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摘要：目的：探讨PVP技术治疗骨质疏松性椎体骨折的相关技术及并发症的预防。方法：对12例因骨质疏松所致的老年胸腰椎骨折实施PVP治疗。结果：对患者进行相应的问卷调查，得到患者对经皮骨水泥椎体成形术治疗效果非常的满意，满意度为100%。结论：PVP可以明显的缓解疼痛，恢复压缩椎体的强度以及硬度，具有较广的应用范围，价格较为低廉，满意度高，并发症发生率低，值得进行进一步研究推广。
关键词：经皮骨水泥椎体成形术;骨后疏松性椎体压缩骨折
1984年，PVP术由法国Amiens大学医学放射价入科的两位医生开展成功治疗1例椎体血管瘤患者。1987年公开发表，以后法国里昂大学神经放射科报告了一组7例病人。1994年，PVP呗弗吉利亚大学介绍到美国，87年98年在美国极小范围展开。近10余年来PKP/PVP在欧美国家的应用迅猛增长，由于其具有创伤小，疗效显著，并发症少及恢复快等优点，越来越受到广大患者和临床医生的欢迎，但相应并发症仍时有发生。
1临床资料
1.1基本资料
我科自2013年1月-2013年12月共收治12例患者，男3例，女9例，年龄59岁-82岁，平均年龄71岁，患者之间的年龄，性别等基本资料之间具有比较差异统计学意义（P<0.05）。
1.2临床症状
入院时临床症状：无明显外伤史，胸背部及腰背部严重疼痛，服止痛药及卧床均不能缓解。本组患者在我科实施手术后住院时间2-8天，术后2小时起床，24小时后可下床做缓慢步行，原则上术后24小时可出院，术后疼痛明显缓解，无相关并发症出现。
1.2手术方法
在C臂机下用组合式探针套管进行引导定位，进行穿刺，常规消毒，局部麻醉后，入路在棘突旁2cm-2.5cm处，根据不同椎体调整相应矢角及水平角和进针深度，确定经椎弓根途径达到椎体的前缘约1cm处后停止进针，移除探针，让套管留在体内，从组合式探针套管中置入引导丝，并移除套管，再插入扩张套管，扩张通道，调和骨水泥至糊状期后将之推至椎体内，在缓慢推注骨水泥的同时，缓慢后退椎杆，骨水泥用量保持在3ml-6ml内，行C型臂检查骨水泥在椎体中弥散情况，如对侧弥散不满意，则照此方法进行对侧操作，再次注射骨水泥2ml-3ml.
1.3统计学意义
应用数据SPSS17.0软件进行分析，P<0.05表示组间数据对比差异明显，具有统计学意义。
2结果
分析12例骨后疏松性椎体压缩骨折患者的手术满意度，得到，患者的满意度为100%。
2讨论
2.1适应症的选择
（1）骨质疏松症并椎体压缩骨折引起腰背部剧烈疼痛者或为防止长期卧床可能引起并发症患者;
（2）大于60岁，椎管后壁完整的非骨质疏松的新鲜骨折。
2.2并发症的防治
2.1.1渗漏
骨水泥渗漏是PVP术后常见的并发症，发生率达20%-40%，渗漏方向为椎体旁，椎间盘，椎弓根周围椎管内。与骨水泥渗漏相关因素有局部静脉回流，骨皮质破坏，骨水泥粘稠度及椎全压缩程度。防止骨水泥渗漏的策略有：
（1）严格掌握适应症，术前仔细行X线中CT扫描以了解椎体后缘的完整性，必要是MRI检查。对椎体后缘不完整或者老年性骨质疏性压缩骨折前缘压缩程度超过2/3者，很容易导致骨水泥渗漏，从而导致严重并发症;
（2）椎体引流静脉位于椎体的后1/3处，骨水泥注射超过椎体中线后需谨慎，达到椎体的后1/3时应停止注射，骨水泥进行椎体内注射往往有一定阻力。如注射阻力突然消失则提示椎体破裂，必须停止注射，因此高质量的影像学监视是防止渗漏的基本条件，一旦发生骨水泥外渗，应立即停止注射[1]。由于C臂在骨水泥注射过程中仅能做到侧位重视，对椎体后缘的渗漏有监控作用，而椎体内的骨水泥影与侧方渗漏的骨水泥影重叠，故可能无法早期发现椎体侧方的渗漏。因此，术中应严密监测患者生命体征和双下肢感觉活动情况，并在推注过程中注重与患者的交流;
（3）准确掌握骨水泥的注入时机和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥渗漏的主要手段，不要试图强求PVP来完全恢复病椎高度，手术中骨水呢过干则难以注入椎体，过稀则容易渗漏，且易随静脉回流扩散，引起肺栓塞。并且术中不应过度追求骨水泥的充盈量，以避免渗漏和引发致命肺栓塞的维修。另外建议骨水泥以较低压力注入，不建议一次注射，不超过三个椎体，注入时机选择在牙膏期注射是相对安全的一个时机。
2.1.2脊髓神经损伤
脊髓损伤主要有两个方面因素造成：
（1）穿刺直接损伤。这在国外报道中并不少见，主要原因是术中定位偏差，或者是C臂机影像模糊。
（2）骨水泥渗漏造成压迫或热损伤。骨水泥渗漏至椎管损伤脊髓或者是穿刺直接损伤其造成的后果可能是及其灾难性的。椎管内骨水泥对脊髓及神经的直接压迫及骨水泥聚合反应时产生高温对脊髓的“热损伤”，使神经损害症状可能于瞬间即发生，严重者可至截瘫。神经根管由于解剖结构原因，对骨水泥渗漏的耐受性较椎管更差，少量的渗漏即可出现明显的根性症状，所以PVP手术必须有相当熟练的椎弓根穿刺技术才能旅行，是一项不能“失败”的技术，如造成相关损伤，应立即手术减压。
2.1.3气胸
气胸约占并发症的2.6%，一般发生在胸椎病变，主要是进针点偏外，进针角度即矢状角偏小或进针时没有选择，在椎弓根入路，以至穿刺针刺破胸膜引起气胸。预防措施是：术前仔细阅读CT或MRI片，选好层面，用粘度较好的尺子量好棘突与椎弓根外缘的距离并偏外0.6处作为进针点，每进0.5cm都要在正侧位上核对后才断续进针，始终要保证针在骨组织内，不能有落空感。
2.1.4肺栓塞
肺栓塞是椎全成形术罕见的并发症，由于椎体内有丰富的静脉回流系统（包括骨间，硬膜外，椎旁静脉），若骨水泥向静脉丛渗漏或者穿刺针头误入静脉内，骨水泥可能沿着静脉走行，经腰升静脉，半奇静脉和副半奇静脉汇入下腔和上腔静脉，发生肺栓塞，心搏骤停甚至死亡等严重并发症。患者一旦出现低血压和意识障碍，呼吸困难，呛咳和胸部不适等症状，应立即中止手术，给予仰卧位，保持呼吸道通畅，给氧等处理，一般在短时间内可以缓解，对于呼吸状不缓解者，应考虑肺栓塞可能。为降低肺栓塞发生率，一般一次操作不超过3个椎体，每一个椎体注射量不要超过6ml，同时注意气囊扩张和注射压力，增加骨水泥粘稠度，降低注射压力，保持良好的术中影像监测，出现渗漏迹象后立即停止注射并采取积极措施是减少渗漏和减少肺脑栓塞的关键[2]。
2.1.5局部血肿
为避免局部血肿形成应该避免反复穿刺，局部穿刺完成后给予穿刺点压迫时间不少于8分钟，术前注意检查患者有无凝血机制异常。如考虑有血形成，可行超声检查，明确血肿位置后行局部穿刺抽取，以避免感染。
2.1.6感染
PVP为经皮穿刺操作，其发生率远较开放手术为少，低于1%。穿刺局部感染患者应列为禁忌，而对于糖尿病的高危患者，应控制好血糖并短期预防性使用抗生素，要严格避免局部血肿形成。
2.3，禁忌症的掌握
（1）椎体后缘骨折破坏者;
（2）有凝血机制障碍的患者;
（3）有嚴重心肺病患的患者;
（4）骨髓或者身体其它部位有活动性感染灶者;
（5）局部穿刺部位有感染灶者。
综上所述，PVP能固定椎体，明显缓解疼痛，可恢复压缩椎体的强度和硬度，但改善椎体畸形欠满意。其应用范围广，价格较PKP手术低廉很多，且不存在气囊破裂引起严重并发症可能。
参考文献：
[1]杨慧林，牛国旗，王根林，等.椎体后凸成形术治疗周壁破损的骨质疏松性椎体骨折[J].中华骨科杂志，2010，26（12）：102-103
[2]童培建，黄忠名，厉驹等.经皮椎体后凸成形术并发骨水泥渗漏的探讨[J].中华外科杂志.2011，10（45）：78-79
关键词：经皮骨水泥椎体成形术;骨后疏松性椎体压缩骨折
1984年，PVP术由法国Amiens大学医学放射价入科的两位医生开展成功治疗1例椎体血管瘤患者。1987年公开发表，以后法国里昂大学神经放射科报告了一组7例病人。1994年，PVP呗弗吉利亚大学介绍到美国，87年98年在美国极小范围展开。近10余年来PKP/PVP在欧美国家的应用迅猛增长，由于其具有创伤小，疗效显著，并发症少及恢复快等优点，越来越受到广大患者和临床医生的欢迎，但相应并发症仍时有发生。
1临床资料
1.1基本资料
我科自2013年1月-2013年12月共收治12例患者，男3例，女9例，年龄59岁-82岁，平均年龄71岁，患者之间的年龄，性别等基本资料之间具有比较差异统计学意义（P<0.05）。
1.2临床症状
入院时临床症状：无明显外伤史，胸背部及腰背部严重疼痛，服止痛药及卧床均不能缓解。本组患者在我科实施手术后住院时间2-8天，术后2小时起床，24小时后可下床做缓慢步行，原则上术后24小时可出院，术后疼痛明显缓解，无相关并发症出现。
1.2手术方法
在C臂机下用组合式探针套管进行引导定位，进行穿刺，常规消毒，局部麻醉后，入路在棘突旁2cm-2.5cm处，根据不同椎体调整相应矢角及水平角和进针深度，确定经椎弓根途径达到椎体的前缘约1cm处后停止进针，移除探针，让套管留在体内，从组合式探针套管中置入引导丝，并移除套管，再插入扩张套管，扩张通道，调和骨水泥至糊状期后将之推至椎体内，在缓慢推注骨水泥的同时，缓慢后退椎杆，骨水泥用量保持在3ml-6ml内，行C型臂检查骨水泥在椎体中弥散情况，如对侧弥散不满意，则照此方法进行对侧操作，再次注射骨水泥2ml-3ml.
1.3统计学意义
应用数据SPSS17.0软件进行分析，P<0.05表示组间数据对比差异明显，具有统计学意义。
2结果
分析12例骨后疏松性椎体压缩骨折患者的手术满意度，得到，患者的满意度为100%。
2讨论
2.1适应症的选择
（1）骨质疏松症并椎体压缩骨折引起腰背部剧烈疼痛者或为防止长期卧床可能引起并发症患者;
- 椎体肿瘤，脊柱的溶骨性转移癌和骨髓瘤，血管瘤;
（2）大于60岁，椎管后壁完整的非骨质疏松的新鲜骨折。
2.2并发症的防治
2.1.1渗漏
骨水泥渗漏是PVP术后常见的并发症，发生率达20%-40%，渗漏方向为椎体旁，椎间盘，椎弓根周围椎管内。与骨水泥渗漏相关因素有局部静脉回流，骨皮质破坏，骨水泥粘稠度及椎全压缩程度。防止骨水泥渗漏的策略有：
（1）严格掌握适应症，术前仔细行X线中CT扫描以了解椎体后缘的完整性，必要是MRI检查。对椎体后缘不完整或者老年性骨质疏性压缩骨折前缘压缩程度超过2/3者，很容易导致骨水泥渗漏，从而导致严重并发症;
（2）椎体引流静脉位于椎体的后1/3处，骨水泥注射超过椎体中线后需谨慎，达到椎体的后1/3时应停止注射，骨水泥进行椎体内注射往往有一定阻力。如注射阻力突然消失则提示椎体破裂，必须停止注射，因此高质量的影像学监视是防止渗漏的基本条件，一旦发生骨水泥外渗，应立即停止注射[1]。由于C臂在骨水泥注射过程中仅能做到侧位重视，对椎体后缘的渗漏有监控作用，而椎体内的骨水泥影与侧方渗漏的骨水泥影重叠，故可能无法早期发现椎体侧方的渗漏。因此，术中应严密监测患者生命体征和双下肢感觉活动情况，并在推注过程中注重与患者的交流;
（3）准确掌握骨水泥的注入时机和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥渗漏的主要手段，不要试图强求PVP来完全恢复病椎高度，手术中骨水呢过干则难以注入椎体，过稀则容易渗漏，且易随静脉回流扩散，引起肺栓塞。并且术中不应过度追求骨水泥的充盈量，以避免渗漏和引发致命肺栓塞的维修。另外建议骨水泥以较低压力注入，不建议一次注射，不超过三个椎体，注入时机选择在牙膏期注射是相对安全的一个时机。
2.1.2脊髓神经损伤
脊髓损伤主要有两个方面因素造成：
（1）穿刺直接损伤。这在国外报道中并不少见，主要原因是术中定位偏差，或者是C臂机影像模糊。
（2）骨水泥渗漏造成压迫或热损伤。骨水泥渗漏至椎管损伤脊髓或者是穿刺直接损伤其造成的后果可能是及其灾难性的。椎管内骨水泥对脊髓及神经的直接压迫及骨水泥聚合反应时产生高温对脊髓的“热损伤”，使神经损害症状可能于瞬间即发生，严重者可至截瘫。神经根管由于解剖结构原因，对骨水泥渗漏的耐受性较椎管更差，少量的渗漏即可出现明显的根性症状，所以PVP手术必须有相当熟练的椎弓根穿刺技术才能旅行，是一项不能“失败”的技术，如造成相关损伤，应立即手术减压。
2.1.3气胸
气胸约占并发症的2.6%，一般发生在胸椎病变，主要是进针点偏外，进针角度即矢状角偏小或进针时没有选择，在椎弓根入路，以至穿刺针刺破胸膜引起气胸。预防措施是：术前仔细阅读CT或MRI片，选好层面，用粘度较好的尺子量好棘突与椎弓根外缘的距离并偏外0.6处作为进针点，每进0.5cm都要在正侧位上核对后才断续进针，始终要保证针在骨组织内，不能有落空感。
2.1.4肺栓塞
肺栓塞是椎全成形术罕见的并发症，由于椎体内有丰富的静脉回流系统（包括骨间，硬膜外，椎旁静脉），若骨水泥向静脉丛渗漏或者穿刺针头误入静脉内，骨水泥可能沿着静脉走行，经腰升静脉，半奇静脉和副半奇静脉汇入下腔和上腔静脉，发生肺栓塞，心搏骤停甚至死亡等严重并发症。患者一旦出现低血压和意识障碍，呼吸困难，呛咳和胸部不适等症状，应立即中止手术，给予仰卧位，保持呼吸道通畅，给氧等处理，一般在短时间内可以缓解，对于呼吸状不缓解者，应考虑肺栓塞可能。为降低肺栓塞发生率，一般一次操作不超过3个椎体，每一个椎体注射量不要超过6ml，同时注意气囊扩张和注射压力，增加骨水泥粘稠度，降低注射压力，保持良好的术中影像监测，出现渗漏迹象后立即停止注射并采取积极措施是减少渗漏和减少肺脑栓塞的关键[2]。
2.1.5局部血肿
为避免局部血肿形成应该避免反复穿刺，局部穿刺完成后给予穿刺点压迫时间不少于8分钟，术前注意检查患者有无凝血机制异常。如考虑有血形成，可行超声检查，明确血肿位置后行局部穿刺抽取，以避免感染。
2.1.6感染
PVP为经皮穿刺操作，其发生率远较开放手术为少，低于1%。穿刺局部感染患者应列为禁忌，而对于糖尿病的高危患者，应控制好血糖并短期预防性使用抗生素，要严格避免局部血肿形成。
2.3，禁忌症的掌握
（1）椎体后缘骨折破坏者;
（2）有凝血机制障碍的患者;
（3）有嚴重心肺病患的患者;
（4）骨髓或者身体其它部位有活动性感染灶者;
（5）局部穿刺部位有感染灶者。
综上所述，PVP能固定椎体，明显缓解疼痛，可恢复压缩椎体的强度和硬度，但改善椎体畸形欠满意。其应用范围广，价格较PKP手术低廉很多，且不存在气囊破裂引起严重并发症可能。
参考文献：
[1]杨慧林，牛国旗，王根林，等.椎体后凸成形术治疗周壁破损的骨质疏松性椎体骨折[J].中华骨科杂志，2010，26（12）：102-103
[2]童培建，黄忠名，厉驹等.经皮椎体后凸成形术并发骨水泥渗漏的探讨[J].中华外科杂志.2011，10（45）：78-79