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关键词 腔镜 甲状腺 手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.133
开放的甲状腺腺叶切除术存在的主要问题是术后在颈部留下永久性的疤痕，特别是有瘢痕体质的患者，术后在颈部遗留一条蜈蚣似的疤痕感觉难以接受。内镜下甲状腺切除术解决了此问题，术后患者颈部无疤痕，美容效果好［1］。2009年6月～2011年6月收治内镜下甲状腺部分切除术患者26例。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者26例，其中男2例，女24例；年龄16～55岁，平均33岁。均因颈前肿物前来就医，体检均可触及颈前大小不等的单发肿块，表面光滑，界限清楚，随吞咽上下移动。B超测量肿块直径1.5～6.0cm，8个甲状腺肿物直径＞5.0cm。单侧病变15例，双侧病变11例。
手术步骤及方法：采用气管内插管静脉全麻进行手术。患者仰卧，略垫高双肩，双腿分开呈膀胱截石位，术者站在两腿之间，左右手分别持操作嵌和超声刀。三个切口分别定位在两乳晕内上方和与前两切口同一水平的胸骨右侧，先在胸骨右侧皮肤切开10mm切口，通过该切口向手术区域皮下注入0.5mg 500ml的肾上腺素盐水，建立置管通道，置入套管和腔镜，注入CO2气，压力为3～6mmHg；在左乳晕内上方切一10mm切口。置入超声刀，右乳晕内上方皮肤切口5mm，置入操作嵌，在直视下用超声刀分离皮下组织，尽量贴近胸筋膜，达颈部时沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘。通过体外触摸固定肿块位置后，用超声刀切断病变侧舌骨下肌群，切开甲状腺被膜，用超声解剖刀和操作嵌配合解剖游离出甲状腺的下外侧，然后按由外下向内上的顺序逐步游离出甲状腺，并切断岬部，将标本切下，保留腺体后方部分甲状腺组织以避免损伤喉返神经。创面彻底止血，伤口放置一胶管作引流，术后可在胸部创面上压一很薄的沙袋防止创面渗血。
结 果
26例手术实施行甲状腺叶部分切除术均操作成功，无中转经颈切开手术。平均手术时间160分钟。全部病例术后未发生出血，声嘶，呛咳，皮下气肿等并发症。术后3～6天出院。近期随访颈部和胸前区皮肤感觉接近正常。
讨 论
随着腔镜技术在颈部外科的不断深入和开展，腔镜甲状腺手术已被越来越多的甲状腺疾病患者所接受，其良好的美容效果受到患者尤其是年轻女性的欢迎。目前腔镜甲状腺手术主要采用经锁骨上径路、腋窝径路、胸前壁乳晕径路三种术式。锁骨上径路皮下分离少，但操作困难，术后留有瘢痕。腋窝径路切口隐蔽，美容效果佳，但手术入路困难，处理甲状腺上极和对侧时较被动。为此有术者尝试用经乳晕入路行腔镜甲状腺叶切除术，此手术操作空间大，术者及助手体位自然，可同时处理双侧甲状腺病变，甚至可为早期甲状腺癌行根治术，且疗效满意。本组26例经经乳晕入路行腔镜甲状腺叶切除术均顺利完成，无神经及大出血等并发症发生。腔镜甲状腺手术需要严格掌握手术适应证，术者要具有丰富的甲状腺手术经验，娴熟的腔镜缝合、打结技巧，遇出血不能控制、粘连重、瘤体较大、解剖层次不清、操作困难时应果断中转开放手术，避免长时间手术造成巨创、甚至损伤神经等严重后果。
手术过程要预防并发症的发生。术中出血是腔镜甲状腺手术失败的主要原因，皮下分离前注射肾上腺素生理盐水，可使皮下间隙疏松易分离，并有良好的止血作用。手术中若渗血较多可用小纱条压迫，明确出血点后用超声刀止血，一般均可顺利完成分离。腔镜甲状腺手术神经损伤系分离过深，层次不清所致，故分离时确定层次非常重要，是明确显露甲状腺及肿块的关键步骤。用超声刀在深筋膜浅层分离，直达胸骨上窝脂肪深面切开，能清楚显露胸锁乳头肌及颈白线，完整显露腺体。切断腺体上下极血管时要紧靠腺体，切断甲状腺后被膜深部的条索状组织要仔细辨认排除喉返神经。超声刀紧贴喉返神经分离有发生热损伤的可能，在喉返神经区域进行手术操作时，选择钝性分离较为明智，避免长时间使用超声刀进行切凝操作。术中广泛分离往往渗血较多，故术中超声刀仔细止血很重要。同时放置负压引流管并加压包扎，术后予以止血药物。
参考文献
1 王存川,段立纪,陈錾,等.腔镜下甲状腺部分切除术［J］.中国内镜杂志,2002,8(7):19-20.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.133
开放的甲状腺腺叶切除术存在的主要问题是术后在颈部留下永久性的疤痕，特别是有瘢痕体质的患者，术后在颈部遗留一条蜈蚣似的疤痕感觉难以接受。内镜下甲状腺切除术解决了此问题，术后患者颈部无疤痕，美容效果好［1］。2009年6月～2011年6月收治内镜下甲状腺部分切除术患者26例。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者26例，其中男2例，女24例；年龄16～55岁，平均33岁。均因颈前肿物前来就医，体检均可触及颈前大小不等的单发肿块，表面光滑，界限清楚，随吞咽上下移动。B超测量肿块直径1.5～6.0cm，8个甲状腺肿物直径＞5.0cm。单侧病变15例，双侧病变11例。
手术步骤及方法：采用气管内插管静脉全麻进行手术。患者仰卧，略垫高双肩，双腿分开呈膀胱截石位，术者站在两腿之间，左右手分别持操作嵌和超声刀。三个切口分别定位在两乳晕内上方和与前两切口同一水平的胸骨右侧，先在胸骨右侧皮肤切开10mm切口，通过该切口向手术区域皮下注入0.5mg 500ml的肾上腺素盐水，建立置管通道，置入套管和腔镜，注入CO2气，压力为3～6mmHg；在左乳晕内上方切一10mm切口。置入超声刀，右乳晕内上方皮肤切口5mm，置入操作嵌，在直视下用超声刀分离皮下组织，尽量贴近胸筋膜，达颈部时沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘。通过体外触摸固定肿块位置后，用超声刀切断病变侧舌骨下肌群，切开甲状腺被膜，用超声解剖刀和操作嵌配合解剖游离出甲状腺的下外侧，然后按由外下向内上的顺序逐步游离出甲状腺，并切断岬部，将标本切下，保留腺体后方部分甲状腺组织以避免损伤喉返神经。创面彻底止血，伤口放置一胶管作引流，术后可在胸部创面上压一很薄的沙袋防止创面渗血。
结 果
26例手术实施行甲状腺叶部分切除术均操作成功，无中转经颈切开手术。平均手术时间160分钟。全部病例术后未发生出血，声嘶，呛咳，皮下气肿等并发症。术后3～6天出院。近期随访颈部和胸前区皮肤感觉接近正常。
讨 论
随着腔镜技术在颈部外科的不断深入和开展，腔镜甲状腺手术已被越来越多的甲状腺疾病患者所接受，其良好的美容效果受到患者尤其是年轻女性的欢迎。目前腔镜甲状腺手术主要采用经锁骨上径路、腋窝径路、胸前壁乳晕径路三种术式。锁骨上径路皮下分离少，但操作困难，术后留有瘢痕。腋窝径路切口隐蔽，美容效果佳，但手术入路困难，处理甲状腺上极和对侧时较被动。为此有术者尝试用经乳晕入路行腔镜甲状腺叶切除术，此手术操作空间大，术者及助手体位自然，可同时处理双侧甲状腺病变，甚至可为早期甲状腺癌行根治术，且疗效满意。本组26例经经乳晕入路行腔镜甲状腺叶切除术均顺利完成，无神经及大出血等并发症发生。腔镜甲状腺手术需要严格掌握手术适应证，术者要具有丰富的甲状腺手术经验，娴熟的腔镜缝合、打结技巧，遇出血不能控制、粘连重、瘤体较大、解剖层次不清、操作困难时应果断中转开放手术，避免长时间手术造成巨创、甚至损伤神经等严重后果。
手术过程要预防并发症的发生。术中出血是腔镜甲状腺手术失败的主要原因，皮下分离前注射肾上腺素生理盐水，可使皮下间隙疏松易分离，并有良好的止血作用。手术中若渗血较多可用小纱条压迫，明确出血点后用超声刀止血，一般均可顺利完成分离。腔镜甲状腺手术神经损伤系分离过深，层次不清所致，故分离时确定层次非常重要，是明确显露甲状腺及肿块的关键步骤。用超声刀在深筋膜浅层分离，直达胸骨上窝脂肪深面切开，能清楚显露胸锁乳头肌及颈白线，完整显露腺体。切断腺体上下极血管时要紧靠腺体，切断甲状腺后被膜深部的条索状组织要仔细辨认排除喉返神经。超声刀紧贴喉返神经分离有发生热损伤的可能，在喉返神经区域进行手术操作时，选择钝性分离较为明智，避免长时间使用超声刀进行切凝操作。术中广泛分离往往渗血较多，故术中超声刀仔细止血很重要。同时放置负压引流管并加压包扎，术后予以止血药物。
参考文献
1 王存川,段立纪,陈錾,等.腔镜下甲状腺部分切除术［J］.中国内镜杂志,2002,8(7):19-20.