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摘要：目的：探讨经踝关节后、外侧入路显露外、后踝骨折，应用内固定方法治疗踝关节骨折脱位的临床疗效。方法：选取我科2011年1月至2013年12月收治的24例踝关节骨折脱位患者，经踝关节后、外侧入路，显露固定外、后踝骨折。采用Baird-Jackson的踝关节评分系统评定踝关节术后疗效。结果：所有患者术后随访8至24个月，平均16个月，无切口感染及皮肤软组织坏死等并发症发生。所有患者均于6个月内实现骨性愈合。24例中，优19例，良3例，可2例，优良率91.67%。结论：后外侧入路治疗外、后踝骨折，可充分显露并固定，切口无张力缝合，软组织覆盖好，避免软组织感染、坏死等；骨折部位固定优于常规手术，可承受早期踝关节功能锻炼，具有很好的临床价值，值得临床应用推广。
关键词：踝关节后外侧入路骨折
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.144【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0095-01
踝关节是人体负重最大的关节，日常生活中的行走及跳跃，主要靠踝关节的背伸、跖屈运动。踝关节骨折约占全身骨折的4～5%，是常见的关节内骨折，最常见损伤机制为旋后外旋。为恢复踝关节的正常解剖结构，避免创伤性关节炎发生，大多数踝关节骨折需要手术治疗。以往的治疗方法选择外、后踝手术需要2个切口，存在费时、显露困难、软组织损伤大，钢板置于腓骨外侧，占位差、固定差、不利伤口愈合等并发症。2011年1月～2013年12月，我科收治24例踝关节（Lauge-Hansen分型）旋后外旋型骨折脱位患者，经踝关节后外侧入路，显露固定外、后踝骨折，取得满意疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组患者24例，男13例，女11例，年龄22～64岁，平均46.5岁。左踝骨折9例，右踝骨折15例。受伤原因：交通伤4例，行走扭伤20例，均为新鲜闭合性骨折。根据Lauge～Hansen分型，均为旋后～外旋Ⅲ、Ⅳ度，均行切开复位内固定术，手术时间均为伤后5～10天，平均7天。
1.2手术方法：患者俯卧位，患肢根部帮止血带，术区常规消毒铺巾，驱血后止血带加压，患侧跟腱后外侧缘纵行切口，分离皮下，保护外侧小隐静脉及腓肠神经，于腓骨长短肌腱和拇长屈肌牵向内侧，显露外踝骨折，骨折线方向为后上至前下，远端骨折可部分切开腓骨长短肌腱腱鞘，复位外踝骨折，骨折断端拉力螺钉固定，选用腓骨远端解剖接骨板置于腓骨后外方进行固定；再从腓骨长短肌腱与拇长屈肌间分离进入，手指钝性分离，显露后踝骨折，后踝骨折多为冠状面骨折，因外踝已复位，后踝骨块均移位较轻，直视下复位，用4.0空心螺钉或桡骨远端钢板塑性后固定，术中注意避免螺钉进入关节腔内；俯卧位屈膝，小腿外展、内旋位行内踝骨折空心钉内固定。
1.3术后处理：术后创腔常规放置引流管，负压引流，根据引流量拔管；头孢二代抗菌素预防感染，消肿等对症治疗；常规不给予石膏辅助外固定；术后早期行踝关节、足趾主动伸屈功能锻炼，术后4～6周患肢部分负重功能锻炼，术后12周左右完全负重行走锻炼。
2结果
所有患者均术后随访8～24个月，平均16个月，无切口感染、皮肤软组织坏死、深静脉血栓等并发症的发生。骨折于6个月内均达到骨性愈合。采用Baird-Jackson的踝关节评分系统[1]评定，优19例，良3例，可2例，优良率91.67%。
3讨论
根据踝关节骨折Lauge～Hansen分型，旋后～外旋型为：①下胫腓联合韧带断裂；②腓骨远端螺旋斜形骨折；③下胫腓后韧带断裂或后踝骨折；④内踝骨折或三角韧带断裂。过去认为，如果后踝骨折块累计超过25%～30%的关节面，且移位大于2mm时，应行切开复位内固定。如果小于该比例，因剩下的关节面足以提供稳定的负重面，一般不会出现明显后遗症。
对于外、后踝骨折，常规的手术方法是踝关节外侧入路和踝关节后方入路，此切口相当于在踝关节后方作一个双蒂皮瓣，加重对局部软组织损伤，增加了术后局部软组织的感染及坏死风险，延长手术时间。并且传统的外侧入路，需要把钢板置于腓骨外侧，根据解剖结构，腓骨远端形成一个膨大，为松质骨，螺钉把持力弱; 外踝尖处呈扁平状，螺钉易穿透内侧皮质损伤外踝关节面; 腓骨外侧软组织较薄，钢板置入后，软组织缝合张力较大，切口不易愈合。
选择踝关节后侧入路、腓骨钢板的后方放置避免了由于钢板因素引起的缝合张力问题。钢板置于腓骨后外侧，固定螺钉斜形进入腓骨头，增加了螺钉长度，把持力增强，且减少了外踝关节面的损伤几率；外踝外侧软组织无损伤，避免软组织坏死及感染；且腓骨后外侧平坦，置放钢板更容易，不用过多塑形；骨折线方向多为后上至前下斜形或螺旋形，术中拉力螺钉固定，钢板为支持作用，置于后外侧较外侧相比，作用更强，骨折部位更稳定。
后外侧入路也有其缺点，如岳晓东[2]等报告中有导致腓骨肌腱炎的发生，考虑是由于术中牵拉腓骨肌腱及后方钢板异物刺激所致，取出钢板后症状明显缓解；不确认是否可能引发腓骨长短肌腱滑脱，考虑远侧腓骨长短肌腱腱鞘部分切开可能引发，目前尚未发现该并发症。我们在手术中发现，此入路因跟腱未切断，术中不能直视胫距关节面，复位主要依据后踝骨皮质对位，术中经C臂透视偶而发现后踝复位欠佳，特别是后踝骨折为粉碎性时；另外后踝骨折固定应用塑形的桡骨远端钢板时注意避免螺钉进入关节间隙，术中C臂透视或用测深尺探查钉道很有必要。
综上所述，后外侧入路治疗后、外踝骨折，可充分显露并固定，切口无张力缝合，软组织覆盖好，避免了软组织感染、坏死等；骨折部位固定优于常规手术，可承受早期踝关节功能锻炼，具有很好的临床价值，值得临床应用推广。参考文献
[1]Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69(9):1346-1352
[2]岳晓东，张绍华，张海波.踝关节后侧入路结合后侧腓骨钢板治疗踝关节骨折脱位[J].实用骨科杂志，2013，19（3）：271～273
关键词：踝关节后外侧入路骨折
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.144【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0095-01
踝关节是人体负重最大的关节，日常生活中的行走及跳跃，主要靠踝关节的背伸、跖屈运动。踝关节骨折约占全身骨折的4～5%，是常见的关节内骨折，最常见损伤机制为旋后外旋。为恢复踝关节的正常解剖结构，避免创伤性关节炎发生，大多数踝关节骨折需要手术治疗。以往的治疗方法选择外、后踝手术需要2个切口，存在费时、显露困难、软组织损伤大，钢板置于腓骨外侧，占位差、固定差、不利伤口愈合等并发症。2011年1月～2013年12月，我科收治24例踝关节（Lauge-Hansen分型）旋后外旋型骨折脱位患者，经踝关节后外侧入路，显露固定外、后踝骨折，取得满意疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组患者24例，男13例，女11例，年龄22～64岁，平均46.5岁。左踝骨折9例，右踝骨折15例。受伤原因：交通伤4例，行走扭伤20例，均为新鲜闭合性骨折。根据Lauge～Hansen分型，均为旋后～外旋Ⅲ、Ⅳ度，均行切开复位内固定术，手术时间均为伤后5～10天，平均7天。
1.2手术方法：患者俯卧位，患肢根部帮止血带，术区常规消毒铺巾，驱血后止血带加压，患侧跟腱后外侧缘纵行切口，分离皮下，保护外侧小隐静脉及腓肠神经，于腓骨长短肌腱和拇长屈肌牵向内侧，显露外踝骨折，骨折线方向为后上至前下，远端骨折可部分切开腓骨长短肌腱腱鞘，复位外踝骨折，骨折断端拉力螺钉固定，选用腓骨远端解剖接骨板置于腓骨后外方进行固定；再从腓骨长短肌腱与拇长屈肌间分离进入，手指钝性分离，显露后踝骨折，后踝骨折多为冠状面骨折，因外踝已复位，后踝骨块均移位较轻，直视下复位，用4.0空心螺钉或桡骨远端钢板塑性后固定，术中注意避免螺钉进入关节腔内；俯卧位屈膝，小腿外展、内旋位行内踝骨折空心钉内固定。
1.3术后处理：术后创腔常规放置引流管，负压引流，根据引流量拔管；头孢二代抗菌素预防感染，消肿等对症治疗；常规不给予石膏辅助外固定；术后早期行踝关节、足趾主动伸屈功能锻炼，术后4～6周患肢部分负重功能锻炼，术后12周左右完全负重行走锻炼。
2结果
所有患者均术后随访8～24个月，平均16个月，无切口感染、皮肤软组织坏死、深静脉血栓等并发症的发生。骨折于6个月内均达到骨性愈合。采用Baird-Jackson的踝关节评分系统[1]评定，优19例，良3例，可2例，优良率91.67%。
3讨论
根据踝关节骨折Lauge～Hansen分型，旋后～外旋型为：①下胫腓联合韧带断裂；②腓骨远端螺旋斜形骨折；③下胫腓后韧带断裂或后踝骨折；④内踝骨折或三角韧带断裂。过去认为，如果后踝骨折块累计超过25%～30%的关节面，且移位大于2mm时，应行切开复位内固定。如果小于该比例，因剩下的关节面足以提供稳定的负重面，一般不会出现明显后遗症。
对于外、后踝骨折，常规的手术方法是踝关节外侧入路和踝关节后方入路，此切口相当于在踝关节后方作一个双蒂皮瓣，加重对局部软组织损伤，增加了术后局部软组织的感染及坏死风险，延长手术时间。并且传统的外侧入路，需要把钢板置于腓骨外侧，根据解剖结构，腓骨远端形成一个膨大，为松质骨，螺钉把持力弱; 外踝尖处呈扁平状，螺钉易穿透内侧皮质损伤外踝关节面; 腓骨外侧软组织较薄，钢板置入后，软组织缝合张力较大，切口不易愈合。
选择踝关节后侧入路、腓骨钢板的后方放置避免了由于钢板因素引起的缝合张力问题。钢板置于腓骨后外侧，固定螺钉斜形进入腓骨头，增加了螺钉长度，把持力增强，且减少了外踝关节面的损伤几率；外踝外侧软组织无损伤，避免软组织坏死及感染；且腓骨后外侧平坦，置放钢板更容易，不用过多塑形；骨折线方向多为后上至前下斜形或螺旋形，术中拉力螺钉固定，钢板为支持作用，置于后外侧较外侧相比，作用更强，骨折部位更稳定。
后外侧入路也有其缺点，如岳晓东[2]等报告中有导致腓骨肌腱炎的发生，考虑是由于术中牵拉腓骨肌腱及后方钢板异物刺激所致，取出钢板后症状明显缓解；不确认是否可能引发腓骨长短肌腱滑脱，考虑远侧腓骨长短肌腱腱鞘部分切开可能引发，目前尚未发现该并发症。我们在手术中发现，此入路因跟腱未切断，术中不能直视胫距关节面，复位主要依据后踝骨皮质对位，术中经C臂透视偶而发现后踝复位欠佳，特别是后踝骨折为粉碎性时；另外后踝骨折固定应用塑形的桡骨远端钢板时注意避免螺钉进入关节间隙，术中C臂透视或用测深尺探查钉道很有必要。
综上所述，后外侧入路治疗后、外踝骨折，可充分显露并固定，切口无张力缝合，软组织覆盖好，避免了软组织感染、坏死等；骨折部位固定优于常规手术，可承受早期踝关节功能锻炼，具有很好的临床价值，值得临床应用推广。参考文献
[1]Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69(9):1346-1352
[2]岳晓东，张绍华，张海波.踝关节后侧入路结合后侧腓骨钢板治疗踝关节骨折脱位[J].实用骨科杂志，2013，19（3）：271～273