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【摘要】 目的：探讨腹膜后腹腔镜离断性肾盂成形术治疗输尿管连接部梗阻（UPJO）的理论基础、手术技巧、临床效果及UPJO手术新进展。方法：回顾性分析经后腹腔镜肾盂成形术治疗的46例UPJO患者的临床资料。结果：手术时间75～400 min，平均186 min；术中出血量5～30 ml，平均20 ml；术后住院时间6～20 d，平均7.5 d。围手术期尿漏2例，1例因术后吻合口出血导致，1例因术后护理不当夹闭尿管造成，均保守治疗治愈。45例术后随访肾积水及肾功能均得到改善，1例患者因肾积水加重再次行开放性肾盂成形术。结论：经后腹腹腔镜下离断性肾盂成形术治疗初发UPJO具有安全、成功率高、无腹腔并发症等优点，可以进一步的推广和应用。后腹腔镜肾盂成形术能否用于第二次肾盂输尿管连接部梗阻的患者还需要进一步的探索。
【关键词】 肾盂输尿管连接部梗阻； 腹腔镜； 肾盂成形术； 手术新进展
Clinical Analysis of Retroperitoneal Laparoscopic Dismembered Pyeloplasty for Ureteropelvic Junction Obstruction and Surgery New Progress/WANG Ying-lei， MENG Lin， XIAO Lin， et al.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：024-026
【Abstract】 Objective： To study theoretical basis， operation techniques and clinical effect for ureteropelvic junction obstruction by retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty and to study surgery new progress of UPJO. Method： The clinical data of 46 patients with UPJO who underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty were retrospectively analyzed. Result： The mean operating time was 186 minutes（range from 75 to 400）， the mean blood loss was 20 ml（range from 5 to 30）， and the mean postoperative hospitalization days were 7.5 days（range from 6 to 20）. Postoperative follow-up of hydronephrosis and renal function were improved. In peri operation period， two cases presented with urinary leakage， one because of postoperative anastomotic stoma bleeding， another improper nursing of closing catheter， two cases were cured by conservative treatment. 45 operations had been successful， hydronephrosis of one male patient was aggravated， which was operated by open pyeloplasty. Conclusion： Retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary UPJO has the advantages of security， high success rate and no abdominal complications etc， and can be further promotion and application. Whether retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty can be used for the second UPJO also needs further exploration.
【Key words】 Ureteropelvic junction obstruction； Laparoscopy； Pyeloplasty； Surgery new progress
First-author’s address： Affiliated Hospital of Jining Medical University， Jining 272000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.012
近年来，后腹腔镜下肾盂成形术（retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty）治疗肾盂输尿管连接梗阻（UPJO）的技术水平不断提高，2006年1月-2012年3月，笔者采用后腹腔镜下离断性肾盂成形术治疗UPJO46例，治疗效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男26例，女20例，年龄13～59岁，平均30岁。左侧30例，右侧15例，双侧1例。46例患者有不同程度的腰部胀痛症状，3例伴尿路感染，3例伴输尿管息肉，4例伴肾结石，1例肾盂自发破裂发现。术前均行超声检查、IVP检查、逆行肾盂造影检查明确诊断。 1.2 方法 采用气管插管全身麻醉。患者取健侧卧位，适当升高腰桥，于腋中线髂棘上2 cm处做小切口，气腹针穿刺，造后腹膜气腹，压力为13～14 mm Hg，穿入直径10 mm Trocar，用腹腔镜钝性分离后腹膜间隙，在光源引导下分别在腋后线和腋前线肋缘下做切口，分别穿刺5 mm Trocar。剪开肾周筋膜，暴露肾下极，分离肾脏下极内侧，显露肾盂及输尿管上段，以明确狭窄部位。处理原则是先行解除输尿管连接部的外来压迫，再行肾盂成形术。该处有纤维索带压迫者直接松解，如为迷走血管跨越肾盂输尿管连接部，可尝试钳夹血管，观察肾脏表面缺血情况，如果缺血面积较小，可直接将迷走血管离断，否则离断肾盂输尿管连接部。游离输尿管上段和扩张积水的肾盂，弧形剪开肾盂，使肾盂呈漏斗形，根据扩张肾盂的特点，裁剪多余的肾盂，切除狭窄段输尿管，先连续缝合后壁和多余肾盂瓣开口。放置双J管1根，再间断缝合前壁。降低气腹压力，确认术野无活动性出血，放置吻合口旁引流管1根，术后3～4 d拔除，术后1个月膀胱镜下拔除双J管。
2 结果
46例手术无中转开放，术中证实纤维束带牵拉10例，异位血管压迫16例，其中1例为供应肾脏主要血管而离断肾盂输尿管连接部，高位连接1例，合并息肉3例，肾结石4例，术中均取出，结石均小于1 cm。手术时间75～400 min，平均186 min，400 min为同时行双侧肾盂成形术，术后恢复可。刚开始行后腹腔镜肾盂成形术，手术时间较长，随诊手术熟练程度的提高，手术时间逐年递减；术中出血量5～30 ml，平均20 ml；术中无并发症。术后住院6～20 d，平均7.5 d。1例术后出现血尿，考虑为吻合口创面出血，肾盂内血肿形成，造成吻合口漏尿，经过止血保守治疗，最终出血停止，漏口愈合。1例术后护理不当夹闭尿管造成尿液反流，出现尿漏，保持导尿管通畅后，5 d后尿瘘消失后拔除引流管。45例患者复查分侧肾功能、IVP或泌尿系彩超，患侧肾盂积水明显改善或消失，分侧肾功能改善，1例男性患者肾脏积水加重，再次行开放性肾盂成形术治疗，效果可。
3 讨论
UPJO可分为机械性梗阻和动力性梗阻，机械性梗阻可由外在的纤维条索或异位血管压迫所致，也可由输尿管内在的管壁狭窄、瓣膜、息肉或输尿管皱褶引起；动力性梗阻是由于肾盂输尿管连接处肌层排列异常或胶原纤维过多，或者肾盂输尿管高位连接，影响来自肾小盏顶部起搏细胞发起的蠕动波向下传递。UPJ处可能因管壁狭窄或活瓣样改变而发生梗阻，有的病例UPJ处没有明显狭窄，只是输尿管蠕动的异常而造成UPJ功能性梗阻。
UPJO治疗的适应证为梗阻产生症状，引起肾功能损害，继发结石或感染，继发性高血压，治疗的目标为改善症状及肾功能。UPJO的治疗方法包括经皮肾镜UPJ内切开术、带气囊的电导线内切开术、输尿管镜内切开术、开放手术肾盂成形术、各种入路腹腔镜下肾盂成形术及机器人辅助腹腔镜肾盂成形术。各种内切开术及扩张术无法处理输尿管外来的压迫或牵拉，无法有效去除功能上的异常的UPJ梗阻，手术成功率相对较低。目前认为离断性肾盂成形术是治疗UPJO的首选方案，适合于各种UPJO的患者，不论梗阻位置的高低都可使用，可以解除肾盂外压迫的纤维索带或异位血管，可以裁剪多余的肾盂，可以矫正扭曲的输尿管，离断性肾盂成形术切除了解剖或功能上的异常的UPJ梗阻，治疗效果确切。
开放的离断性肾盂成形术（Anderson-Hyne手术）可去除病变的UPJ段，实现黏膜对黏膜的吻合，缩小扩张的肾盂，并可去除并发的肾盂结石，分离迷走血管或粘连的纤维瘢痕，手术操作较简便，远期疗效确切，被誉为治疗UPJO的“金标准”。但该手术切口长、创伤较大，术后疼痛明显、术后恢复慢，术后卧床时间长，康复慢，因大量肌肉离断对劳动力影响亦较大。
腹腔镜下肾盂成形术具有明显的优势，随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜下肾盂成形术被越来越多医疗机构采用。为了缩短学习曲线，许多医疗机构研究培训模式对医生进行培训。Valero[1]使用鸡胃和食管模拟肾盂和输尿管，作为动物模型进行腹腔镜肾盂成形术的培训，使受训者能够获得腹腔镜手术技能及腔内缝合技术，其动物模型具有经济、容易获得、可重复性的优点。Raza[2]在住院医师培训中提出了一个“乳胶手套”腹腔镜肾盂成形术（LPP）人才培养模式，手掌部分当作肾盂，手指为近段输尿管，连接处打结当作肾盂输尿管连接部梗阻，模拟进行腹腔镜肾盂成形术，这种新型的人才培养模式已经证明了它的有效性，并且具有成本低和随时可用的优点。在英国，腹腔镜下肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻被认为是金标准，英国泌尿科外科医生协会向全国医疗机构发出了标准化的审核表格，4年收集30位外科医生所做323例手术，虽然经腹膜后有较高的中转开放手术率，但腹膜后和经腹腔的方法，在手术失败和并发症方面无明显差异[3]。
对于经腹腔途径的腹腔镜肾盂成形术，Lasmar[4]进行了一项前瞻性研究，患者55例，术后2例再次狭窄，1例长期肠梗阻。后腹腔入路与经腹腔入路相比，具有对腹腔脏器干扰少、术后腹腔并发症少等优点，笔者采用腹膜后入路，取得了满意的手术效果。术中找到肾脏下极作为解剖标志，分离显露肾盂及输尿管上段即可，过多分离影响输尿管血运，增加吻合口漏的风险。术中松解异位血管和纤维带后，即使直视下见肾盂输尿管连接部未见明显狭窄，也常规行离断性肾盂成形术。为防止镜下肾盂输尿管吻合时容易发生输尿管扭曲，在裁剪时可保留肾盂输尿管不完全离断，先纵行劈开输尿管，肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定后再完成肾盂和输尿管的裁剪，可避免输尿管扭曲[5]。肾盂的裁剪不必刻意追求过量的裁剪，不要太靠近肾门实质，以免造成缝合的困难，并且容易误伤肾门的血管，甚至出现将肾盏缝闭的情况。Martina[6]报告腹膜后腹腔镜肾盂成形术86例，无中转开放手术，平均手术时间79.3 min（65～125 min），平均出血量为10 ml，术后平均住院天数为5.7 d，术中无并发症发生。31例异位血管压迫，55例原发性狭窄，6例暂时性尿漏，保守治疗治愈，3例患者术后持久性UPJO，2例保守治疗好转，1例行开放手术治愈，平均随访29个月（范围为18至48月），96.6%的成功率，他们认为行离断性肾盂成形术治疗UPJO，成功率高，住院时间短，早期的并发症可以忽略不计。 Juliano[7]研究不同的技术路线腹腔镜修复肾盂输尿管连接部梗阻的疗效，平均手术时间为127 min，平均失血量为127 ml，平均住院时间为24 h，手术成功率为96%，离断性肾盂成形术高于非离断性，经腹腔和腹膜后腹腔镜入路并不影响手术的成功率。
各国学者孜孜不倦地追求微创技术的改进，Porpiglia[8]进行了一项前瞻性研究，10例成人肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）接受了纯微型腹腔镜下（ML，只用3 mm的仪器）离断性肾盂成形术，该10例患者以前均没有肾脏及腹部手术史，平均手术时间为134 min，出血是可以忽略不计的。使用3.9 mm通道和3 mm的工具，无围手术期并发症的发生，手术后6个月CT示无肾积水加重情况，在手术后12个月肾图示无肾功能减退情况，所有患者对手术干预的效果及美容效果均非常满意，但还需要进一步研究，以确定其优势能否超过标准的腹腔镜手术。
随着机器人技术的完善，越来越多的医疗机构使用机器人进行手术，García[9]研究腹腔镜肾盂成形术和机器人辅助肾盂成形术，手术成功率是相似的，但机器人肾盂成形术具有手术时间短和较低的并发症的优点。机器人辅助腹腔镜肾盂成形术得到了广泛的应用，术中放置和确认输尿管支架位置是术中操作较复杂的步骤，Noh[10]研究发现使用14号导管行腹壁穿刺，经导管引导置入双J管，是一种快速、有效的技术。
留置双J管的方法包括膀胱镜逆行置双J管和术中顺行留置双J管。膀胱镜置双J管，需要体位变化，腹腔镜下顺行留置双J管明显缩短了手术时间。笔者的方法为：术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管，将带导丝的双J管一端自吻合口先置入膀胱，另一端只剩下卷曲双J管在输尿管吻合口外，然后血管钳夹持另一端向肾盂方向塞入，再夹持双J管向上移动适当长度即可。术前常规夹闭尿管，膀胱具有一定容量，有利于双J管的置入，并且可通过挤压膀胱看到尿液自插入膀胱内的双J管内流出，以此判断双J管已入膀胱并且引流通畅。一般选用F6双J管，粗细、硬度、弹性适中，容易置入。尿漏是腹腔镜肾盂成形手术后最常见的并发症，对于尿漏应积极处理，绝大部分患者可以自行停止。术前应常规行逆行尿路造影检查排除中下段输尿管梗阻情况，术中确保放置双J管进入膀胱。因为缝合技术不过关造成的尿漏，根据开放手术经验，只要输尿管引流通畅，一般漏口均能自行愈合。因为输尿管支架管位置不当、坏死组织碎块及血凝块堵塞吻合口造成的尿漏，应积极调整双J管的位置，本组1例患者因吻合口出血，血凝块阻塞造成尿漏，保守治疗漏口愈合，经过长时间的观察，证实恢复可，未再次行手术治疗。建议裁剪完肾盂、输尿管后，可降低气腹压力，观察有无出血情况。
对于腹腔镜肾盂成形术能否实现无管化，Bilen[11]进行了卓有成效的研究。27例未留置支架，21例留置支架，经过对比观察得出结论，尽管有相对较高的长期漏尿的风险，但对于经验丰富的医生来说，无管化肾盂成形术并不影响手术的成功率。
既往开放手术史已不再是腹腔镜肾盂成形术的禁忌证。Shadpour[12]为11例既往行开放肾盂成形术失败的患者行腹腔镜肾盂成形术，平均手术时间为208 min（范围165～250 min）和平均住院时间为3.6 d（范围3～5 d），平均随访时间为24.1个月（范围12～42个月），有1位女患者支架去除后腰部钝痛了3个月，总体成功率为90.9%，证实了腹镜肾盂成形术治疗开放手术失败的UPJO的有效性和可行性。Sivaraman[13]对机器人辅助腹腔镜肾盂成形术进行最大的多中心中期研究发现，对于初次和再次UPJO患者，RLP是一种安全、有效的手术方式，其成功率高，并发症低。
各地学者不遗余力地对手术方式进行创新，Khan[14]通过跨结肠系膜的方法治疗左肾盂输尿管交界处（PUJ）梗阻的患儿，取得了一定的经验。共12例患儿，年龄在5～16岁，平均随访时间为12个月（9～14个月），其中11例完全无症状，1例有轻微的腰痛，超声检查示肾积水得到改善，证实了跨结肠系膜腹腔镜肾盂成形术治疗左侧肾盂输尿管连接部梗阻是安全的、可行的。
随着经济和技术水平的提高，经后腹腔途径腹腔镜、经腹腔途径腹腔镜及机器人辅助腹腔镜治疗UPJO目前已成鼎足之势；离断性肾盂成形术治疗UPJO因其高成功率已成为经典手术方式；对于既往行开放性肾盂成形术失败的患者，经腹途径腹腔镜肾盂成形术是安全的、可行的；经后腹腹腔镜下离断性肾盂成形术治疗初发UPJO具有安全、微创、无腹腔并发症等优点，值得进一步的推广和应用。后腹腔镜肾盂成形术能否用于第二次肾盂输尿管连接部梗阻的患者还需要进一步的探索。
参考文献
[1] Valero R J， Moanack J， Cruz G. Animal model for training in laparoscopic pyeloplasty[J]. Actas Urol Esp，2012，36（1）：54-59.
[2] Raza S J， Soomroo K Q， Ather M H. “Latex glove” laparoscopic pyeloplasty model： a novel method for simulated training[J]. Urol J， 2011，8（4）：283-286.
[3] Chow K， Adeyoju A A. National practice and outcomes of laparoscopic pyeloplasty in the United Kingdom[J]. J Endourol，2011，25（4）：657-662.
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[6] Martina G R， Verze P， Giummelli P. A single institute’s experience in retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty： results with 86 consecutive patients[J]. J Endourol，2011，25（6）：999-1003.
[7] Juliano R V， Mendonca R R， Meyer F. Long-term outcome of laparoscopic pyeloplasty： multicentric comparative study of techniques and accesses[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech-A，2011，21（5）：399-403.
[8] Porpiglia F， Morra I， Bertolo R. Pure mini-laparoscopic transperitoneal pyeloplasty in an adult population： feasibility， safety， and functional results after one year of follow-up[J]. Urology，2012，79（3）：728-732.
[9] García G E， Emmanuel T E， Navarro V P. Comparison of the operation time and complications between conventional and robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty[J]. Actas Urol Esp，2011，35（9）：523-528.
[10] Noh P H， Defoor W R， Reddy P P. Percutaneous antegrade ureteral stent placement during pediatric robot-assisted laparoscopic pyeloplasty[J]. J Endourol，2011，25（12）：1847-1851.
[11] Bilen C Y， Bayazit Y， Güdelolu A. Laparoscopic pyeloplasty in adults： stented versus stentless[J]. J Endourol，2011，25（4）：645-650.
[12] Shadpour P， Haghighi R， Maghsoudi R. Laparoscopic redo pyeloplasty after failed open surgery[J]. Urol J，2011，8（1）：31-37.
[13] Sivaraman A， Leveillee R J， Patel M B. Robot-assisted laparoscopic dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction： a multi-institutional experience[J]. Urology，2012，79（2）：351-355.
[14] Khan M， Ahangar S， Nazir S S. Laparoscopic trans-mesocolic pyeloplasty in children： initial experience from a center in India[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2011，22（4）：841-846.
（收稿日期：2012-12-28） （本文编辑：王宇）
①济宁医学院附属医院 山东 济宁 272000
通讯作者：孟琳
【关键词】 肾盂输尿管连接部梗阻； 腹腔镜； 肾盂成形术； 手术新进展
Clinical Analysis of Retroperitoneal Laparoscopic Dismembered Pyeloplasty for Ureteropelvic Junction Obstruction and Surgery New Progress/WANG Ying-lei， MENG Lin， XIAO Lin， et al.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：024-026
【Abstract】 Objective： To study theoretical basis， operation techniques and clinical effect for ureteropelvic junction obstruction by retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty and to study surgery new progress of UPJO. Method： The clinical data of 46 patients with UPJO who underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty were retrospectively analyzed. Result： The mean operating time was 186 minutes（range from 75 to 400）， the mean blood loss was 20 ml（range from 5 to 30）， and the mean postoperative hospitalization days were 7.5 days（range from 6 to 20）. Postoperative follow-up of hydronephrosis and renal function were improved. In peri operation period， two cases presented with urinary leakage， one because of postoperative anastomotic stoma bleeding， another improper nursing of closing catheter， two cases were cured by conservative treatment. 45 operations had been successful， hydronephrosis of one male patient was aggravated， which was operated by open pyeloplasty. Conclusion： Retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary UPJO has the advantages of security， high success rate and no abdominal complications etc， and can be further promotion and application. Whether retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty can be used for the second UPJO also needs further exploration.
【Key words】 Ureteropelvic junction obstruction； Laparoscopy； Pyeloplasty； Surgery new progress
First-author’s address： Affiliated Hospital of Jining Medical University， Jining 272000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.012
近年来，后腹腔镜下肾盂成形术（retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty）治疗肾盂输尿管连接梗阻（UPJO）的技术水平不断提高，2006年1月-2012年3月，笔者采用后腹腔镜下离断性肾盂成形术治疗UPJO46例，治疗效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男26例，女20例，年龄13～59岁，平均30岁。左侧30例，右侧15例，双侧1例。46例患者有不同程度的腰部胀痛症状，3例伴尿路感染，3例伴输尿管息肉，4例伴肾结石，1例肾盂自发破裂发现。术前均行超声检查、IVP检查、逆行肾盂造影检查明确诊断。 1.2 方法 采用气管插管全身麻醉。患者取健侧卧位，适当升高腰桥，于腋中线髂棘上2 cm处做小切口，气腹针穿刺，造后腹膜气腹，压力为13～14 mm Hg，穿入直径10 mm Trocar，用腹腔镜钝性分离后腹膜间隙，在光源引导下分别在腋后线和腋前线肋缘下做切口，分别穿刺5 mm Trocar。剪开肾周筋膜，暴露肾下极，分离肾脏下极内侧，显露肾盂及输尿管上段，以明确狭窄部位。处理原则是先行解除输尿管连接部的外来压迫，再行肾盂成形术。该处有纤维索带压迫者直接松解，如为迷走血管跨越肾盂输尿管连接部，可尝试钳夹血管，观察肾脏表面缺血情况，如果缺血面积较小，可直接将迷走血管离断，否则离断肾盂输尿管连接部。游离输尿管上段和扩张积水的肾盂，弧形剪开肾盂，使肾盂呈漏斗形，根据扩张肾盂的特点，裁剪多余的肾盂，切除狭窄段输尿管，先连续缝合后壁和多余肾盂瓣开口。放置双J管1根，再间断缝合前壁。降低气腹压力，确认术野无活动性出血，放置吻合口旁引流管1根，术后3～4 d拔除，术后1个月膀胱镜下拔除双J管。
2 结果
46例手术无中转开放，术中证实纤维束带牵拉10例，异位血管压迫16例，其中1例为供应肾脏主要血管而离断肾盂输尿管连接部，高位连接1例，合并息肉3例，肾结石4例，术中均取出，结石均小于1 cm。手术时间75～400 min，平均186 min，400 min为同时行双侧肾盂成形术，术后恢复可。刚开始行后腹腔镜肾盂成形术，手术时间较长，随诊手术熟练程度的提高，手术时间逐年递减；术中出血量5～30 ml，平均20 ml；术中无并发症。术后住院6～20 d，平均7.5 d。1例术后出现血尿，考虑为吻合口创面出血，肾盂内血肿形成，造成吻合口漏尿，经过止血保守治疗，最终出血停止，漏口愈合。1例术后护理不当夹闭尿管造成尿液反流，出现尿漏，保持导尿管通畅后，5 d后尿瘘消失后拔除引流管。45例患者复查分侧肾功能、IVP或泌尿系彩超，患侧肾盂积水明显改善或消失，分侧肾功能改善，1例男性患者肾脏积水加重，再次行开放性肾盂成形术治疗，效果可。
3 讨论
UPJO可分为机械性梗阻和动力性梗阻，机械性梗阻可由外在的纤维条索或异位血管压迫所致，也可由输尿管内在的管壁狭窄、瓣膜、息肉或输尿管皱褶引起；动力性梗阻是由于肾盂输尿管连接处肌层排列异常或胶原纤维过多，或者肾盂输尿管高位连接，影响来自肾小盏顶部起搏细胞发起的蠕动波向下传递。UPJ处可能因管壁狭窄或活瓣样改变而发生梗阻，有的病例UPJ处没有明显狭窄，只是输尿管蠕动的异常而造成UPJ功能性梗阻。
UPJO治疗的适应证为梗阻产生症状，引起肾功能损害，继发结石或感染，继发性高血压，治疗的目标为改善症状及肾功能。UPJO的治疗方法包括经皮肾镜UPJ内切开术、带气囊的电导线内切开术、输尿管镜内切开术、开放手术肾盂成形术、各种入路腹腔镜下肾盂成形术及机器人辅助腹腔镜肾盂成形术。各种内切开术及扩张术无法处理输尿管外来的压迫或牵拉，无法有效去除功能上的异常的UPJ梗阻，手术成功率相对较低。目前认为离断性肾盂成形术是治疗UPJO的首选方案，适合于各种UPJO的患者，不论梗阻位置的高低都可使用，可以解除肾盂外压迫的纤维索带或异位血管，可以裁剪多余的肾盂，可以矫正扭曲的输尿管，离断性肾盂成形术切除了解剖或功能上的异常的UPJ梗阻，治疗效果确切。
开放的离断性肾盂成形术（Anderson-Hyne手术）可去除病变的UPJ段，实现黏膜对黏膜的吻合，缩小扩张的肾盂，并可去除并发的肾盂结石，分离迷走血管或粘连的纤维瘢痕，手术操作较简便，远期疗效确切，被誉为治疗UPJO的“金标准”。但该手术切口长、创伤较大，术后疼痛明显、术后恢复慢，术后卧床时间长，康复慢，因大量肌肉离断对劳动力影响亦较大。
腹腔镜下肾盂成形术具有明显的优势，随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜下肾盂成形术被越来越多医疗机构采用。为了缩短学习曲线，许多医疗机构研究培训模式对医生进行培训。Valero[1]使用鸡胃和食管模拟肾盂和输尿管，作为动物模型进行腹腔镜肾盂成形术的培训，使受训者能够获得腹腔镜手术技能及腔内缝合技术，其动物模型具有经济、容易获得、可重复性的优点。Raza[2]在住院医师培训中提出了一个“乳胶手套”腹腔镜肾盂成形术（LPP）人才培养模式，手掌部分当作肾盂，手指为近段输尿管，连接处打结当作肾盂输尿管连接部梗阻，模拟进行腹腔镜肾盂成形术，这种新型的人才培养模式已经证明了它的有效性，并且具有成本低和随时可用的优点。在英国，腹腔镜下肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻被认为是金标准，英国泌尿科外科医生协会向全国医疗机构发出了标准化的审核表格，4年收集30位外科医生所做323例手术，虽然经腹膜后有较高的中转开放手术率，但腹膜后和经腹腔的方法，在手术失败和并发症方面无明显差异[3]。
对于经腹腔途径的腹腔镜肾盂成形术，Lasmar[4]进行了一项前瞻性研究，患者55例，术后2例再次狭窄，1例长期肠梗阻。后腹腔入路与经腹腔入路相比，具有对腹腔脏器干扰少、术后腹腔并发症少等优点，笔者采用腹膜后入路，取得了满意的手术效果。术中找到肾脏下极作为解剖标志，分离显露肾盂及输尿管上段即可，过多分离影响输尿管血运，增加吻合口漏的风险。术中松解异位血管和纤维带后，即使直视下见肾盂输尿管连接部未见明显狭窄，也常规行离断性肾盂成形术。为防止镜下肾盂输尿管吻合时容易发生输尿管扭曲，在裁剪时可保留肾盂输尿管不完全离断，先纵行劈开输尿管，肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定后再完成肾盂和输尿管的裁剪，可避免输尿管扭曲[5]。肾盂的裁剪不必刻意追求过量的裁剪，不要太靠近肾门实质，以免造成缝合的困难，并且容易误伤肾门的血管，甚至出现将肾盏缝闭的情况。Martina[6]报告腹膜后腹腔镜肾盂成形术86例，无中转开放手术，平均手术时间79.3 min（65～125 min），平均出血量为10 ml，术后平均住院天数为5.7 d，术中无并发症发生。31例异位血管压迫，55例原发性狭窄，6例暂时性尿漏，保守治疗治愈，3例患者术后持久性UPJO，2例保守治疗好转，1例行开放手术治愈，平均随访29个月（范围为18至48月），96.6%的成功率，他们认为行离断性肾盂成形术治疗UPJO，成功率高，住院时间短，早期的并发症可以忽略不计。 Juliano[7]研究不同的技术路线腹腔镜修复肾盂输尿管连接部梗阻的疗效，平均手术时间为127 min，平均失血量为127 ml，平均住院时间为24 h，手术成功率为96%，离断性肾盂成形术高于非离断性，经腹腔和腹膜后腹腔镜入路并不影响手术的成功率。
各国学者孜孜不倦地追求微创技术的改进，Porpiglia[8]进行了一项前瞻性研究，10例成人肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）接受了纯微型腹腔镜下（ML，只用3 mm的仪器）离断性肾盂成形术，该10例患者以前均没有肾脏及腹部手术史，平均手术时间为134 min，出血是可以忽略不计的。使用3.9 mm通道和3 mm的工具，无围手术期并发症的发生，手术后6个月CT示无肾积水加重情况，在手术后12个月肾图示无肾功能减退情况，所有患者对手术干预的效果及美容效果均非常满意，但还需要进一步研究，以确定其优势能否超过标准的腹腔镜手术。
随着机器人技术的完善，越来越多的医疗机构使用机器人进行手术，García[9]研究腹腔镜肾盂成形术和机器人辅助肾盂成形术，手术成功率是相似的，但机器人肾盂成形术具有手术时间短和较低的并发症的优点。机器人辅助腹腔镜肾盂成形术得到了广泛的应用，术中放置和确认输尿管支架位置是术中操作较复杂的步骤，Noh[10]研究发现使用14号导管行腹壁穿刺，经导管引导置入双J管，是一种快速、有效的技术。
留置双J管的方法包括膀胱镜逆行置双J管和术中顺行留置双J管。膀胱镜置双J管，需要体位变化，腹腔镜下顺行留置双J管明显缩短了手术时间。笔者的方法为：术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管，将带导丝的双J管一端自吻合口先置入膀胱，另一端只剩下卷曲双J管在输尿管吻合口外，然后血管钳夹持另一端向肾盂方向塞入，再夹持双J管向上移动适当长度即可。术前常规夹闭尿管，膀胱具有一定容量，有利于双J管的置入，并且可通过挤压膀胱看到尿液自插入膀胱内的双J管内流出，以此判断双J管已入膀胱并且引流通畅。一般选用F6双J管，粗细、硬度、弹性适中，容易置入。尿漏是腹腔镜肾盂成形手术后最常见的并发症，对于尿漏应积极处理，绝大部分患者可以自行停止。术前应常规行逆行尿路造影检查排除中下段输尿管梗阻情况，术中确保放置双J管进入膀胱。因为缝合技术不过关造成的尿漏，根据开放手术经验，只要输尿管引流通畅，一般漏口均能自行愈合。因为输尿管支架管位置不当、坏死组织碎块及血凝块堵塞吻合口造成的尿漏，应积极调整双J管的位置，本组1例患者因吻合口出血，血凝块阻塞造成尿漏，保守治疗漏口愈合，经过长时间的观察，证实恢复可，未再次行手术治疗。建议裁剪完肾盂、输尿管后，可降低气腹压力，观察有无出血情况。
对于腹腔镜肾盂成形术能否实现无管化，Bilen[11]进行了卓有成效的研究。27例未留置支架，21例留置支架，经过对比观察得出结论，尽管有相对较高的长期漏尿的风险，但对于经验丰富的医生来说，无管化肾盂成形术并不影响手术的成功率。
既往开放手术史已不再是腹腔镜肾盂成形术的禁忌证。Shadpour[12]为11例既往行开放肾盂成形术失败的患者行腹腔镜肾盂成形术，平均手术时间为208 min（范围165～250 min）和平均住院时间为3.6 d（范围3～5 d），平均随访时间为24.1个月（范围12～42个月），有1位女患者支架去除后腰部钝痛了3个月，总体成功率为90.9%，证实了腹镜肾盂成形术治疗开放手术失败的UPJO的有效性和可行性。Sivaraman[13]对机器人辅助腹腔镜肾盂成形术进行最大的多中心中期研究发现，对于初次和再次UPJO患者，RLP是一种安全、有效的手术方式，其成功率高，并发症低。
各地学者不遗余力地对手术方式进行创新，Khan[14]通过跨结肠系膜的方法治疗左肾盂输尿管交界处（PUJ）梗阻的患儿，取得了一定的经验。共12例患儿，年龄在5～16岁，平均随访时间为12个月（9～14个月），其中11例完全无症状，1例有轻微的腰痛，超声检查示肾积水得到改善，证实了跨结肠系膜腹腔镜肾盂成形术治疗左侧肾盂输尿管连接部梗阻是安全的、可行的。
随着经济和技术水平的提高，经后腹腔途径腹腔镜、经腹腔途径腹腔镜及机器人辅助腹腔镜治疗UPJO目前已成鼎足之势；离断性肾盂成形术治疗UPJO因其高成功率已成为经典手术方式；对于既往行开放性肾盂成形术失败的患者，经腹途径腹腔镜肾盂成形术是安全的、可行的；经后腹腹腔镜下离断性肾盂成形术治疗初发UPJO具有安全、微创、无腹腔并发症等优点，值得进一步的推广和应用。后腹腔镜肾盂成形术能否用于第二次肾盂输尿管连接部梗阻的患者还需要进一步的探索。
参考文献
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（收稿日期：2012-12-28） （本文编辑：王宇）
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通讯作者：孟琳