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摘要：目的 观察真武汤对肾阳虚衰型慢性心力衰竭患者的临床疗效。方法 将32例慢性心力衰竭患者随机分为常规治疗组（对照组）和治疗组，治疗组在常规治疗的同时口服真武汤治疗，14天为一疗程，观察两组在治疗两周后心功能分级，及生活质量的改善情况。结果 真武汤治疗组患者无论是在心功能改善，及生活质量的提高等方面均优对照组。结论 真武汤治疗肾阳虚衰型慢性心力衰竭有较好的疗效，值的推广。
关键词：真武汤;慢性心力衰竭;肾阳虚衰
慢性心力衰竭是内科常见的危重病，疑难病，是各种心脏病的终末期表现，也是心脏病最主要的死亡原因。其临床表现主要为呼吸困难和水肿，多伴有肾阳虚衰的临床表现。笔者在运用西药治疗原发病，纠正慢性心力衰竭的同时，配合中药汤剂——真武汤，辩证治疗该病取得一定疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 32例病人均为我院自2012年3月～2013年10月的住院病人，将其随机分为二组;治疗组18人，其中男10人，女8人;最大年龄85岁，最小37岁，平均年龄 61 岁。其中冠心病心力衰竭9人，肺源性心脏病心力衰竭5例，高血压性心脏病心力衰竭3例，扩张型心肌病心力衰竭1例;全心衰12例，左心衰竭4例，右心衰竭2例;对照组14人，其中男8人，女6人;最大年龄83岁，最小40岁，平均年龄61.5岁。其中冠心病心力衰竭8例，肺源性心脏病心力衰竭4例，高血压性心脏病心力衰竭1例，扩张型心肌病心力衰竭1例;全心衰10例，左心衰竭3例，右心衰竭1例
1.2 诊断标准、
1.2.1 诊断及辩证标准 西医诊断参照欧洲心脏病学会《慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》，心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级标准〔1〕。中医诊断符合《中医内科学》〔2〕中喘证、水肿病肾阳虚衰证的舌苔脉象及临床表现。
1.2.2入选标准：①符合慢性心力衰竭的诊断标准。②心功能分级在2级以上。③符合中医肾阳虚衰的辩证标准。④患者及家属要求积极治疗，并签治疗同意书。
1.2.3排除标准 ①急性心肌梗死泵衰竭的患者。②心源性休克的患者。③恶性心律失常的患者。④生命体征不稳定，病情危重的患者。⑤严重肝肾功能不全的患者。⑥消化道出血影响进食服药的患者。⑦患者及家属不配合治疗，或有医疗安全隐患者。
1.3药物及方法 两组常规治疗心力衰竭。采取低盐低脂饮食，卧床休息，治疗体位，吸氧，预防并发症等一般治疗措施;控制血压在90-120/60-80mmHg左右。药物治疗：在没有禁忌症的情况下：常规肠溶阿斯匹林片0.1每晚一次口服;阿托伐他汀钙片20mg每晚一次口服;卡托普利片6.25mg～50mg每日三次口服;倍他乐克片6.25mg～50mg每日二次口服;选用西地兰、多巴胺，速尿等。并针对基础疾病进行治疗;冠心病心力衰竭者选用硝酸甘油针静滴以减轻心脏前负荷，肝素钙抗凝，预防心肌梗塞;高血压性心脏病及扩张型心肌病心力衰竭者选用硝普钠减轻心脏前后负荷。肺源性心脏病心力衰竭者选用氨茶碱或喘定针、必要时给予糖皮质激素以缓解肺部支气管痉挛，用酚妥拉明来治疗肺动脉高压，选用抗生素，控制感染。治疗组在对照组用药的基础上口服真武汤〔4〕 处方 熟附子6克、茯苓9克、白芍9克、白术6克、生姜9克。痰多者加半夏，陈皮;喘重者加杏仁、白果、射干;怕冷者加肉桂、巴戟天;水肿重者加泽泻、猪苓等用法：用煎药机统一煎煮，分装成袋，每袋200ml，每日2次，早晚各一袋口服，14天为一疗程。
1.4临床疗效判断 参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》〔3〕判定标准。显效：水肿、肝肿大、气喘消失，心功能改善2级;有效：临床症状与体征好转，心功能改善1级;无效：心功能无改善或死亡。水肿分为：1度仅见于踝部以下;2度超过踝部未及膝部;3度超过膝部。肝脏触及标准：1度右胁下1.5cm，2度右胁下1.5～3.0cm，3度右胁下大于3.0cm。
1.5统计学处理，各项评分值以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后及组间比较采用t检验，两组有效率比较采用x2检验。
2.结果
真武汤治疗慢性心力衰竭不论是在临床心功能症状改善、还是在生活自理能力恢复方面均有明显疗效。见表1，
表1临床心功能衰竭症状改善
治疗组有效率占91.7% 远远大于对照组的82.1%，具有可比性（p>0.01）
3讨论
慢性心力衰竭是临床极为常见的危重症，是所有不同器质性心脏病的主要并发症和终末期表现，也是心脏病最主要的死亡原因。而冠心病和肺源性心脏病已成为心力衰竭最常见的病因。在过去的10年里，尽管心力衰竭的治疗模式发生了巨大变化，治疗目的已从过去的改善临床症状和血流动力学异常，转变为阻断神—内分泌的过度激活和抑制心脏重塑，对心血管病的发病率和死亡率有所控制;也能改善心力衰竭患者的长期预后及降低病死率;但由于人们寿命的延长、老龄人越来越多，心力衰竭的发病率却日益增高。
中医对慢性心力衰竭的认识早而有之。《素问·痹论》中提出：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”为冠心病心功能衰竭的最早描写。明代张景岳把喘分为虚实两型，如《景岳全书》说“实喘者有邪，邪气实，虚喘者无邪，元气虚也。实喘者，气长而有余，虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容。惟呼出而快。虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而唯急促似喘，但得引一息为快也。”提出了喘证的辩证纲领，相当对急性，慢性心功能衰竭进行了临床症状、病因病理、病变部位的鉴别。清·叶天士《临证指南·喘》说“在肺为实，在肾为虚”指出了急慢性心衰的病变部位。病机上《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，：肾虚则水无所主而妄行”。中医认为本病的病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。久病及肾，肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚;肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功能，而加重水肿。因此，肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏。肾阳为人之元阳。可见肾阳虚衰是慢性心力衰竭发生的根本病机，卫阳不能温润津液，津液不循常道，渗出脉外而为湿邪、发为水肿。水饮阻滞络脉，日久结聚成形，导致络息成积，经气不利，肺气失宣故咳喘。治疗上不仅要温肾助阳以治肾阳虚衰之本，更要化气行水切断津液积聚这一慢性心力衰竭发生发展过程中的病理中心环节，才能扭转病势，以奏效机。
真武，又名玄武，《汉方精义》亦云：“名真武者，全在镇定坎水，以潜其龙也。夫人一身制水者脾也，主水者肾也;肾为胃关，聚水而从其类者;倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？放水无主制，泛溢妄行而有是证也。”方解：本方主要由于阳虚不能化水所致，故方中以附子大辛大热，温壮肾中阳气，使肾阳虚衰得复、气化得行，水为阴邪，“阴得阳助则化”，此即“壮元阳以消阴翳”，以散在里之寒水为主药。研究证明附子不仅具有强心和升压作用，改善缓慢型心律失常有作用，扩张外周血管的作用，而且对急性心肌缺血有明显的保护作用。生姜，辛而微温，走而不守，宣肺温胃，助附子行散溢于肌表之湿，温散水气，为佐药。白术甘苦而温，燥湿健脾，健脾利水，颇合“脾喜燥恶湿”之性。《用药心法》：茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。研究证明，白术不仅增加水的排泄，也促进电解质特别是钠的排出，并且钠的排泄还胜于水的排泄，而起到明显而持久的利尿作用。茯苓助姜、术之健脾强运，可淡渗水湿，使阴邪从小便而行，在制水之中有利水之道焉。尤妙在芍药酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患;一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。然下利减芍药者，以其阳不外散也;加干姜者，以其温中胜寒也。附子振肾阳虚衰于先，姜、术复脾阳于后，白芍敛阴和里，并制熟附子、生姜之辛燥，使利水而不伤阴。随症加减，共奏温阳利水之奇效。
本方温补脾肾，故能利水消肿，为温阳利水的主方.凡心力衰竭引起的眩晕、心悸、下肢乏困无力、面部浮肿、舌淡、脉沉细;或虚损病出现形寒怕寒、四肢不温、腰酸腿软、动则气喘、脉细迟弱者，均可酌情使用，临床运用广泛，每收奇效，值得推广。
参考文献：
[1]叶任高。内科学〔M〕北京：人民卫生出版社，2004。165
[2]周仲英。中医内科学〔M〕北京：中国中医药出版社，2004。246-256，676-685
[3]郑莜萸。中药新药临床研究指导原则〔M〕北京：中国医药科技出版社2002：77-85。
作者简介;作者 王延超 男 1972年生 汉族 河南中醫学院93 中医本科毕业 主治医师
关键词：真武汤;慢性心力衰竭;肾阳虚衰
慢性心力衰竭是内科常见的危重病，疑难病，是各种心脏病的终末期表现，也是心脏病最主要的死亡原因。其临床表现主要为呼吸困难和水肿，多伴有肾阳虚衰的临床表现。笔者在运用西药治疗原发病，纠正慢性心力衰竭的同时，配合中药汤剂——真武汤，辩证治疗该病取得一定疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 32例病人均为我院自2012年3月～2013年10月的住院病人，将其随机分为二组;治疗组18人，其中男10人，女8人;最大年龄85岁，最小37岁，平均年龄 61 岁。其中冠心病心力衰竭9人，肺源性心脏病心力衰竭5例，高血压性心脏病心力衰竭3例，扩张型心肌病心力衰竭1例;全心衰12例，左心衰竭4例，右心衰竭2例;对照组14人，其中男8人，女6人;最大年龄83岁，最小40岁，平均年龄61.5岁。其中冠心病心力衰竭8例，肺源性心脏病心力衰竭4例，高血压性心脏病心力衰竭1例，扩张型心肌病心力衰竭1例;全心衰10例，左心衰竭3例，右心衰竭1例
1.2 诊断标准、
1.2.1 诊断及辩证标准 西医诊断参照欧洲心脏病学会《慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》，心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级标准〔1〕。中医诊断符合《中医内科学》〔2〕中喘证、水肿病肾阳虚衰证的舌苔脉象及临床表现。
1.2.2入选标准：①符合慢性心力衰竭的诊断标准。②心功能分级在2级以上。③符合中医肾阳虚衰的辩证标准。④患者及家属要求积极治疗，并签治疗同意书。
1.2.3排除标准 ①急性心肌梗死泵衰竭的患者。②心源性休克的患者。③恶性心律失常的患者。④生命体征不稳定，病情危重的患者。⑤严重肝肾功能不全的患者。⑥消化道出血影响进食服药的患者。⑦患者及家属不配合治疗，或有医疗安全隐患者。
1.3药物及方法 两组常规治疗心力衰竭。采取低盐低脂饮食，卧床休息，治疗体位，吸氧，预防并发症等一般治疗措施;控制血压在90-120/60-80mmHg左右。药物治疗：在没有禁忌症的情况下：常规肠溶阿斯匹林片0.1每晚一次口服;阿托伐他汀钙片20mg每晚一次口服;卡托普利片6.25mg～50mg每日三次口服;倍他乐克片6.25mg～50mg每日二次口服;选用西地兰、多巴胺，速尿等。并针对基础疾病进行治疗;冠心病心力衰竭者选用硝酸甘油针静滴以减轻心脏前负荷，肝素钙抗凝，预防心肌梗塞;高血压性心脏病及扩张型心肌病心力衰竭者选用硝普钠减轻心脏前后负荷。肺源性心脏病心力衰竭者选用氨茶碱或喘定针、必要时给予糖皮质激素以缓解肺部支气管痉挛，用酚妥拉明来治疗肺动脉高压，选用抗生素，控制感染。治疗组在对照组用药的基础上口服真武汤〔4〕 处方 熟附子6克、茯苓9克、白芍9克、白术6克、生姜9克。痰多者加半夏，陈皮;喘重者加杏仁、白果、射干;怕冷者加肉桂、巴戟天;水肿重者加泽泻、猪苓等用法：用煎药机统一煎煮，分装成袋，每袋200ml，每日2次，早晚各一袋口服，14天为一疗程。
1.4临床疗效判断 参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》〔3〕判定标准。显效：水肿、肝肿大、气喘消失，心功能改善2级;有效：临床症状与体征好转，心功能改善1级;无效：心功能无改善或死亡。水肿分为：1度仅见于踝部以下;2度超过踝部未及膝部;3度超过膝部。肝脏触及标准：1度右胁下1.5cm，2度右胁下1.5～3.0cm，3度右胁下大于3.0cm。
1.5统计学处理，各项评分值以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后及组间比较采用t检验，两组有效率比较采用x2检验。
2.结果
真武汤治疗慢性心力衰竭不论是在临床心功能症状改善、还是在生活自理能力恢复方面均有明显疗效。见表1，
表1临床心功能衰竭症状改善
治疗组有效率占91.7% 远远大于对照组的82.1%，具有可比性（p>0.01）
3讨论
慢性心力衰竭是临床极为常见的危重症，是所有不同器质性心脏病的主要并发症和终末期表现，也是心脏病最主要的死亡原因。而冠心病和肺源性心脏病已成为心力衰竭最常见的病因。在过去的10年里，尽管心力衰竭的治疗模式发生了巨大变化，治疗目的已从过去的改善临床症状和血流动力学异常，转变为阻断神—内分泌的过度激活和抑制心脏重塑，对心血管病的发病率和死亡率有所控制;也能改善心力衰竭患者的长期预后及降低病死率;但由于人们寿命的延长、老龄人越来越多，心力衰竭的发病率却日益增高。
中医对慢性心力衰竭的认识早而有之。《素问·痹论》中提出：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”为冠心病心功能衰竭的最早描写。明代张景岳把喘分为虚实两型，如《景岳全书》说“实喘者有邪，邪气实，虚喘者无邪，元气虚也。实喘者，气长而有余，虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容。惟呼出而快。虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而唯急促似喘，但得引一息为快也。”提出了喘证的辩证纲领，相当对急性，慢性心功能衰竭进行了临床症状、病因病理、病变部位的鉴别。清·叶天士《临证指南·喘》说“在肺为实，在肾为虚”指出了急慢性心衰的病变部位。病机上《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，：肾虚则水无所主而妄行”。中医认为本病的病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。久病及肾，肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚;肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功能，而加重水肿。因此，肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏。肾阳为人之元阳。可见肾阳虚衰是慢性心力衰竭发生的根本病机，卫阳不能温润津液，津液不循常道，渗出脉外而为湿邪、发为水肿。水饮阻滞络脉，日久结聚成形，导致络息成积，经气不利，肺气失宣故咳喘。治疗上不仅要温肾助阳以治肾阳虚衰之本，更要化气行水切断津液积聚这一慢性心力衰竭发生发展过程中的病理中心环节，才能扭转病势，以奏效机。
真武，又名玄武，《汉方精义》亦云：“名真武者，全在镇定坎水，以潜其龙也。夫人一身制水者脾也，主水者肾也;肾为胃关，聚水而从其类者;倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？放水无主制，泛溢妄行而有是证也。”方解：本方主要由于阳虚不能化水所致，故方中以附子大辛大热，温壮肾中阳气，使肾阳虚衰得复、气化得行，水为阴邪，“阴得阳助则化”，此即“壮元阳以消阴翳”，以散在里之寒水为主药。研究证明附子不仅具有强心和升压作用，改善缓慢型心律失常有作用，扩张外周血管的作用，而且对急性心肌缺血有明显的保护作用。生姜，辛而微温，走而不守，宣肺温胃，助附子行散溢于肌表之湿，温散水气，为佐药。白术甘苦而温，燥湿健脾，健脾利水，颇合“脾喜燥恶湿”之性。《用药心法》：茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。研究证明，白术不仅增加水的排泄，也促进电解质特别是钠的排出，并且钠的排泄还胜于水的排泄，而起到明显而持久的利尿作用。茯苓助姜、术之健脾强运，可淡渗水湿，使阴邪从小便而行，在制水之中有利水之道焉。尤妙在芍药酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患;一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。然下利减芍药者，以其阳不外散也;加干姜者，以其温中胜寒也。附子振肾阳虚衰于先，姜、术复脾阳于后，白芍敛阴和里，并制熟附子、生姜之辛燥，使利水而不伤阴。随症加减，共奏温阳利水之奇效。
本方温补脾肾，故能利水消肿，为温阳利水的主方.凡心力衰竭引起的眩晕、心悸、下肢乏困无力、面部浮肿、舌淡、脉沉细;或虚损病出现形寒怕寒、四肢不温、腰酸腿软、动则气喘、脉细迟弱者，均可酌情使用，临床运用广泛，每收奇效，值得推广。
参考文献：
[1]叶任高。内科学〔M〕北京：人民卫生出版社，2004。165
[2]周仲英。中医内科学〔M〕北京：中国中医药出版社，2004。246-256，676-685
[3]郑莜萸。中药新药临床研究指导原则〔M〕北京：中国医药科技出版社2002：77-85。
作者简介;作者 王延超 男 1972年生 汉族 河南中醫学院93 中医本科毕业 主治医师