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【摘要】目的：探讨总结皮肤软组织扩张技术在大面积烧伤患者供皮区奇缺时受损疤痕皮肤扩张后修复功能部位疤痕切除后创面的应用。方法：选择邻近浅表疤痕皮下扩张术扩张皮瓣修复术和远位浅表疤痕皮下扩张术扩张游离皮片移植术修复颌颈部及手部、腋窝等功能部位疤痕挛缩畸形。结果：21例患者中，1例因术后出血移植皮片部分坏死行2次手术后愈合外，20例皮瓣及皮片成活良好，一期愈合，随访17例患者6-24个月，功能恢复良好。结论：疤痕皮肤扩张术用于修复大面积烧伤患者功能部位疤痕挛缩畸形效果满意。
【关键词】疤痕皮肤；扩张；修复
【中图分类号】R726.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0094-01
大面积烧伤，尤其是80%以上的特大面积烧伤患者，皮肤损伤严重，加上修复烧伤创面期间供皮区的应用，全身疤痕形成广泛，难以遗存正常皮肤，给后期功能部位的整形手术治疗带来很大困难。我们采用扩张烧伤后较表浅的疤痕皮肤（无明显疤痕增生的浅表性疤痕），修复颌颈部腋窝及双手疤痕挛缩严重畸形，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年6月-2010年12月本科收治患者21例，男17例，女4例；年龄16岁-58岁。患者均系80%以上的特大面积烧伤后全身广泛疤痕形成，供皮区严重缺乏者。病史5个月-14年。严重颌颈部粘连9例；腋窝疤痕粘连7例；手部严重疤痕挛缩畸形5例。采用邻位疤痕皮肤扩张皮瓣修复颌颈部疤痕粘连7例、腋窝粘连3例；采用疤痕皮肤扩张后游离皮片移植修复颌颈部疤痕粘连2例、腋窝粘连4例、手部挛缩畸形5例8只手。
1.2 方法：手术按照传统的皮肤扩张技术分两期进行：第一期：疤痕皮肤皮下扩张囊置入术。一般按照传统扩张术选择扩张囊的大小和置入的位置。根据功能部位疤痕大小及挛缩程度及其他部位皮肤疤痕的分布情况，选择挛缩疤痕临近的或远位较表浅疤痕皮肤预扩张，计划二期手术时选择扩张皮瓣或游离皮片移植，预计后期需要扩张皮肤的大小选择扩张囊的大小，可以选择一個或多个扩张囊。选择待整复疤痕与待扩皮肤交界处做切口，切开皮肤、皮下达深筋膜层，沿该层分离待置入扩张囊腔隙，彻底止血，将扩张囊注水5%-10%后平铺于囊腔，分层仔细缝合，放置负压引流。在置入多个扩张囊时，根据情况可分离一个或多个腔隙，注意标记清楚扩张囊各对应的扩张壶及放置位置。术后定期注水扩张。第二期：扩张疤痕皮瓣成形修复术或游离扩张疤痕皮片移植术。扩张疤痕皮瓣成形修复术：在达到预期扩张要求后，选择原切口取出扩张囊，参考扩张皮瓣可用大小酌情切开松解或部分切除待整复部位的疤痕组织范围，尽可能矫正畸形，精确测量创面的范围，根据创面大小和形状设计并分离扩张皮瓣，选侧滑行推进、旋转移位等方法转移皮瓣覆盖创面，精心缝合，常规包扎。游离扩张疤痕皮片移植术：按上述方法取出扩张囊，切取扩张的疤痕皮瓣，使供瓣区切口两侧直接拉拢缝合。将所取游离皮瓣去除皮下脂肪，修剪成全厚或中厚皮片，包于盐水纱布中待用。根据皮片大小选择切除松解待整复部位的疤痕组织，常规移植皮片适当加压包扎。
2 结果
选择烧伤后较表浅的皮肤疤痕处作为扩张皮肤，根据待整复的功能部位疤痕与扩张皮肤的距离关系，具体选择扩张皮瓣转移或游离皮片移植。本组21例患者中，行扩张皮瓣转移10例，游离皮片移植11例，1例腋窝皮片移植因术后皮片下血肿部分皮片坏死行2次手术后愈合，20例皮瓣及皮片成活良好，一期愈合。随访14例患者6-24个月，术区皮肤仍呈浅表疤痕样，颜色花斑，弹性良好，外形及功能较术前明显改善，达到预期目的。
3 讨论
3.1 皮肤软组织扩张技术已经广泛应用于临床，取得了良好的治疗效果［1］。主要是将正常皮肤通过扩张增大皮肤面积以修复皮肤软组织缺损，以尽可能的恢复器官外形及功能［2］。对于特大面积烧伤后疤痕形成广泛正常皮肤紧缺者，治疗难度大［3］。浅度烧伤创面愈合后，疤痕增生不明显，保留了正常皮肤较完整的皮肤结构，真皮组织的存在为这部分皮肤组织应用扩张囊奠定了理论基础，事实证明，即使是有些疤痕增生的疤痕皮肤，通过扩张使得疤痕组织一个时期缺血缺氧，疤痕较前软化变薄，也增加了组织的耐缺氧能力，提高了二期手术皮瓣或皮片移植后的成活能力［1］。疤痕皮肤的扩张为大面积烧伤患者后期整形手术提供了良好的技术。
3.2 在选择扩张囊的放置位置和大小时，主要根据待整复部位的病变情况及周围皮肤组织的疤痕增生程度，一般情况，尽可能选择相对疤痕增生较轻而平旦绝无疤痕疙瘩的皮肤范围，“花斑皮”是扩张疤痕皮肤最好的选择。因局部疤痕广泛，缝合切口时，在保证缝合牢固的情况下，切口不易缝合太密集，以免切口缺血坏死。在分离待置扩张囊腔隙时应适当增大分离腔隙，最好距离切口0.5cm—1cm处紧贴囊壁皮下缝合一层，使扩张囊与切口“分隔”，使扩张囊置入后不至于使囊壁距离切口太近不利于缝合操作或术后扩张囊外露［4］。
3.3 注水扩张时，因疤痕皮瓣弹性较差，且不易观察皮肤反应，用传统定期注水扩张法，一方面注水阻力较大，每次注水量较小，另一方面易于向深部组织扩张，达不到扩张皮肤的效果。采用慢速高位滴注的方法，既克服了以上的不足，又缩短了扩张时间，也减轻了因定期快速注水而引起的局部疼痛不适。该方法主要适用于早期注水扩张，后期应用有一定困难。
参考文献
［1］ 汪良能，髙学书.整形外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：464-501
［2］ 鲁开化，郭树忠，韩岩等，等.皮肤软组织扩张术临床应用经验总结［J］.中国美容医学,2007,16（11）:1477
［3］ 季建峰，陆菊花，杨军，等.扩张皮片在大面积烧伤患者后期整形中的应用［J］. 交通医学，2007，21（1）:60-62
［4］ 翟卷平，孙凯，薄玉婷.皮肤软组织扩张术并发症的防治［J］.临床合理用药，2010，3（10）:109
【关键词】疤痕皮肤；扩张；修复
【中图分类号】R726.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0094-01
大面积烧伤，尤其是80%以上的特大面积烧伤患者，皮肤损伤严重，加上修复烧伤创面期间供皮区的应用，全身疤痕形成广泛，难以遗存正常皮肤，给后期功能部位的整形手术治疗带来很大困难。我们采用扩张烧伤后较表浅的疤痕皮肤（无明显疤痕增生的浅表性疤痕），修复颌颈部腋窝及双手疤痕挛缩严重畸形，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年6月-2010年12月本科收治患者21例，男17例，女4例；年龄16岁-58岁。患者均系80%以上的特大面积烧伤后全身广泛疤痕形成，供皮区严重缺乏者。病史5个月-14年。严重颌颈部粘连9例；腋窝疤痕粘连7例；手部严重疤痕挛缩畸形5例。采用邻位疤痕皮肤扩张皮瓣修复颌颈部疤痕粘连7例、腋窝粘连3例；采用疤痕皮肤扩张后游离皮片移植修复颌颈部疤痕粘连2例、腋窝粘连4例、手部挛缩畸形5例8只手。
1.2 方法：手术按照传统的皮肤扩张技术分两期进行：第一期：疤痕皮肤皮下扩张囊置入术。一般按照传统扩张术选择扩张囊的大小和置入的位置。根据功能部位疤痕大小及挛缩程度及其他部位皮肤疤痕的分布情况，选择挛缩疤痕临近的或远位较表浅疤痕皮肤预扩张，计划二期手术时选择扩张皮瓣或游离皮片移植，预计后期需要扩张皮肤的大小选择扩张囊的大小，可以选择一個或多个扩张囊。选择待整复疤痕与待扩皮肤交界处做切口，切开皮肤、皮下达深筋膜层，沿该层分离待置入扩张囊腔隙，彻底止血，将扩张囊注水5%-10%后平铺于囊腔，分层仔细缝合，放置负压引流。在置入多个扩张囊时，根据情况可分离一个或多个腔隙，注意标记清楚扩张囊各对应的扩张壶及放置位置。术后定期注水扩张。第二期：扩张疤痕皮瓣成形修复术或游离扩张疤痕皮片移植术。扩张疤痕皮瓣成形修复术：在达到预期扩张要求后，选择原切口取出扩张囊，参考扩张皮瓣可用大小酌情切开松解或部分切除待整复部位的疤痕组织范围，尽可能矫正畸形，精确测量创面的范围，根据创面大小和形状设计并分离扩张皮瓣，选侧滑行推进、旋转移位等方法转移皮瓣覆盖创面，精心缝合，常规包扎。游离扩张疤痕皮片移植术：按上述方法取出扩张囊，切取扩张的疤痕皮瓣，使供瓣区切口两侧直接拉拢缝合。将所取游离皮瓣去除皮下脂肪，修剪成全厚或中厚皮片，包于盐水纱布中待用。根据皮片大小选择切除松解待整复部位的疤痕组织，常规移植皮片适当加压包扎。
2 结果
选择烧伤后较表浅的皮肤疤痕处作为扩张皮肤，根据待整复的功能部位疤痕与扩张皮肤的距离关系，具体选择扩张皮瓣转移或游离皮片移植。本组21例患者中，行扩张皮瓣转移10例，游离皮片移植11例，1例腋窝皮片移植因术后皮片下血肿部分皮片坏死行2次手术后愈合，20例皮瓣及皮片成活良好，一期愈合。随访14例患者6-24个月，术区皮肤仍呈浅表疤痕样，颜色花斑，弹性良好，外形及功能较术前明显改善，达到预期目的。
3 讨论
3.1 皮肤软组织扩张技术已经广泛应用于临床，取得了良好的治疗效果［1］。主要是将正常皮肤通过扩张增大皮肤面积以修复皮肤软组织缺损，以尽可能的恢复器官外形及功能［2］。对于特大面积烧伤后疤痕形成广泛正常皮肤紧缺者，治疗难度大［3］。浅度烧伤创面愈合后，疤痕增生不明显，保留了正常皮肤较完整的皮肤结构，真皮组织的存在为这部分皮肤组织应用扩张囊奠定了理论基础，事实证明，即使是有些疤痕增生的疤痕皮肤，通过扩张使得疤痕组织一个时期缺血缺氧，疤痕较前软化变薄，也增加了组织的耐缺氧能力，提高了二期手术皮瓣或皮片移植后的成活能力［1］。疤痕皮肤的扩张为大面积烧伤患者后期整形手术提供了良好的技术。
3.2 在选择扩张囊的放置位置和大小时，主要根据待整复部位的病变情况及周围皮肤组织的疤痕增生程度，一般情况，尽可能选择相对疤痕增生较轻而平旦绝无疤痕疙瘩的皮肤范围，“花斑皮”是扩张疤痕皮肤最好的选择。因局部疤痕广泛，缝合切口时，在保证缝合牢固的情况下，切口不易缝合太密集，以免切口缺血坏死。在分离待置扩张囊腔隙时应适当增大分离腔隙，最好距离切口0.5cm—1cm处紧贴囊壁皮下缝合一层，使扩张囊与切口“分隔”，使扩张囊置入后不至于使囊壁距离切口太近不利于缝合操作或术后扩张囊外露［4］。
3.3 注水扩张时，因疤痕皮瓣弹性较差，且不易观察皮肤反应，用传统定期注水扩张法，一方面注水阻力较大，每次注水量较小，另一方面易于向深部组织扩张，达不到扩张皮肤的效果。采用慢速高位滴注的方法，既克服了以上的不足，又缩短了扩张时间，也减轻了因定期快速注水而引起的局部疼痛不适。该方法主要适用于早期注水扩张，后期应用有一定困难。
参考文献
［1］ 汪良能，髙学书.整形外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：464-501
［2］ 鲁开化，郭树忠，韩岩等，等.皮肤软组织扩张术临床应用经验总结［J］.中国美容医学,2007,16（11）:1477
［3］ 季建峰，陆菊花，杨军，等.扩张皮片在大面积烧伤患者后期整形中的应用［J］. 交通医学，2007，21（1）:60-62
［4］ 翟卷平，孙凯，薄玉婷.皮肤软组织扩张术并发症的防治［J］.临床合理用药，2010，3（10）:109