连续55例输液反应调查分析

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近年来,我院输液反应仅偶然发生。去年4月我院突然连续出现的输液反应,人数多,时间集中,地点局限在一个科室。我们对这一情况的全面调查报告如下。我院门诊补液室,从4月1日下午6时至4月7日下午5时,共出现输液反应55例。反应均在液体输完(120ml一瓶)后半小时内,病人出现寒战、百色苍白、四肢冰冷、高热(39℃~41℃);近一半病人出现唇周、指、趾端发绀,皮肤出现大理石纹。即停止补液、吸氧、肌注非那根、安痛定等药后症状逐渐缓解。 4月1日晚(出现5例)我们立即将所有输液环节物一一送检,对治疗室的空气取样培养检查,重新更换所有消毒用品,并对环境彻底改善,严格消毒隔离等规章制度,严格进行无菌操作,将急需补液病人疏散到其它科室病房进行,并换用病房的药品器械;停用本院制备的液体,改用外购液体。然而,输液反应仍继续发生。4月8日收到各种送检药物检测报告,提出××药厂生产,批号为910820的地塞米松磷酸钠注射液鲎试剂热源检测为阳性。全 In recent years, our hospital infusion reaction only happens by chance. In April last year, our hospital suddenly appeared consecutive infusion reactions, the number of large, time-focused place limited to a department. Our comprehensive investigation into this situation is as follows. Our hospital outpatient rehydration room, from April 1 at 6 pm to April 7 at 5 pm, a total of 55 cases of infusion reaction. The reaction occurred within half an hour after the liquid was delivered (120ml bottle). The patient experienced chills, pale Baise, cold and hot extremities (39 ℃ ~ 41 ℃). Nearly half of the patients showed lip weeks, fingers and toes were cyanotic and the skin appeared Marble pattern. That stop rehydration, oxygen, intramuscular injection of non-root, such as analgesic symptoms gradually alleviate. On the evening of April 1 (5 cases appeared), we immediately sent all the transfusion parts one by one and examined the air sampling and treatment in the treatment room, replaced all the disinfection supplies, thoroughly improved the environment, and strictly sterilized and isolated the rules and regulations. Strict aseptic operation, evacuation of patients in urgent need of rehydration to other departments of the wards, and change to the wards of drugs and equipment; disable the liquid prepared by the hospital, switch to purchased liquid. However, infusion reactions continue to occur. April 8 received a variety of drug testing reports submitted that the × × pharmaceutical production, batch number 910820 dexamethasone sodium phosphate injection 鲎 reagent heat detection was positive. all
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