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【摘要】目的：总结体外冲击波疗法（extracorporeal shock waves therapy，ESWT）联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死的康复护理体会。方法：对26例早中期股骨头缺血性坏死的患者首先给予体外冲击波治疗再进行自体骨髓干细胞移植术。术前采用针对性心理干预，术后严格观察生命体征，积极预防并发症，加强康复训练的指导。结果：随访6－14个月，24例髋关节疼痛消失，2例髋部疼痛较术前减轻。结论：股骨头缺血性坏死联合自体干细胞移植术对早期股骨头缺血性坏死疗效显著，体外冲击波治疗期间和自体骨髓干细胞移植围手术期的整体护理可明显提高治疗效果，尤其心理护理及术后康复护理在治疗过程中发挥更为积极的作用。
【关键词】股骨头缺血性坏死；体外冲击波；干细胞；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0014-02
【Abstract】Objective： Rehabilitation nursing of extracorporeal shock wave therapy （ESWT） combined with autologous bone marrow stem cell transplantation in treatment of femoral head necrosis. Methods：26 patients were in early and mid period of avascular necrosis.They were treated by ESWT before transplanted of autologous bone marrow stem cell. Preoperative specific psychological intervention was used, and the patients were gived strict observation of vital signs to prevent complications and the guidance of rehabilitation training. Result; Follow up 6 to 14 months, 24 cases of hip pain was disappeared and two cases of hip pain was to lessen. Conclusion: ESWT combined with autologous stem cell transplantation to cure early period of avascular necrosis avascular necrosis have significant effect. Overall care during ESWT and autologous bone marrow stem cell transplantation can improve the therapeutic effect. Especially, psychological care and postoperative rehabilitation care play a more active role in treatment.
【Key words】avascular necrosis of femoral head；extracorporeal shock waves therapy；stem cells； nursing care
股骨頭缺血性坏死是各种原因所致股骨头内脂质堆积、多能干细胞成脂分化、股骨头内血供障碍等引起的一类疾病，多发于中青年，是一种常见的致残性疾病〖1, 2〗。近年来体外冲击波和自体骨髓干细胞移植技术为早中期股骨头缺血性坏死提供了良好的治疗方法〖3〗。现对在我科采用体外冲击波联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头缺血性坏死患者〖4〗，实施整体护理并取得满意效果的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择我科在2008年8月－2010年4月期间，行冲击波联合股骨头钻孔减压自体骨髓干细胞移植术后的的股骨头缺血性坏死患者26例，男性患者20例，女性患者8例；年龄19-48岁；病程4个月到5年；ARCO分期Ⅰ－Ⅲ期，其中I期18例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例；主要表现：患者髋部疼痛、麻木、伴活动受限或跛行。
1.2 治疗方法
1.2.1 ESWI干预，应用骨科专用体外冲击波治疗机，进行干预，能量密度9-12KV HK_ESWD_AJ （10.16-0.22mt/mm2）共3-5次，隔日一次，患髋在冲击波治疗期间避免负重，冲击波治疗结束后3天内行自体骨髓干细胞移植术。
1.2.2 钻孔减压自体骨髓干细胞移植术前准备，术前静滴前列地尔20mg/日，手术当日，抽取单侧或双侧髂后上棘的骨髓血，单侧股骨头坏死采取骨髓血200ml，双侧股骨头坏死取约400ml，在生物超净实验室用Ficon法密度梯度离心法、纯化后制成单个核细胞悬液造血干细胞50-60ml。在层流无菌手术室，选择连续硬膜外麻醉下行股骨头钻孔减压，自体干细胞移植，并用生物蛋白胶封堵骨道。
2 护理
2.1 心理护理:由于患肢疼痛、功能障碍，严重患者选择关节置换手术，患者容易产生严重的心理负担，再加之冲击波疗法和自体骨髓干细胞移植是一种新型的治疗股骨头坏死的方法，患者对手术方法及对手术后效果不了解，会认为是一种极为痛苦的治疗方法而产生焦虑的心态，针对以上心理问题，由责任护士以热情、和蔼、关切的态度，根据患者病情及文化程度，采取口头讲解、图例展板、分发健康教育手册等多种方式深入浅出的讲解疾病的有关知识及手术方法和过程。并介绍冲击波疗法和自体骨髓干细胞移植术的原理和对该疾病治疗的优点，以及取得良好治疗效果的病例。在健康宣教的过程中，医护人员要实事求是的告知患者在冲击波治疗和自体骨髓干细胞移植术中可能出现的问题。要向患者详细讲解术前、术后需要特别注意的问题，增强与患者的沟通,取得患者的信任。另外，在讲解治疗效果的同时还要客观的评价患者的病情，说明个体差异等，不能让患者失去治疗的信心但也不能给予患者过高的期望值。
2.2 ESWT后的护理:ESWT治疗后并发症的发生率与冲击次数和冲击能量的大小有关,在冲击波治疗后均需要注意观察局部有无疼痛、皮下出血、皮肤肿胀、皮肤破损等情况。如出现皮下出血、肿胀等,嘱局部冰敷;皮肤破损,要做好防感染护理措施,或加长复治时间等。治疗后疼痛主要是接触点上的浅表痛,有的患者在治疗时会有肌腱附着点处轻度骨痛,只有当电压设定超过20 kV 时才会发生深部痛〖5〗。
2.3 自体骨髓干细胞移植术的围手术期护理
2.3.1 术前准备:术前全面评估患者身体情况，进行全面体检和必要的化验检查（血、尿、便），常规心电图及X线胸片检查，根据医嘱给予改善微循环、补充钙质等药物，告诫患者禁烟酒，术前3天训练患者床上大小便，并加强双下肢各关节及肌肉的主动锻炼，加强踝关节跖屈、背伸运动，为术后康复做准备；术前3天开始术区皮肤准备；保证术前充足的睡眠，次晨采血分离干细胞备用。
2.3.2 术后护理
体位:术后取平卧位，患肢呈外展中立位，可根据患者需要患肢垫软枕，加强静脉回流和舒适度，如单侧手术术后第一天可向健侧翻身，如双侧手术可每个2小时抬高臀部预防骶尾部皮肤压疮形成。
病情观察: 术后6小时内观察患者生命体征的变化；严密观察伤口敷料有无渗血情况，如有渗血应立即压迫穿刺部位15 min，并及时报告医生更换敷料再加压包扎；因术中用过溶栓和扩血管药物,注意患者有无出血倾向,如牙龈、皮下出血、腹痛等。指导患者用软毛刷刷牙;术后尽量减少注射；观察下肢末梢血液循环状况,包括温度、色泽、足背动脉的搏动、肿胀情况、下肢疼痛、感觉障碍等,以防止发生下肢动、静脉血栓；术后3天观察体温变化，超过38.0℃应给予对症处理。
术后的功能锻炼:早期，术后1－7天待麻醉消失后即可进行下肢肌肉等长收缩和踝关节的跖屈背伸运动，可预防下肢静脉血栓，次日开始小幅度伸曲膝髋关节，以后可在此基础上加大锻炼强度,可行半卧位,屈伸膝髋关节, 3～4 组/d， 10～30次/组, 5～10 s/次。以能耐受为宜,逐渐增大。中期（术后1～4周） 继续加强早期的功能锻炼，可进行床上患肢膝、髋关节的主动屈曲锻炼，角度逐渐增大，如单侧手术患者可拄拐患肢不负重下床活动，双侧手术患者严格卧床3个月再下床拄拐活动。要经常指导并督促患者进行下肢功能锻炼,定期评估其掌握功能锻炼方法得当与否及锻炼的效果,发现错误及时纠正。晚期，指导督促患者加强早、中期功能锻炼的基础上,逐渐恢复患肢负重能力,单侧移植患者术后6 ～8周开始部分负重；双侧移植患者严格卧床3个月后下地，下地活动时扶双拐床边站立练习行走,注意行走时双下肢不负重,要求家属在旁陪伴,以免摔伤,在行走平稳且下肢无疼痛后方可弃拐。
2.4 出院指导:（1）饮食指导 指导患者多饮水，进食高维生素、高蛋白、高热量、高纤维素饮食。进食富含钙磷较多的低脂食物，如牛奶、鱼类、豆类、海藻等食物，品种多样化，粗细搭配，禁忌烟酒和激素类药物，多晒太阳，促进钙的吸收；（2）运动指导 指导患者下床活动应拄拐或使用轮椅避免下蹲，指导使用坐式马桶，1年内患肢不负重，禁止盘腿、翘二郎腿，减少患侧卧位。在此同时还要保持适当运动，有利于提高身体素质，促进坏死骨质的再生；术后3 个月、6 个月、1 年复查X线片,观察股骨头恢复情况。术后1年复查MR I观察是否有血管网生成以及植骨区修复情况。
3 治疗结果
本组病例无一例出现感染和其他并发症。62 %患者疼痛消失,活动自如, X 线、CT结果显示股骨头密度、髋关节间隙与术前比较明显改善,疗效为优;33 %患者病情缓解,疗效为良;5 %患者病情无进展,疗效为一般。
4 讨论
缺血性股骨头坏死是一种严重危害人类健康，发病机制复杂多样，致残率极高的疾病。目前,治疗股骨头坏死的方法很多,但缺乏理想的有效治疗措施。骨科冲击波治疗机是利用液电效应产生一种能透入人体的冲击波,在特定的部位聚集能量对人体器官、组织及细胞产生一系列作用,达到治疗目的〖6〗。体外冲击波可刺激血管再生改善局部血循环并促进细胞增生，诱导骨生长改变组织结构修复重建骨组织结构〖7〗。自体干细胞具有多向分化能力，可在特定的环境下向包括骨细胞在内的多种类型成熟细胞分化，使变细疏松萎缩的骨小梁重新改造，塑形，最终钙化形成新生骨〖8〗。两者结合使治疗效果更为显著，我科对股骨头缺血性患者首先实施体外冲击波治疗，促进局部血液循环后植入自体骨髓干细胞来治疗股骨头坏死,其结果显示是一种有效的治疗此类疾病的方法。
从护理角度出发，术前针对患者焦虑等心理问题采取积极的心理护理，使患者解除思想顾虑，从沉重的精神负担中解脱出来。以认真负责的态度及时了解患者的其他心理问题，通过人文关怀和思想交流,解除患者的心理负担,增强患者对手术的信心，使患者以良好的心态接受并积极配合治疗。术后给予患者及时、准确的康复指导，制定有效的康复计划提高治疗效果。充分的心理护理和良好的术后康复护理能够积极有效的提高ESWI和自体骨髓干细胞移植术对股骨头缺血性坏死的疗效。因此，为取得治疗的更好效果我们建立了整体护理模式为疾病的治疗做了更好的保障。
参考文献
[1] 李子荣.股骨头骨坏死的ARCO分期.中华外科杂志.1996.（03）:59-60
[2] Li ZH, Liao W, Cui XL, et al. Intravenous transplantation of allogeneic bone marrow mesenchymal stem cells and its directional migration to the necrotic femoral head. Int J Med Sci. 2011. 8（1）:74-83
[3] Song HJ, Lan BS, Cheng B, et al. Peripheral blood stem cell transplantation for ischemic femoral head necrosis. Transplant Proc.2010.42（5）:1862-4
[4] 王五洲,邢更彥,张可超,麻立刚,白晓东,李冰.髓芯减压并自体干细胞移植治疗早期股骨头坏死的疗效观察.中国医师杂志.2006.（04）:436-439
[5] 杜建雄,李建恒,李琴等.冲击波骨科治疗仪治疗坐骨结节软组织损伤的研究.中国校医. 2009.（06）:688-689
[6] 云文科,任喜存,宝音,王剑,曹磊光.体外冲击波治疗成人股骨头缺血坏死79例.武警医学.2007.（03）:203-204
[7] 孔繁荣,梁玉江,秦树光,李建军,李晓丽.体外冲击波修复重建骨组织结构治疗股骨头缺血性坏死的临床应用.中国骨伤.2010.（01）:12-15
[8] 马伟,高韧,孙涛.髓芯减压并自体干细胞移植治疗股骨头坏死的疗效观察.河北医药. 2009.（22）:3118-3119
【关键词】股骨头缺血性坏死；体外冲击波；干细胞；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0014-02
【Abstract】Objective： Rehabilitation nursing of extracorporeal shock wave therapy （ESWT） combined with autologous bone marrow stem cell transplantation in treatment of femoral head necrosis. Methods：26 patients were in early and mid period of avascular necrosis.They were treated by ESWT before transplanted of autologous bone marrow stem cell. Preoperative specific psychological intervention was used, and the patients were gived strict observation of vital signs to prevent complications and the guidance of rehabilitation training. Result; Follow up 6 to 14 months, 24 cases of hip pain was disappeared and two cases of hip pain was to lessen. Conclusion: ESWT combined with autologous stem cell transplantation to cure early period of avascular necrosis avascular necrosis have significant effect. Overall care during ESWT and autologous bone marrow stem cell transplantation can improve the therapeutic effect. Especially, psychological care and postoperative rehabilitation care play a more active role in treatment.
【Key words】avascular necrosis of femoral head；extracorporeal shock waves therapy；stem cells； nursing care
股骨頭缺血性坏死是各种原因所致股骨头内脂质堆积、多能干细胞成脂分化、股骨头内血供障碍等引起的一类疾病，多发于中青年，是一种常见的致残性疾病〖1, 2〗。近年来体外冲击波和自体骨髓干细胞移植技术为早中期股骨头缺血性坏死提供了良好的治疗方法〖3〗。现对在我科采用体外冲击波联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头缺血性坏死患者〖4〗，实施整体护理并取得满意效果的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择我科在2008年8月－2010年4月期间，行冲击波联合股骨头钻孔减压自体骨髓干细胞移植术后的的股骨头缺血性坏死患者26例，男性患者20例，女性患者8例；年龄19-48岁；病程4个月到5年；ARCO分期Ⅰ－Ⅲ期，其中I期18例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例；主要表现：患者髋部疼痛、麻木、伴活动受限或跛行。
1.2 治疗方法
1.2.1 ESWI干预，应用骨科专用体外冲击波治疗机，进行干预，能量密度9-12KV HK_ESWD_AJ （10.16-0.22mt/mm2）共3-5次，隔日一次，患髋在冲击波治疗期间避免负重，冲击波治疗结束后3天内行自体骨髓干细胞移植术。
1.2.2 钻孔减压自体骨髓干细胞移植术前准备，术前静滴前列地尔20mg/日，手术当日，抽取单侧或双侧髂后上棘的骨髓血，单侧股骨头坏死采取骨髓血200ml，双侧股骨头坏死取约400ml，在生物超净实验室用Ficon法密度梯度离心法、纯化后制成单个核细胞悬液造血干细胞50-60ml。在层流无菌手术室，选择连续硬膜外麻醉下行股骨头钻孔减压，自体干细胞移植，并用生物蛋白胶封堵骨道。
2 护理
2.1 心理护理:由于患肢疼痛、功能障碍，严重患者选择关节置换手术，患者容易产生严重的心理负担，再加之冲击波疗法和自体骨髓干细胞移植是一种新型的治疗股骨头坏死的方法，患者对手术方法及对手术后效果不了解，会认为是一种极为痛苦的治疗方法而产生焦虑的心态，针对以上心理问题，由责任护士以热情、和蔼、关切的态度，根据患者病情及文化程度，采取口头讲解、图例展板、分发健康教育手册等多种方式深入浅出的讲解疾病的有关知识及手术方法和过程。并介绍冲击波疗法和自体骨髓干细胞移植术的原理和对该疾病治疗的优点，以及取得良好治疗效果的病例。在健康宣教的过程中，医护人员要实事求是的告知患者在冲击波治疗和自体骨髓干细胞移植术中可能出现的问题。要向患者详细讲解术前、术后需要特别注意的问题，增强与患者的沟通,取得患者的信任。另外，在讲解治疗效果的同时还要客观的评价患者的病情，说明个体差异等，不能让患者失去治疗的信心但也不能给予患者过高的期望值。
2.2 ESWT后的护理:ESWT治疗后并发症的发生率与冲击次数和冲击能量的大小有关,在冲击波治疗后均需要注意观察局部有无疼痛、皮下出血、皮肤肿胀、皮肤破损等情况。如出现皮下出血、肿胀等,嘱局部冰敷;皮肤破损,要做好防感染护理措施,或加长复治时间等。治疗后疼痛主要是接触点上的浅表痛,有的患者在治疗时会有肌腱附着点处轻度骨痛,只有当电压设定超过20 kV 时才会发生深部痛〖5〗。
2.3 自体骨髓干细胞移植术的围手术期护理
2.3.1 术前准备:术前全面评估患者身体情况，进行全面体检和必要的化验检查（血、尿、便），常规心电图及X线胸片检查，根据医嘱给予改善微循环、补充钙质等药物，告诫患者禁烟酒，术前3天训练患者床上大小便，并加强双下肢各关节及肌肉的主动锻炼，加强踝关节跖屈、背伸运动，为术后康复做准备；术前3天开始术区皮肤准备；保证术前充足的睡眠，次晨采血分离干细胞备用。
2.3.2 术后护理
体位:术后取平卧位，患肢呈外展中立位，可根据患者需要患肢垫软枕，加强静脉回流和舒适度，如单侧手术术后第一天可向健侧翻身，如双侧手术可每个2小时抬高臀部预防骶尾部皮肤压疮形成。
病情观察: 术后6小时内观察患者生命体征的变化；严密观察伤口敷料有无渗血情况，如有渗血应立即压迫穿刺部位15 min，并及时报告医生更换敷料再加压包扎；因术中用过溶栓和扩血管药物,注意患者有无出血倾向,如牙龈、皮下出血、腹痛等。指导患者用软毛刷刷牙;术后尽量减少注射；观察下肢末梢血液循环状况,包括温度、色泽、足背动脉的搏动、肿胀情况、下肢疼痛、感觉障碍等,以防止发生下肢动、静脉血栓；术后3天观察体温变化，超过38.0℃应给予对症处理。
术后的功能锻炼:早期，术后1－7天待麻醉消失后即可进行下肢肌肉等长收缩和踝关节的跖屈背伸运动，可预防下肢静脉血栓，次日开始小幅度伸曲膝髋关节，以后可在此基础上加大锻炼强度,可行半卧位,屈伸膝髋关节, 3～4 组/d， 10～30次/组, 5～10 s/次。以能耐受为宜,逐渐增大。中期（术后1～4周） 继续加强早期的功能锻炼，可进行床上患肢膝、髋关节的主动屈曲锻炼，角度逐渐增大，如单侧手术患者可拄拐患肢不负重下床活动，双侧手术患者严格卧床3个月再下床拄拐活动。要经常指导并督促患者进行下肢功能锻炼,定期评估其掌握功能锻炼方法得当与否及锻炼的效果,发现错误及时纠正。晚期，指导督促患者加强早、中期功能锻炼的基础上,逐渐恢复患肢负重能力,单侧移植患者术后6 ～8周开始部分负重；双侧移植患者严格卧床3个月后下地，下地活动时扶双拐床边站立练习行走,注意行走时双下肢不负重,要求家属在旁陪伴,以免摔伤,在行走平稳且下肢无疼痛后方可弃拐。
2.4 出院指导:（1）饮食指导 指导患者多饮水，进食高维生素、高蛋白、高热量、高纤维素饮食。进食富含钙磷较多的低脂食物，如牛奶、鱼类、豆类、海藻等食物，品种多样化，粗细搭配，禁忌烟酒和激素类药物，多晒太阳，促进钙的吸收；（2）运动指导 指导患者下床活动应拄拐或使用轮椅避免下蹲，指导使用坐式马桶，1年内患肢不负重，禁止盘腿、翘二郎腿，减少患侧卧位。在此同时还要保持适当运动，有利于提高身体素质，促进坏死骨质的再生；术后3 个月、6 个月、1 年复查X线片,观察股骨头恢复情况。术后1年复查MR I观察是否有血管网生成以及植骨区修复情况。
3 治疗结果
本组病例无一例出现感染和其他并发症。62 %患者疼痛消失,活动自如, X 线、CT结果显示股骨头密度、髋关节间隙与术前比较明显改善,疗效为优;33 %患者病情缓解,疗效为良;5 %患者病情无进展,疗效为一般。
4 讨论
缺血性股骨头坏死是一种严重危害人类健康，发病机制复杂多样，致残率极高的疾病。目前,治疗股骨头坏死的方法很多,但缺乏理想的有效治疗措施。骨科冲击波治疗机是利用液电效应产生一种能透入人体的冲击波,在特定的部位聚集能量对人体器官、组织及细胞产生一系列作用,达到治疗目的〖6〗。体外冲击波可刺激血管再生改善局部血循环并促进细胞增生，诱导骨生长改变组织结构修复重建骨组织结构〖7〗。自体干细胞具有多向分化能力，可在特定的环境下向包括骨细胞在内的多种类型成熟细胞分化，使变细疏松萎缩的骨小梁重新改造，塑形，最终钙化形成新生骨〖8〗。两者结合使治疗效果更为显著，我科对股骨头缺血性患者首先实施体外冲击波治疗，促进局部血液循环后植入自体骨髓干细胞来治疗股骨头坏死,其结果显示是一种有效的治疗此类疾病的方法。
从护理角度出发，术前针对患者焦虑等心理问题采取积极的心理护理，使患者解除思想顾虑，从沉重的精神负担中解脱出来。以认真负责的态度及时了解患者的其他心理问题，通过人文关怀和思想交流,解除患者的心理负担,增强患者对手术的信心，使患者以良好的心态接受并积极配合治疗。术后给予患者及时、准确的康复指导，制定有效的康复计划提高治疗效果。充分的心理护理和良好的术后康复护理能够积极有效的提高ESWI和自体骨髓干细胞移植术对股骨头缺血性坏死的疗效。因此，为取得治疗的更好效果我们建立了整体护理模式为疾病的治疗做了更好的保障。
参考文献
[1] 李子荣.股骨头骨坏死的ARCO分期.中华外科杂志.1996.（03）:59-60
[2] Li ZH, Liao W, Cui XL, et al. Intravenous transplantation of allogeneic bone marrow mesenchymal stem cells and its directional migration to the necrotic femoral head. Int J Med Sci. 2011. 8（1）:74-83
[3] Song HJ, Lan BS, Cheng B, et al. Peripheral blood stem cell transplantation for ischemic femoral head necrosis. Transplant Proc.2010.42（5）:1862-4
[4] 王五洲,邢更彥,张可超,麻立刚,白晓东,李冰.髓芯减压并自体干细胞移植治疗早期股骨头坏死的疗效观察.中国医师杂志.2006.（04）:436-439
[5] 杜建雄,李建恒,李琴等.冲击波骨科治疗仪治疗坐骨结节软组织损伤的研究.中国校医. 2009.（06）:688-689
[6] 云文科,任喜存,宝音,王剑,曹磊光.体外冲击波治疗成人股骨头缺血坏死79例.武警医学.2007.（03）:203-204
[7] 孔繁荣,梁玉江,秦树光,李建军,李晓丽.体外冲击波修复重建骨组织结构治疗股骨头缺血性坏死的临床应用.中国骨伤.2010.（01）:12-15
[8] 马伟,高韧,孙涛.髓芯减压并自体干细胞移植治疗股骨头坏死的疗效观察.河北医药. 2009.（22）:3118-3119