论文部分内容阅读
关键词 异位妊娠 甲氨蝶呤 保守治疗
异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见部位为输卵管［1］。近年来异位妊娠发生率呈上升趋势，异位妊娠相应的治疗手段也有了明显改进，快速灵敏的血清β-HCG检测、妇科超声诊断尤其是阴道超声的应用，异位妊娠发生严重出血之前即能诊断，异位妊娠的早期诊断为药物保守治疗创造了条件和时机，药物保守治疗作为一种非创伤性治疗方法，尽可能保留了输卵管，为要求生育者提供了更多的受孕可能，且因不需要开腹，易被患者所接受，因而越来越受到重视。
甲氨蝶呤(MTX)是目前应用最广泛疗效肯定的药物。本文概述MXT治疗异位妊娠的治疗方案、适应证与禁忌证、疗效及不良反应。MXT保守治疗异位妊娠作为一种非创伤性治疗方法，是一种安全、方便、成功率高的治疗方法。
MXT治疗异位妊娠的机制与应用方案
MXT治疗的生物学作用：MXT是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰RNA的合成。MXT能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育、坏死、脱落，最终吸收，对以后的妊娠无不良反应，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率［2］。
MXT治疗的适应证与禁忌证：MXT治疗异位妊娠主要适用于早期异位妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。MXT治疗的适应证：①诊断为未破裂或未流产型的早期输卵管妊娠。②输卵管妊娠包块直径＜4cm。③β-HCG值<5000IU/L。④无明显腹腔内出血。⑤某些输卵管保守性手术后，可疑绒毛残留。⑥其他部位的异位妊娠，如腹腔妊娠，子宫角妊娠，和宫颈妊娠，药物治疗后常能减少出血，保留患者生育功能。MXT治疗的禁忌证：①妊娠无破裂。②超声测量输卵管直径＞4cm。③需腹腔镜诊断的可疑异位妊娠。④转氨酶升高、肾功能障碍、凝血功能障碍等不适宜药物治疗者［3］。故对于MXT治疗符合条件的异位妊娠患者治疗前必须做相关辅助检查，如血常规、肝肾功能等，治疗过程中密切观察以上指标。
MXT治疗的方案：由于静脉注射MXT不良反应大，早已废弃，目前仅局限于肌肉注射MXT，分多次给药和单次给药两种方法。⑴多次给药：①MXT-CF(甲酰四氢叶酸)方案：MXT 1mg肌注，隔日1次，第1、3、5、7天，同时使用CF以减少不良反应，其用量为MXT的1/10，即0.1mg/kg肌注，隔日1次，第2、4、6、8天，给药后48小时如果β-HCG下降＞15%，可以停药观察，否者继续用药。②MXT小剂量分次肌肉注射方案，0.4mg/(kg·日)肌注，5天1个疗程，如1个疗程后β-HCG无明显下降，可间隔1周后再次给第2疗程。⑵单次给药：按体表面积计算，MXT 50mg/m2肌注1次，如给药后4～7天，β-HCG下降＜15%或继续升高，第7天给予第2次药物肌注(50mg/m2)，单次用药并不代表只使用1次MXT，只是相对于多次给药的一种称谓。另外还有在超声、宫腔镜或者放射性介入的引导下局部用药，MXT直接注入异位妊娠病灶，最大限度地杀死胚胎，可以起到事半功倍的作用。因局部用药需附加腹腔镜、宫腔镜或超声等设备，还有出血及感染可能，因此，现倾向于少用局部用药。
MXT治疗异位妊娠的疗效
MXT治疗异位妊娠的疗效通过监测血清β-HCG水平判断，用药后应隔日测定血清β-HCG，如β-HCG下降≥15%，说明MXT杀胚效果较好，可改为每周测1次，至正常为止。治疗过程中，血β-HCG值并非呈持续下降趋势，有可能先升高再下降，这是因为MXT在注射后1～4天内抑制快速增长的滋养细胞。摧毁胚胎及胎盘绒毛，使异位妊娠流产，在此过程中加快可β-HCG的释放，致使HCG在一段时间内有所增高，以后才逐渐下降。如果4天后血β-HCG仍持续上升，因追加用药。血β-HCG下降至正常时间同用药初期血β-HCG水平有关，一般14～21天血β-HCG转阴。MXT治疗异位妊娠其成功率达到90%以上，接近手术治疗的疗效，且避免手术和麻醉的危险以及对输卵管的损失。MXT的单次或多次治疗的疗效，长期以来受到了临床关注，现临床普遍使用MXT单次治疗让医生和患者都方便，不良反应少。
用药过程中的注意事项
治疗过程中严密观察患者的自觉症状、生命体征、有无内出血等征象，用药后最初3～7天内，5%～20%的患者出现腹痛，大多数能自然缓解，可能与药物作用后使滋养细胞坏死、熔解，并与输卵管壁发生剥离，或输卵管妊娠药物流入腹腔内，刺激腹膜以及与MXT治疗引起的输卵管炎症有关，如腹痛较重，应密切观察病情发生，一旦发生内出血，应根据患者的一般状况，内出血的多少，决定是否需手术，以免延误病情。
MXT化疗的不良反应
MXT治疗的不良反应主要表现在消化系统和造血系统。如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡、轻度转氨酶升高，但这些反应具有自限性，也有出现粒细胞降低甚至全骨髓抑制或肝肾功能损害等，尤其对于本身肝肾功能不良的患者，使用MXT治疗异位妊娠应严格掌握适应证与禁忌证，在治疗前应做相关辅助检查，如血常规、肝肾功能等治疗过程中应注意患者有无不适，密切观察以上指标，通常在治疗同时给予保肝药物口服或静点，避免或减轻了MXT的不良反应。
总之，MXT治疗异位妊娠，不仅为临床提供了一种可供选择的治疗方案，而且大量临床实践证明，MXT治疗后，输卵管的完整性能较好保持，能有较高的宫内妊娠率，与手术治疗相关，花费明显减少。
参考文献
1 乐杰,主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2009.
2 邓琦,柳露,等.甲氨蝶呤两种应用方案联合伴米非司酮治疗异位妊娠的临床研究［J］.实用妇产科杂志,2010,26(10).
3 郎景和,主编.妇科学［M］.北京:中华医学出版社,2006:17-20.
异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见部位为输卵管［1］。近年来异位妊娠发生率呈上升趋势，异位妊娠相应的治疗手段也有了明显改进，快速灵敏的血清β-HCG检测、妇科超声诊断尤其是阴道超声的应用，异位妊娠发生严重出血之前即能诊断，异位妊娠的早期诊断为药物保守治疗创造了条件和时机，药物保守治疗作为一种非创伤性治疗方法，尽可能保留了输卵管，为要求生育者提供了更多的受孕可能，且因不需要开腹，易被患者所接受，因而越来越受到重视。
甲氨蝶呤(MTX)是目前应用最广泛疗效肯定的药物。本文概述MXT治疗异位妊娠的治疗方案、适应证与禁忌证、疗效及不良反应。MXT保守治疗异位妊娠作为一种非创伤性治疗方法，是一种安全、方便、成功率高的治疗方法。
MXT治疗异位妊娠的机制与应用方案
MXT治疗的生物学作用：MXT是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰RNA的合成。MXT能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育、坏死、脱落，最终吸收，对以后的妊娠无不良反应，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率［2］。
MXT治疗的适应证与禁忌证：MXT治疗异位妊娠主要适用于早期异位妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。MXT治疗的适应证：①诊断为未破裂或未流产型的早期输卵管妊娠。②输卵管妊娠包块直径＜4cm。③β-HCG值<5000IU/L。④无明显腹腔内出血。⑤某些输卵管保守性手术后，可疑绒毛残留。⑥其他部位的异位妊娠，如腹腔妊娠，子宫角妊娠，和宫颈妊娠，药物治疗后常能减少出血，保留患者生育功能。MXT治疗的禁忌证：①妊娠无破裂。②超声测量输卵管直径＞4cm。③需腹腔镜诊断的可疑异位妊娠。④转氨酶升高、肾功能障碍、凝血功能障碍等不适宜药物治疗者［3］。故对于MXT治疗符合条件的异位妊娠患者治疗前必须做相关辅助检查，如血常规、肝肾功能等，治疗过程中密切观察以上指标。
MXT治疗的方案：由于静脉注射MXT不良反应大，早已废弃，目前仅局限于肌肉注射MXT，分多次给药和单次给药两种方法。⑴多次给药：①MXT-CF(甲酰四氢叶酸)方案：MXT 1mg肌注，隔日1次，第1、3、5、7天，同时使用CF以减少不良反应，其用量为MXT的1/10，即0.1mg/kg肌注，隔日1次，第2、4、6、8天，给药后48小时如果β-HCG下降＞15%，可以停药观察，否者继续用药。②MXT小剂量分次肌肉注射方案，0.4mg/(kg·日)肌注，5天1个疗程，如1个疗程后β-HCG无明显下降，可间隔1周后再次给第2疗程。⑵单次给药：按体表面积计算，MXT 50mg/m2肌注1次，如给药后4～7天，β-HCG下降＜15%或继续升高，第7天给予第2次药物肌注(50mg/m2)，单次用药并不代表只使用1次MXT，只是相对于多次给药的一种称谓。另外还有在超声、宫腔镜或者放射性介入的引导下局部用药，MXT直接注入异位妊娠病灶，最大限度地杀死胚胎，可以起到事半功倍的作用。因局部用药需附加腹腔镜、宫腔镜或超声等设备，还有出血及感染可能，因此，现倾向于少用局部用药。
MXT治疗异位妊娠的疗效
MXT治疗异位妊娠的疗效通过监测血清β-HCG水平判断，用药后应隔日测定血清β-HCG，如β-HCG下降≥15%，说明MXT杀胚效果较好，可改为每周测1次，至正常为止。治疗过程中，血β-HCG值并非呈持续下降趋势，有可能先升高再下降，这是因为MXT在注射后1～4天内抑制快速增长的滋养细胞。摧毁胚胎及胎盘绒毛，使异位妊娠流产，在此过程中加快可β-HCG的释放，致使HCG在一段时间内有所增高，以后才逐渐下降。如果4天后血β-HCG仍持续上升，因追加用药。血β-HCG下降至正常时间同用药初期血β-HCG水平有关，一般14～21天血β-HCG转阴。MXT治疗异位妊娠其成功率达到90%以上，接近手术治疗的疗效，且避免手术和麻醉的危险以及对输卵管的损失。MXT的单次或多次治疗的疗效，长期以来受到了临床关注，现临床普遍使用MXT单次治疗让医生和患者都方便，不良反应少。
用药过程中的注意事项
治疗过程中严密观察患者的自觉症状、生命体征、有无内出血等征象，用药后最初3～7天内，5%～20%的患者出现腹痛，大多数能自然缓解，可能与药物作用后使滋养细胞坏死、熔解，并与输卵管壁发生剥离，或输卵管妊娠药物流入腹腔内，刺激腹膜以及与MXT治疗引起的输卵管炎症有关，如腹痛较重，应密切观察病情发生，一旦发生内出血，应根据患者的一般状况，内出血的多少，决定是否需手术，以免延误病情。
MXT化疗的不良反应
MXT治疗的不良反应主要表现在消化系统和造血系统。如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡、轻度转氨酶升高，但这些反应具有自限性，也有出现粒细胞降低甚至全骨髓抑制或肝肾功能损害等，尤其对于本身肝肾功能不良的患者，使用MXT治疗异位妊娠应严格掌握适应证与禁忌证，在治疗前应做相关辅助检查，如血常规、肝肾功能等治疗过程中应注意患者有无不适，密切观察以上指标，通常在治疗同时给予保肝药物口服或静点，避免或减轻了MXT的不良反应。
总之，MXT治疗异位妊娠，不仅为临床提供了一种可供选择的治疗方案，而且大量临床实践证明，MXT治疗后，输卵管的完整性能较好保持，能有较高的宫内妊娠率，与手术治疗相关，花费明显减少。
参考文献
1 乐杰,主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2009.
2 邓琦,柳露,等.甲氨蝶呤两种应用方案联合伴米非司酮治疗异位妊娠的临床研究［J］.实用妇产科杂志,2010,26(10).
3 郎景和,主编.妇科学［M］.北京:中华医学出版社,2006:17-20.