况，在确保疗效的情况下减少了对机体的损伤。但由于研究时间所限，本次并未进行长期随访，对患者的远期生存率及生存质量的影响尚需进一步研究证实。
此外，有报道显示外照射加三维适形放疗提高了局控率，而且并没有增加毒性反应，提高了患者的生存质量，但分割剂量和分割次数国内外尚无定论。有学者对78例鼻咽癌患者进行常规外照射50 Gy，后加用三维适形缩野，常规分次剂量20～27 Gy，并未能取得令人满意的疗效。因此目前仅能确定降低分割剂量，增加分割次数能够改善疗效，减少毒性反应，但如果剂量降低至常规剂量，三维适形放疗的优势可能会消失，因此在剂量控制上尚需进一步研究。
综上所述，三维适形放射治疗用于鼻咽癌患者的近期疗效较好，毒性反应与单纯采用常规放疗并无明显差异，安全性较好，值得在临床上推广和应用。
[参考文献]
[1] 赵充，卢泰祥，韩非，等. 139 例鼻咽癌调强放疗的临床研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2006，15（1）：1-6.
[2] 谢聪颖，吴式跨，金献测，等. 鼻咽癌调强放疗与常规放疗对腮腺功能影响的研究[J].中华放射医学与防护杂志，2006，26（4）：377-379.
[3] 卢泰祥，赵充，吴少雄，等. 鼻咽癌单纯常规外照射放疗疗效的分析[J]. 中华肿瘤杂志，2005，27（10）：620-622.
[4] 柳玉花，闫爱华，赵泉，等. 鼻咽癌后程三维适形放疗与常规分割放疗的临床研究[J]. 中国现代医药杂志，2012， 14（10）：28-30.
[5] 高黎，易俊林，黄晓东，等. 鼻咽癌根治性放疗10 年经验总结[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：249-256.
[6] 吴琴，韩本立，万以学，等. 鼻咽癌常规放射治疗加后程三维适形放射治疗近期疗效观察[J]. 现代肿瘤医学，2010， 18（6）：1105-1106.
[7] 汪丽燕，李滨，庄丽维. 奈达铂化疗同步三维适形放疗治疗中晚期食管癌的临床观察[J]. 胃肠病学，2010，15（8）：486-488.
[8] 张琴，陈德玉，刘俊，等. 食管癌同期放化疗的疗效分析[J].江苏大学学报（医学版），2008，18（1）：79-81.
[9] 李媛媛，曾英，何明媛，等. 鼻咽癌增量时间调节化疗加后程三维适形放射治疗的临床研究[J]. 中华放射医学与防护杂志，2013，33（6）：630-634.
[10] 胡伟国，宋启斌，许小涛. 三维适形放疗同步奈达铂化疗治疗食管癌的近期疗效观察[J]. 肿瘤防治研究，2009， 36（9）：781-783.
[11] 梁峰，吕仲红，么志军，等. 三维适形放射治疗加常规放射治疗鼻咽癌的临床研究[J]. 中国辐射卫生，2011， 20（4）：399-401.
（收稿日期：2015-02-27）
[关键词] 鼻咽癌；三维适形放射治疗；近期疗效；毒性反应
[中图分类号] R739.63 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0042-02
[Abstract] Objective To investigate the effects of three dimensional conformal radiation therapy for clinical efficacy and safety in patients with nasopharyngeal carcinoma. Methods Selected 50 cases of nasopharyngeal carcinoma patients from January 2007 to October 2013 in our hospital， they were randomly divided into the treatment group and the control group by digital method with 25 cases in each group，the control group used conventional radiotherapy and FP chemotherapy， the observation group was carried out in three dimensional conformal radiotherapy with conventional radiotherapy， and chemotherapy of FP regimen，the clinical curative effect and the parotid gland toxicity were compared between the two groups. Results The near future curative effect comparison，the total effective rate in treatment group was 88.0%（22/25），was significantly higher than that in control group 68.0%（17/25），the difference was statistically significant（P<0.05）； from the parotid gland toxicity reaction of two groups， the incidence rate of grade Ⅲ toxicity in the treatment group was 8.0%（2/25），and 12.0%（3/25） in the control group without significant difference（P>0.05）. Conclusion Three dimensional conformal radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma patients with short-term efficacy， there is no difference of toxicity between the conventional radiotherapy and three climensional conformal radiation therapy，security is good，worthy of clinical popularization and application.
[Key words] Nasopharyngeal carcinoma；Three dimensional conformal radiation therapy；Therapeutic efficacy；Toxicity
鼻咽癌是常见的头颈部肿瘤，由于肿瘤发生的解剖位置特殊及肿瘤的生物学特性影响，其主要治疗手段为放射治疗。但从目前的临床研究结果来看[1，2]，单纯采用常规放射治疗 化疗很难取得令人满意的疗效。随着影像学技术和放射物理学技术的飞速发展，三维适形放疗开始逐渐应用于临床，在鼻咽癌的治疗上取得了显著成效[3]。为了进一步研究三维适形放疗用于鼻咽癌的近期疗效及安全性，就近年来收治的50例鼻咽癌患者治疗情况进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2007年1月～2013年10月期间我院收治的50例鼻咽癌患者，包括男31例，女19例，年龄19～72岁，平均（51.2±12.9）岁，包括Ⅰ期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期19例，Ⅳ期16例。入院确诊后采用数字法随机分为治疗组和对照组各25例，两组患者均知情同意参与本次研究，在年龄、性别、分期等一般资料方面比较无显著差异（P>0.05）。 1.2 治疗方法
对照组采用常规放疗 FP化疗的治疗方案，CT下进行模拟定位，常规等中心放疗，剂量200 cGy/次，总剂量64 Gy/32次，并给予顺铂25 mg/m2×3 d，5-氟尿嘧啶450 mg/m2×5 d进行序贯治疗。治疗组患者则采用常规放疗后 三维适形放疗 FP化疗的治疗方案，在对照组基础上，于常规放疗后进行三维适形放疗，仪器为山东新华医疗器械股份有限公司生产的钴60治疗机FCC-7000型治疗机，TPS系统为上海东影Angelplan三维立体适形放射治疗系统，患者取仰卧位，无间断连续行CT扫描，层厚3 mm，将图像输入系统工作站，进行三维图形重建，根据ICRU所制定的相关标准[4]，将肿瘤区（GTV）、计划靶区（PTV）和临床靶区（CTV）作为对象。GTV区域参照造影和食管镜下观察到的肿瘤区域作为主体标准，对照CT检查结果进行校订，考虑到呼吸、体位等误差，将GTV外缘0.8 cm的范围作为CTV，放射后包括解剖屏障在内进行调整，将GTV上下各外放3～5 cm，并照射相对淋巴转移率较高的引流区。PTV则是在CTV的基础上再次扩展外缘0.5 cm，将敏感部位勾画出来，根据剂量曲线和DVH对放疗计划进行评估，进一步优化，调整靶区内剂量差异<5%。当放疗剂量为40 Gy/20次时，进行CT扫描检查，根据所得结果重新勾画GTV、PTV和CTV，并对正常组织的受量进行评估调整，总剂量≤64 Gy/32次。
1.3 观察指标及疗效判定
对两组患者的疗效及腮腺毒性反应情况进行观察对比。疗效判定参照WHO实体瘤疗效判定标准[5]，将疗效分为完全缓解（CR）：肿瘤完全消失，持续时间至少1个月；部分缓解（PR）：肿瘤缩小至少50%，持续至少1个月且无新病灶出现；无变化（NC）：肿瘤缩小不足50%或增大不足25%，未出现新病灶；病变进展（PD）：肿瘤增大至少25%或出现新病灶。总有效率=（CR PR）/总例数×100%。腮腺毒性反应评价参照文献[6]，分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组近期疗效对比
治疗组患者总有效率为88.0%（22/25），显著高于对照组的68.0%（17/25），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组毒性反应对比
治疗组患者的Ⅲ级毒性发生率为8.0%（2/25），与对照组的12.0%（3/25）对比并无显著差异（P>0.05）。见表2。
3 讨论
鼻咽癌的常规放射治疗主要是以大野照射头颈部、面颞部相对野照射为主的，从放射物理的角度来看，采用二维放射剂量对于放射野的分布很难取得令人满意的疗效。三维调强放疗是近年来开展的新型放疗技术，主要是利用三维治疗计划系统设计共面或非共面的不规则野进行分次照射，照射野内的各点输出剂量能够相应调整，实现高剂量的等剂量线面与靶区在三维空间上保持形态一致，确保靶区能够得到足量、均匀、精确的照射，不但能够确保靶区治疗效果，更减少了周围正常组织受照剂量，有效的控制了毒副反应[7，8]。
李媛媛等[9]的研究结果显示，观察组74例鼻咽癌患者采用三维适形放疗的总体治愈率达86.9%，显著高于采用常规放疗的对照组的71.2%，并指出三维适形放疗的优势在于放射剂量的集中，能够高效的实现质量并控制毒副反应。胡伟国等[10]在176例食管癌三维适形放疗治疗中发现，三维适形放疗的总体剂量要低于常规方案，而且在疗效上也优于常规方案，差异具有统计学意义（P<0.05）。本文研究情况来看，治疗组的近期疗效情况显示，总有效率达到88.0%，显著高于对照组的68.0%，说明在常规放疗后进行三维适形放疗能够显著的提高鼻咽癌患者的近期疗效，与梁峰等[11]的研究结果相一致。
有研究显示口干是头颈部肿瘤放疗后最常见的并发症，报道指出患者自觉口干的程度和口腔微小腺体所受到的平均照射剂量相关，如果腮腺全部体积超过50 Gy，则会引发不可逆转的口干症状。从本次研究的毒性反应情况来看，治疗组患者的Ⅲ级腮腺毒性反应发生率为8.0%，与对照组的12.0%相比并无显著差异（P>0.05），说明三维适形放疗能够有效的控制照射野，减少正常组织受损情况，在确保疗效的情况下减少了对机体的损伤。但由于研究时间所限，本次并未进行长期随访，对患者的远期生存率及生存质量的影响尚需进一步研究证实。
此外，有报道显示外照射加三维适形放疗提高了局控率，而且并没有增加毒性反应，提高了患者的生存质量，但分割剂量和分割次数国内外尚无定论。有学者对78例鼻咽癌患者进行常规外照射50 Gy，后加用三维适形缩野，常规分次剂量20～27 Gy，并未能取得令人满意的疗效。因此目前仅能确定降低分割剂量，增加分割次数能够改善疗效，减少毒性反应，但如果剂量降低至常规剂量，三维适形放疗的优势可能会消失，因此在剂量控制上尚需进一步研究。
综上所述，三维适形放射治疗用于鼻咽癌患者的近期疗效较好，毒性反应与单纯采用常规放疗并无明显差异，安全性较好，值得在临床上推广和应用。
[参考文献]
[1] 赵充，卢泰祥，韩非，等. 139 例鼻咽癌调强放疗的临床研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2006，15（1）：1-6.
[2] 谢聪颖，吴式跨，金献测，等. 鼻咽癌调强放疗与常规放疗对腮腺功能影响的研究[J].中华放射医学与防护杂志，2006，26（4）：377-379.
[3] 卢泰祥，赵充，吴少雄，等. 鼻咽癌单纯常规外照射放疗疗效的分析[J]. 中华肿瘤杂志，2005，27（10）：620-622.
[4] 柳玉花，闫爱华，赵泉，等. 鼻咽癌后程三维适形放疗与常规分割放疗的临床研究[J]. 中国现代医药杂志，2012， 14（10）：28-30.
[5] 高黎，易俊林，黄晓东，等. 鼻咽癌根治性放疗10 年经验总结[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：249-256.
[6] 吴琴，韩本立，万以学，等. 鼻咽癌常规放射治疗加后程三维适形放射治疗近期疗效观察[J]. 现代肿瘤医学，2010， 18（6）：1105-1106.
[7] 汪丽燕，李滨，庄丽维. 奈达铂化疗同步三维适形放疗治疗中晚期食管癌的临床观察[J]. 胃肠病学，2010，15（8）：486-488.
[8] 张琴，陈德玉，刘俊，等. 食管癌同期放化疗的疗效分析[J].江苏大学学报（医学版），2008，18（1）：79-81.
[9] 李媛媛，曾英，何明媛，等. 鼻咽癌增量时间调节化疗加后程三维适形放射治疗的临床研究[J]. 中华放射医学与防护杂志，2013，33（6）：630-634.
[10] 胡伟国，宋启斌，许小涛. 三维适形放疗同步奈达铂化疗治疗食管癌的近期疗效观察[J]. 肿瘤防治研究，2009， 36（9）：781-783.
[11] 梁峰，吕仲红，么志军，等. 三维适形放射治疗加常规放射治疗鼻咽癌的临床研究[J]. 中国辐射卫生，2011， 20（4）：399-401.
（收稿日期：2015-02-27）