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摘要：目的：探讨输尿管镜钬激光碎石治疗高龄高危输尿管结石病人的有效性和安全性。方法：回顾性分析2016年6月1日至2019年5月31日在我院泌尿外科就诊的高龄高危输尿管结石病人，应用输尿管镜钬激光碎石术治疗的患者共55例。对手术时间、结石清除率、术中及术后并发症发生及住院时间进行分析。结果：输尿管镜钬激光碎石术手术时间短，出血少，碎石成功率高。患者术后可以早期下床活动，并发症少。结论：输尿管镜钬激光碎石术用于高龄高危患者安全有效。
关键词：输尿管结石;输尿管硬镜;钬激光碎石;老年输尿管结石
【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-067-02
输尿管结石是临床常见的一类疾病，伴随人口老龄化，高龄高危的输尿管结石患者数量也逐渐增加。输尿管镜钬激光碎石目前在临床上应用广泛，但在高龄高危患者中的应用文献报道较少，本科室自2016年6月1日至2019年5月31日，采用输尿管镜钬激光碎石术治疗高龄高危输尿管结石患者共55例，报道如下。
1.资料与方法：
1.1病例资料 选择2015年06月01日至2019年05月31日在我院泌尿外科就诊的高龄高危输尿管结石病人，高龄要求：65周岁以上;高危要求：美国麻醉医师协会（ASA）分级2级及以上。应用输尿管镜钬激光碎石术治疗的患者共55例。患者均经CT确诊输尿管结石，年龄岁（73.4±5.6）。男36例，女19例;结石位于输尿管上段7例、中段10例、下端38例;结石直径9.82±2.13mm。ASA 2级45例，3级10例。
1.2手术方法 完善术前准备，经麻醉医师评估后选择腰硬联合麻醉或全麻。麻醉起效后对患者体位进行一定程度调整，利用输尿管硬镜进行人工注水，然后经尿道将输尿管镜置入膀胱，在患侧输尿管开口后方将斑马导丝置入，利用导丝将硬镜置入患侧输尿管。进入患侧输尿管之后，进一步找到局部结石所在的位置，结合位置来调整钬激光光线能量参数，然后将钬激光插入到其中，于结石下方位置进行碎石。具体角度一般都为直视角度，然后彻底粉碎后将结石取出，退镜然后置入双J管，将输尿管镜拔除然后留置导尿管。
1.3观察指标 记录手术时间、术后下床活动时间、术后住院时间、结石清除率;术中并发症：输尿管粘膜撕脱、穿孔;术后并发症：高热、感染性休克、输尿管狭窄。
2.结果
纳入患者的一般情况及结石特征见表1。患者均顺利完成手术，术中出血约10-20毫升。术后持续心电监护24-48小时，常规使用抗生素预防感染。留置尿管1-2天。术前准备时间、手术时间、留置尿管时间、术后住院时间、并发症情况见表2。
3.讨论
本组患者均为高龄，伴各种基础疾病，多为高血压病、糖尿病、冠心病等，ASA分级在2-3级，围术期并发症及死亡风险较高[1]。此外，由于老年人输尿管蠕动能力减弱、运动减少，排石能力降低，针对体外冲击波碎石的研究表明，年龄越大，结石清除需要的时间越长[2]。既往曾有报道行输尿管镜气压弹道碎石治疗高危输尿管镜碎石[3]，但气压弹道利用机械能碎石，存在推动结石、高硬度结石碎石效率不高等不足[4]。钬激光为高能脉冲式固体激光，可以粉碎各种成分的结石，并且穿透深度浅，很少发生穿孔;同时可以处理炎性息肉和狭窄部分，术中出血较少[5]。越来越多的研究发现其碎石效率及并发症方面优于气压弹道碎石[6， 7]。因此笔者科室选择输尿管镜钬激光碎石处理高龄高危输尿管结石患者。
数据分析显示，手术时间多在1小时以内，术中出血少，患者术后可早期下床活动，除2例因结石回溯至肾盂，其余碎石手术均取得成功。术后1月泌尿系平片复查，结石清除率高。术中因输尿管狭窄，产生输尿管撕脱2例，钬激光碎石过程中，输尿管穿孔1例，均予延长留置双J管时间，术后半年随访，出现输尿管狭窄1例。术后高热患者5例，其中感染性休克患者1例，和术前尿白细胞计数高，尿培养阳性相关。平均住院时间较同时期其他患者有所延长，主要在于术前评估及相关检查完善的时间增加。
手术操作过程中需要关注几个要点：（1）入镜前可以找到输尿管开口后置入亲水导丝进行注水，然后进一步令管口扩张，直接置入输尿管镜;（2）或者在操作过程中，采取反挑式进境方式在导丝引导下将镜体翻转一个平角之后直视下进入输尿管镜;（3）直视并低压冲洗，保障显像清晰，避免出現模糊，同时谨防结石飘逸至肾盂肾盏内，产结石残留;（4）见到结石之后采取头高臀低位，并利用低脉冲高频进行碎石，上段结石可利用套石篮来避免结石上行;（5）进入输尿管镜时需要将导丝放置于视野中央，动作轻柔缓慢，避免强行进入或退出，产生输尿管损伤。
另外对于术前尿白细胞计数升高，尤其尿培养阳性患者，择期手术应在充分抗感染治疗后进行。若为急诊手术，则应首先放置双J管或肾穿刺造瘘引流，挽救肾功能的同时，减少术后高热甚至感染性休克的发生。完善的术前准备也必不可少，需要和麻醉医师共同评估患者的基础状况、手术耐受情况，选择合适的麻醉及手术方式。
综上所述，在高龄高危输尿管结石患者中，输尿管镜钬激光碎石术快速、安全、微创，碎石成功率高，术后并发症低，可以减轻病人痛苦，但需要进行充分的术前评估，和相关科室合作，制定合适的治疗方案。
参考文献：
[1].Doyle， D.J. and E.H. Garmon， American Society of Anesthesiologists Classification （ASA Class）. 2019.
[2].Ichiyanagi， O.， et al.， Age-related delay in urinary stone clearance in elderly patients with solitary proximal ureteral calculi treated by extracorporeal shock wave lithotripsy. Urolithiasis， 2015. 43（5）： p. 419-26.
[3].赵宏伟等， 输尿管镜下气压弹道碎石治疗高危输尿管结石. 实用诊断与治疗杂志， 2003（04）： 第301页.
[4].邹荣尔， 经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石患者的临床效果. 医疗装备， 2019. 32（20）： 第94-95页.
[5].张军民， 输尿管镜钬激光碎石术在老年输尿管结石患者治疗中的应用研究. 首都食品与医药， 2019. 26（19）： 第14页.
[6].何颖等， 钬激光碎石和气压弹道碎石治疗老年输尿管结石的效果及安全性. 中外医学研究， 2019. 17（26）： 第31-32页.
[7].王国民， 气压弹道碎石与钬激光治疗输尿管结石的清除率及并发症的对比分析. 中国激光医学杂志， 2019. 28（05）： 第292-293页.
关键词：输尿管结石;输尿管硬镜;钬激光碎石;老年输尿管结石
【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-067-02
输尿管结石是临床常见的一类疾病，伴随人口老龄化，高龄高危的输尿管结石患者数量也逐渐增加。输尿管镜钬激光碎石目前在临床上应用广泛，但在高龄高危患者中的应用文献报道较少，本科室自2016年6月1日至2019年5月31日，采用输尿管镜钬激光碎石术治疗高龄高危输尿管结石患者共55例，报道如下。
1.资料与方法：
1.1病例资料 选择2015年06月01日至2019年05月31日在我院泌尿外科就诊的高龄高危输尿管结石病人，高龄要求：65周岁以上;高危要求：美国麻醉医师协会（ASA）分级2级及以上。应用输尿管镜钬激光碎石术治疗的患者共55例。患者均经CT确诊输尿管结石，年龄岁（73.4±5.6）。男36例，女19例;结石位于输尿管上段7例、中段10例、下端38例;结石直径9.82±2.13mm。ASA 2级45例，3级10例。
1.2手术方法 完善术前准备，经麻醉医师评估后选择腰硬联合麻醉或全麻。麻醉起效后对患者体位进行一定程度调整，利用输尿管硬镜进行人工注水，然后经尿道将输尿管镜置入膀胱，在患侧输尿管开口后方将斑马导丝置入，利用导丝将硬镜置入患侧输尿管。进入患侧输尿管之后，进一步找到局部结石所在的位置，结合位置来调整钬激光光线能量参数，然后将钬激光插入到其中，于结石下方位置进行碎石。具体角度一般都为直视角度，然后彻底粉碎后将结石取出，退镜然后置入双J管，将输尿管镜拔除然后留置导尿管。
1.3观察指标 记录手术时间、术后下床活动时间、术后住院时间、结石清除率;术中并发症：输尿管粘膜撕脱、穿孔;术后并发症：高热、感染性休克、输尿管狭窄。
2.结果
纳入患者的一般情况及结石特征见表1。患者均顺利完成手术，术中出血约10-20毫升。术后持续心电监护24-48小时，常规使用抗生素预防感染。留置尿管1-2天。术前准备时间、手术时间、留置尿管时间、术后住院时间、并发症情况见表2。
3.讨论
本组患者均为高龄，伴各种基础疾病，多为高血压病、糖尿病、冠心病等，ASA分级在2-3级，围术期并发症及死亡风险较高[1]。此外，由于老年人输尿管蠕动能力减弱、运动减少，排石能力降低，针对体外冲击波碎石的研究表明，年龄越大，结石清除需要的时间越长[2]。既往曾有报道行输尿管镜气压弹道碎石治疗高危输尿管镜碎石[3]，但气压弹道利用机械能碎石，存在推动结石、高硬度结石碎石效率不高等不足[4]。钬激光为高能脉冲式固体激光，可以粉碎各种成分的结石，并且穿透深度浅，很少发生穿孔;同时可以处理炎性息肉和狭窄部分，术中出血较少[5]。越来越多的研究发现其碎石效率及并发症方面优于气压弹道碎石[6， 7]。因此笔者科室选择输尿管镜钬激光碎石处理高龄高危输尿管结石患者。
数据分析显示，手术时间多在1小时以内，术中出血少，患者术后可早期下床活动，除2例因结石回溯至肾盂，其余碎石手术均取得成功。术后1月泌尿系平片复查，结石清除率高。术中因输尿管狭窄，产生输尿管撕脱2例，钬激光碎石过程中，输尿管穿孔1例，均予延长留置双J管时间，术后半年随访，出现输尿管狭窄1例。术后高热患者5例，其中感染性休克患者1例，和术前尿白细胞计数高，尿培养阳性相关。平均住院时间较同时期其他患者有所延长，主要在于术前评估及相关检查完善的时间增加。
手术操作过程中需要关注几个要点：（1）入镜前可以找到输尿管开口后置入亲水导丝进行注水，然后进一步令管口扩张，直接置入输尿管镜;（2）或者在操作过程中，采取反挑式进境方式在导丝引导下将镜体翻转一个平角之后直视下进入输尿管镜;（3）直视并低压冲洗，保障显像清晰，避免出現模糊，同时谨防结石飘逸至肾盂肾盏内，产结石残留;（4）见到结石之后采取头高臀低位，并利用低脉冲高频进行碎石，上段结石可利用套石篮来避免结石上行;（5）进入输尿管镜时需要将导丝放置于视野中央，动作轻柔缓慢，避免强行进入或退出，产生输尿管损伤。
另外对于术前尿白细胞计数升高，尤其尿培养阳性患者，择期手术应在充分抗感染治疗后进行。若为急诊手术，则应首先放置双J管或肾穿刺造瘘引流，挽救肾功能的同时，减少术后高热甚至感染性休克的发生。完善的术前准备也必不可少，需要和麻醉医师共同评估患者的基础状况、手术耐受情况，选择合适的麻醉及手术方式。
综上所述，在高龄高危输尿管结石患者中，输尿管镜钬激光碎石术快速、安全、微创，碎石成功率高，术后并发症低，可以减轻病人痛苦，但需要进行充分的术前评估，和相关科室合作，制定合适的治疗方案。
参考文献：
[1].Doyle， D.J. and E.H. Garmon， American Society of Anesthesiologists Classification （ASA Class）. 2019.
[2].Ichiyanagi， O.， et al.， Age-related delay in urinary stone clearance in elderly patients with solitary proximal ureteral calculi treated by extracorporeal shock wave lithotripsy. Urolithiasis， 2015. 43（5）： p. 419-26.
[3].赵宏伟等， 输尿管镜下气压弹道碎石治疗高危输尿管结石. 实用诊断与治疗杂志， 2003（04）： 第301页.
[4].邹荣尔， 经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石患者的临床效果. 医疗装备， 2019. 32（20）： 第94-95页.
[5].张军民， 输尿管镜钬激光碎石术在老年输尿管结石患者治疗中的应用研究. 首都食品与医药， 2019. 26（19）： 第14页.
[6].何颖等， 钬激光碎石和气压弹道碎石治疗老年输尿管结石的效果及安全性. 中外医学研究， 2019. 17（26）： 第31-32页.
[7].王国民， 气压弹道碎石与钬激光治疗输尿管结石的清除率及并发症的对比分析. 中国激光医学杂志， 2019. 28（05）： 第292-293页.