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为了探索符合法律规范、适合我院护理工作实际的护理记录模式,对护理记录内容、文档管理方式、记录运作职责等进行了改进,并形成了一套管理措施:建立规范手册,指导护士记录;严格质量控制;规范网络套餐医嘱;落实奖罚制度;加强专科训练.一年多的实践表明,改进后的护理记录方法提高了护理病历内涵质量;增强了护士的工作责任心和法律意识;体现了整体、个性护理;变形式管理为实质性管理;提高了全员专科护理水平.