论文部分内容阅读
【摘要】本文介绍了8例老年痴呆患者并发髋部骨折的护理。在通过加强与患者以及照顾者的交流沟通的基础上，做好各项护理。完善出院指导，在出院后1年的随访期间，患者均无任何意外伤害事件发生，髋部骨折恢复良好，无骨折后遗症发生。
【关键词】老年痴呆患者；髋部骨折；护理指导
老年痴呆(Alzheimer disease，AD)是一种慢性进行性精神衰退疾病。患者表现为认知能力下降和行为障碍。最终无法生活自理，给家庭带来沉重负担[1]。照顾者稍不留意，患者发生意外伤害的机率就会增加。
1 一般资料
我科自2006年1月至2008年4月共收治了8例已确诊为AD在家中接受照顾意外跌到致髋部骨折的病人。男5例，女3例，年龄68～83岁。进行人工关节置换术5例，内固定术3例。
2 护理指导
2.1 掌握交流沟通的方法：多与病人沟通，并依靠非语言行为与其进行交谈如微笑、握手、轻拍使病人得到心理支持。根据病人的不同心理特征，采用鼓励、安慰、暗示等方法对其进行指导，培养病人对自身疾病的承受能力，用理解宽容、诚恳的态度对待病人。尽量满足其合理要求[2]。
2.2 安全的护理
2.2.1 防止跌到和走失 加强对AD病人的看管，床铺高度要适合防止病人在躁动中坠床。恢复期病人下床活动时，地面要防滑无障碍物，要专人陪伴同时在其口袋里放入写有其姓名、地址、联系电话的卡片，以防走失。
2.2.2 预防误吸 AD伴吞咽困难的病人应告知照顾者选择合适的食物，避免进食汤类及干硬食物，应将食物做成糊状，进食速度不宜过快，进食后不宜立即平卧，应保持坐位或半坐卧位30分钟以上。
2.2.3 预防激越行为 激越行为是指不能用患者的某种需求或意识混乱来解释的某些不恰当的语言声音和运动行为。病人由于脑功能障碍，可能出现多种激越行为，容易对照顾者造成攻击[3]。这给日常护理造成很大困难。因此尽量将病人安置于安静舒适的环境中，多与他们聊天，让其听音乐分散病人注意力，防止引发激越行为[4]。
3 疼痛的护理
AD病人认知比健全老人可能有更多的困难。有研究表明，认知障碍病人的疼痛发生率减少，但是真是此类病人所经历的疼痛降低，还是病人主诉疼痛的能力降低而产生这种现象，我们无法肯定。疼痛如果未得到及时有效的处理，会严重影响疾病的治疗预后和病人的生存质量。①仔细观察处于疼痛中病人的表情是很重要的一种疼痛评估方法。严重AD病人不适时最常见的行为是肌肉紧张、面部扭曲、坐立不安、行为改变、骚动、重度的喊叫、多汗、心率过快血压升高。②与病人的家庭成员和看护者沟通是评估AD病人疼痛的另一种重要的疼痛评估方法。由于AD病人疼痛表现的个体差异，家庭成员和看护者发挥着至关重要的作用，他们可以提供病人过去疼痛的相关信息。进行疼痛评估时一定要咨询熟悉病人情况的家属。了解病人生理上或社会行为上的细微改变以及疼痛及其严重程度的确切表情或行为。为了充分发挥家庭成员的作用，应对病人家属进行疼痛知识的健康教育，使其充分认识到控制疼痛的重要性及评估疼痛的方法[5]。
4 术前护理
4.1 心理护理：股骨颈骨折多发生较突然而意外。患者及家属担心年龄大，身体体质差，手术的疗效，加上骨折的疼痛，心里会很恐慌。护理人员要了解他们的心理状态，主动与病人交谈。详细解释该病的治疗情况，护理计划和注意事项，告诉患者高龄身体较差患者能接受此手术，而且能恢复较好的生活质量。
4.2 生活护理：股骨颈骨折后由于行皮牵引或骨牵引，患者制动，生活完全不能自理，需予以必要的生活护理，病人入院后需卧特制的牵引床，指导病人按正确的方法翻身、活动，既要防止褥疮发生，又不能影响牵引效果，定期对坐骨结节，骶尾部进行按摩，保持床铺的清洁，给予床上浴，训练病人在床上大小便，加强营养支持。进食高热量、易消化、高纤维素的食物，保持大便通畅。
4.3 术前健康状况评估：术前评估重点是正确评估各脏器的功能、营养状况及精神状态等，对严格掌握老年患者手术适应证与禁忌证、及时有效地治疗各种并存症、把握手术时机、降低术后并发症和死亡率具有重要意义。近年来有学者提出“黄金时代”一词，也就是强调手术的最佳时机，要在患者精力最旺盛时期提供一切必要手段，使他们战胜疾病，恢复生活和工作能力。因此，护士应协助医生做好患者心、肺、肝、肾功能检查、B超检查及血糖、出凝血时间、大小便的常规检查，做好体温、脉搏、呼吸、血压的常规监测，待各项指标降至正常范围方可手术。
4.4 卧床准备的训练：即进行手术后的适应性锻炼：入院后指导患者在床上正确使用大、小便器，避免术后因不习惯而发生尿潴留和便秘；训练床上翻身，即保持患肢外展，躯干呈轴式翻身；指导下肢肌肉锻炼方法，包括等长和等张收缩训练。
4.5 骨牵引及皮牵引的护理：保持有效牵引。①皮牵引者注意胶布及绷带有无松散或脱落，骨牵引者每日拧紧牵引的螺母，防止脱落，保持牵引锤悬空，滑车灵活。②牵引重量，不可随意增减。③适当抬高床头、床尾或床的一侧以保持牵引力与体重的平衡，避免被子压住牵引绳，告诉患者及家属不能擅自改变体位或随意放松牵引绳。④观察肢端血液循环，重视患者的主诉，如麻木感、疼痛等。⑤预防牵引针眼感染，针眼处每日用75%酒精消毒2次，避免牵引针滑动，牵引针两端套上木塞，以防伤人。
5 术后护理
5.1 常规护理：病人回病房后立即测量体温、血压、脉搏、呼吸，按各种麻醉术后常规护理，禁食6h，观察患肢趾端血运，伤口渗血、渗液情况，如带有静脉镇痛泵，观察镇痛效果，及时发现药液的通畅情况，有无渗漏。如放置引流管时，注意观察引出液的量、颜色，以及引流管是否通畅。麻醉清醒后采取仰卧位、半卧位，伤肢稍抬高，保持外展位30°左右，严禁屈髋超过90°。严禁侧卧位及交叉卧位。让病人在床上大小便，加强营养支持，同时应该多饮水，稀释尿液，以防泌尿系结石形成。保持刀口敷料清洁干燥。敷料一旦被血液浸透，污物污染要及时更换。同时术后为预防刀口感染，预防性应用抗生素3～5天，观察用药的反应，随时进行调整。
5.2 患肢的观察与处理：术后患足穿矫正鞋，使足尖向上，患肢下垫一软枕并保持15°外展中立位，以防止髋内收和关节脱位[6]。注意观察患肢末梢血液循环、感觉、温度及足背动脉的搏动情况，发现异常情况，应及时通知医生。鼓励患者做患肢的足背伸、跖屈运动及股四头肌的等长收缩运动，以促进血液循环，减轻患肢肿胀。
5.3 饮食护理：护士应鼓励患者多进高蛋白、高热量、易消化并富含维生素食物，多吃青菜、水果，多饮水，以保持大便通畅，增强机体抵抗力，促进刀口愈合。多进食豆制品及牛奶，如果患者有骨质疏松，要加强补钙。
5.4 术后并发症的预防和护理：老年患者，术后因长期卧床，肢体制动，极易发生各种并发症，影响患者术后康复，因此加强各种并发症的预防和护理工作至关重要。
5.4.1 褥疮 因害怕疼痛患者拒绝翻身。护士应采取说服和强制相结合的方法协助患者翻身，每2h翻身1次，翻身时患肢以枕头垫起，防止内收、内外旋、屈曲，使髋部与患肢保持同一水平，避免牵拉、旋转肢体，或肢体过度后伸。定时按摩骨突出部位，以促进血液循环。骨突出部位垫气圈、棉垫，协助患者将肢体摆放于正确舒适的位置。翻身、扫床换单时应注意动作要轻柔，以防止损伤皮肤。严格交接班制度，并建立翻身登记卡。
5.4.2 坠积性肺炎 长期卧床，活动减少，使呼吸道内的痰液不易咯出，易造成坠积性肺炎，故术后平卧6h后可适当摇高床头，尽早鼓励、指导患者咳嗽咳痰，拍背辅助咳嗽排痰或用雾化吸入等方法清理呼吸道，保持通畅。
5.4.3 泌尿系感染 导尿时要严格无菌操作，最好采用气囊尿管，以免脱落后反复插入，增加感染机会。保持尿道口清洁，每日用碘伏棉球消毒2次。无尿管者，指导患者多饮水、经常变换体位、做深呼吸等，以锻炼膀胱肌的收缩功能。
5.4.4 深静脉血栓 由于术后体位限制、活动少、血液回流不畅，以及手术失血、血液浓缩，易引起静脉血栓形成，造成深静脉栓塞。注意观察患肢皮肤是否发红，皮温是否正常，有无疼痛、肿胀、触及条索感等。鼓励患者在床上主动活动踝关节、膝关节或予关节被动活动器锻炼，病情允许时早下床，进行行走练习。准确有效地给予抗凝药物。
5.4.5 假体脱位 术后髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并发症之一[7]。老年人由于缺乏运动协调性和准确性易造成脱位。术后保持患肢外展中立位，注意观察双下肢是否等长、疼痛，触摸手术部位有无异物突出感。若有脱位应及时报告医生。指导患者翻身(两腿间夹1个枕头)，取物、下床的动作应遵循一个原则即避免内收屈髋。
6 功能锻炼
功能锻炼是老年骨折治疗中的一个重要环节，要帮助患者及家属充分认识适时正确的功能锻炼对保持关节的灵活性、促进全身神经和肌肉系统功能的恢复、恢复 日常生活能力有着非常重要的作用。①术后6h可在床上做些简单的活动，如上肢运动、股四头肌收缩锻炼、踝关节主动屈伸及深呼吸运动等。②术后第3天，患者即可进行髋、膝关节的屈伸练习，髋关节内外旋练习，屈髋＜45°，以后逐渐增加屈度，但避免＞90°。③术后1～2周禁止患侧下肢负重，术后经3周可部分负重(触地式负重)，3个月内过渡到完全负重。期间继续加强患侧股四头肌渐进抗阻练习。总之，应指导患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进的增加活动量、活动时间、活动范围，防止关节肿胀和疼痛，练习的强度以患者能耐受且不感到疲劳为度。
7 出院指导
在术后未拆线时不要洗澡。术后2个月内，首先禁止坐浴。不能俯身从地面或低处拣东西，而坐椅子时要使患者的膝关节低与髋关节，禁止坐低板凳。使用抬高的厕所、座椅及便桶。禁止翘二郎腿，睡觉时两腿之间加入泡沫垫，至少坚持到医生认为安全为止。如果必须移动身体才能拿到东西时，应先把整个身体都旋转过来，上楼梯时先用健腿，下楼梯时先用患腿。使用拐杖的原则：切忌避免意外跌倒，循序渐进，避免依赖。老年人害怕再次摔倒而不敢下地活动，定期随访，鼓励患者早期下地活动可以减少因为少活动而造成的并发症.对恢复行走能力起到积极的作用。
参考文献
[1]于荣辉，绳宇.痴呆照顾者负担影响因素的研究进展.中华护理杂志.2006，10(10)：934-935.
[2]王轶娜.对老年痴呆病人家庭照顾者的护理指导.中华护理杂志.2006，1(1)：49-51.
[3]肖淑贞，等.老人院痴呆患者激越行为的观察与描述性研究.中华护理杂志.2004，39(1)：6-8.
[4]洪霞，张振馨，洪振，等.娱乐活动、生活事件与阿尔茨海默病.中国临床康复.2004，22(8)：4614-4616.
[5]李蕾，刘化侠，徐迎春.认知功能障碍老年人疼痛评估的研究进展.中华护理杂志.2006，11(11)：1035-1036.
[6]华蕾，宋艳霞，孙燕.34例人工全髋关节置换病人的康复护理.中华护理杂志.2001，36(8)：599-600.
[7]梁雨田，卢世璧，张伯勋.经皮加压螺纹钉治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志.1991，11(4)：252.
【关键词】老年痴呆患者；髋部骨折；护理指导
老年痴呆(Alzheimer disease，AD)是一种慢性进行性精神衰退疾病。患者表现为认知能力下降和行为障碍。最终无法生活自理，给家庭带来沉重负担[1]。照顾者稍不留意，患者发生意外伤害的机率就会增加。
1 一般资料
我科自2006年1月至2008年4月共收治了8例已确诊为AD在家中接受照顾意外跌到致髋部骨折的病人。男5例，女3例，年龄68～83岁。进行人工关节置换术5例，内固定术3例。
2 护理指导
2.1 掌握交流沟通的方法：多与病人沟通，并依靠非语言行为与其进行交谈如微笑、握手、轻拍使病人得到心理支持。根据病人的不同心理特征，采用鼓励、安慰、暗示等方法对其进行指导，培养病人对自身疾病的承受能力，用理解宽容、诚恳的态度对待病人。尽量满足其合理要求[2]。
2.2 安全的护理
2.2.1 防止跌到和走失 加强对AD病人的看管，床铺高度要适合防止病人在躁动中坠床。恢复期病人下床活动时，地面要防滑无障碍物，要专人陪伴同时在其口袋里放入写有其姓名、地址、联系电话的卡片，以防走失。
2.2.2 预防误吸 AD伴吞咽困难的病人应告知照顾者选择合适的食物，避免进食汤类及干硬食物，应将食物做成糊状，进食速度不宜过快，进食后不宜立即平卧，应保持坐位或半坐卧位30分钟以上。
2.2.3 预防激越行为 激越行为是指不能用患者的某种需求或意识混乱来解释的某些不恰当的语言声音和运动行为。病人由于脑功能障碍，可能出现多种激越行为，容易对照顾者造成攻击[3]。这给日常护理造成很大困难。因此尽量将病人安置于安静舒适的环境中，多与他们聊天，让其听音乐分散病人注意力，防止引发激越行为[4]。
3 疼痛的护理
AD病人认知比健全老人可能有更多的困难。有研究表明，认知障碍病人的疼痛发生率减少，但是真是此类病人所经历的疼痛降低，还是病人主诉疼痛的能力降低而产生这种现象，我们无法肯定。疼痛如果未得到及时有效的处理，会严重影响疾病的治疗预后和病人的生存质量。①仔细观察处于疼痛中病人的表情是很重要的一种疼痛评估方法。严重AD病人不适时最常见的行为是肌肉紧张、面部扭曲、坐立不安、行为改变、骚动、重度的喊叫、多汗、心率过快血压升高。②与病人的家庭成员和看护者沟通是评估AD病人疼痛的另一种重要的疼痛评估方法。由于AD病人疼痛表现的个体差异，家庭成员和看护者发挥着至关重要的作用，他们可以提供病人过去疼痛的相关信息。进行疼痛评估时一定要咨询熟悉病人情况的家属。了解病人生理上或社会行为上的细微改变以及疼痛及其严重程度的确切表情或行为。为了充分发挥家庭成员的作用，应对病人家属进行疼痛知识的健康教育，使其充分认识到控制疼痛的重要性及评估疼痛的方法[5]。
4 术前护理
4.1 心理护理：股骨颈骨折多发生较突然而意外。患者及家属担心年龄大，身体体质差，手术的疗效，加上骨折的疼痛，心里会很恐慌。护理人员要了解他们的心理状态，主动与病人交谈。详细解释该病的治疗情况，护理计划和注意事项，告诉患者高龄身体较差患者能接受此手术，而且能恢复较好的生活质量。
4.2 生活护理：股骨颈骨折后由于行皮牵引或骨牵引，患者制动，生活完全不能自理，需予以必要的生活护理，病人入院后需卧特制的牵引床，指导病人按正确的方法翻身、活动，既要防止褥疮发生，又不能影响牵引效果，定期对坐骨结节，骶尾部进行按摩，保持床铺的清洁，给予床上浴，训练病人在床上大小便，加强营养支持。进食高热量、易消化、高纤维素的食物，保持大便通畅。
4.3 术前健康状况评估：术前评估重点是正确评估各脏器的功能、营养状况及精神状态等，对严格掌握老年患者手术适应证与禁忌证、及时有效地治疗各种并存症、把握手术时机、降低术后并发症和死亡率具有重要意义。近年来有学者提出“黄金时代”一词，也就是强调手术的最佳时机，要在患者精力最旺盛时期提供一切必要手段，使他们战胜疾病，恢复生活和工作能力。因此，护士应协助医生做好患者心、肺、肝、肾功能检查、B超检查及血糖、出凝血时间、大小便的常规检查，做好体温、脉搏、呼吸、血压的常规监测，待各项指标降至正常范围方可手术。
4.4 卧床准备的训练：即进行手术后的适应性锻炼：入院后指导患者在床上正确使用大、小便器，避免术后因不习惯而发生尿潴留和便秘；训练床上翻身，即保持患肢外展，躯干呈轴式翻身；指导下肢肌肉锻炼方法，包括等长和等张收缩训练。
4.5 骨牵引及皮牵引的护理：保持有效牵引。①皮牵引者注意胶布及绷带有无松散或脱落，骨牵引者每日拧紧牵引的螺母，防止脱落，保持牵引锤悬空，滑车灵活。②牵引重量，不可随意增减。③适当抬高床头、床尾或床的一侧以保持牵引力与体重的平衡，避免被子压住牵引绳，告诉患者及家属不能擅自改变体位或随意放松牵引绳。④观察肢端血液循环，重视患者的主诉，如麻木感、疼痛等。⑤预防牵引针眼感染，针眼处每日用75%酒精消毒2次，避免牵引针滑动，牵引针两端套上木塞，以防伤人。
5 术后护理
5.1 常规护理：病人回病房后立即测量体温、血压、脉搏、呼吸，按各种麻醉术后常规护理，禁食6h，观察患肢趾端血运，伤口渗血、渗液情况，如带有静脉镇痛泵，观察镇痛效果，及时发现药液的通畅情况，有无渗漏。如放置引流管时，注意观察引出液的量、颜色，以及引流管是否通畅。麻醉清醒后采取仰卧位、半卧位，伤肢稍抬高，保持外展位30°左右，严禁屈髋超过90°。严禁侧卧位及交叉卧位。让病人在床上大小便，加强营养支持，同时应该多饮水，稀释尿液，以防泌尿系结石形成。保持刀口敷料清洁干燥。敷料一旦被血液浸透，污物污染要及时更换。同时术后为预防刀口感染，预防性应用抗生素3～5天，观察用药的反应，随时进行调整。
5.2 患肢的观察与处理：术后患足穿矫正鞋，使足尖向上，患肢下垫一软枕并保持15°外展中立位，以防止髋内收和关节脱位[6]。注意观察患肢末梢血液循环、感觉、温度及足背动脉的搏动情况，发现异常情况，应及时通知医生。鼓励患者做患肢的足背伸、跖屈运动及股四头肌的等长收缩运动，以促进血液循环，减轻患肢肿胀。
5.3 饮食护理：护士应鼓励患者多进高蛋白、高热量、易消化并富含维生素食物，多吃青菜、水果，多饮水，以保持大便通畅，增强机体抵抗力，促进刀口愈合。多进食豆制品及牛奶，如果患者有骨质疏松，要加强补钙。
5.4 术后并发症的预防和护理：老年患者，术后因长期卧床，肢体制动，极易发生各种并发症，影响患者术后康复，因此加强各种并发症的预防和护理工作至关重要。
5.4.1 褥疮 因害怕疼痛患者拒绝翻身。护士应采取说服和强制相结合的方法协助患者翻身，每2h翻身1次，翻身时患肢以枕头垫起，防止内收、内外旋、屈曲，使髋部与患肢保持同一水平，避免牵拉、旋转肢体，或肢体过度后伸。定时按摩骨突出部位，以促进血液循环。骨突出部位垫气圈、棉垫，协助患者将肢体摆放于正确舒适的位置。翻身、扫床换单时应注意动作要轻柔，以防止损伤皮肤。严格交接班制度，并建立翻身登记卡。
5.4.2 坠积性肺炎 长期卧床，活动减少，使呼吸道内的痰液不易咯出，易造成坠积性肺炎，故术后平卧6h后可适当摇高床头，尽早鼓励、指导患者咳嗽咳痰，拍背辅助咳嗽排痰或用雾化吸入等方法清理呼吸道，保持通畅。
5.4.3 泌尿系感染 导尿时要严格无菌操作，最好采用气囊尿管，以免脱落后反复插入，增加感染机会。保持尿道口清洁，每日用碘伏棉球消毒2次。无尿管者，指导患者多饮水、经常变换体位、做深呼吸等，以锻炼膀胱肌的收缩功能。
5.4.4 深静脉血栓 由于术后体位限制、活动少、血液回流不畅，以及手术失血、血液浓缩，易引起静脉血栓形成，造成深静脉栓塞。注意观察患肢皮肤是否发红，皮温是否正常，有无疼痛、肿胀、触及条索感等。鼓励患者在床上主动活动踝关节、膝关节或予关节被动活动器锻炼，病情允许时早下床，进行行走练习。准确有效地给予抗凝药物。
5.4.5 假体脱位 术后髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并发症之一[7]。老年人由于缺乏运动协调性和准确性易造成脱位。术后保持患肢外展中立位，注意观察双下肢是否等长、疼痛，触摸手术部位有无异物突出感。若有脱位应及时报告医生。指导患者翻身(两腿间夹1个枕头)，取物、下床的动作应遵循一个原则即避免内收屈髋。
6 功能锻炼
功能锻炼是老年骨折治疗中的一个重要环节，要帮助患者及家属充分认识适时正确的功能锻炼对保持关节的灵活性、促进全身神经和肌肉系统功能的恢复、恢复 日常生活能力有着非常重要的作用。①术后6h可在床上做些简单的活动，如上肢运动、股四头肌收缩锻炼、踝关节主动屈伸及深呼吸运动等。②术后第3天，患者即可进行髋、膝关节的屈伸练习，髋关节内外旋练习，屈髋＜45°，以后逐渐增加屈度，但避免＞90°。③术后1～2周禁止患侧下肢负重，术后经3周可部分负重(触地式负重)，3个月内过渡到完全负重。期间继续加强患侧股四头肌渐进抗阻练习。总之，应指导患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进的增加活动量、活动时间、活动范围，防止关节肿胀和疼痛，练习的强度以患者能耐受且不感到疲劳为度。
7 出院指导
在术后未拆线时不要洗澡。术后2个月内，首先禁止坐浴。不能俯身从地面或低处拣东西，而坐椅子时要使患者的膝关节低与髋关节，禁止坐低板凳。使用抬高的厕所、座椅及便桶。禁止翘二郎腿，睡觉时两腿之间加入泡沫垫，至少坚持到医生认为安全为止。如果必须移动身体才能拿到东西时，应先把整个身体都旋转过来，上楼梯时先用健腿，下楼梯时先用患腿。使用拐杖的原则：切忌避免意外跌倒，循序渐进，避免依赖。老年人害怕再次摔倒而不敢下地活动，定期随访，鼓励患者早期下地活动可以减少因为少活动而造成的并发症.对恢复行走能力起到积极的作用。
参考文献
[1]于荣辉，绳宇.痴呆照顾者负担影响因素的研究进展.中华护理杂志.2006，10(10)：934-935.
[2]王轶娜.对老年痴呆病人家庭照顾者的护理指导.中华护理杂志.2006，1(1)：49-51.
[3]肖淑贞，等.老人院痴呆患者激越行为的观察与描述性研究.中华护理杂志.2004，39(1)：6-8.
[4]洪霞，张振馨，洪振，等.娱乐活动、生活事件与阿尔茨海默病.中国临床康复.2004，22(8)：4614-4616.
[5]李蕾，刘化侠，徐迎春.认知功能障碍老年人疼痛评估的研究进展.中华护理杂志.2006，11(11)：1035-1036.
[6]华蕾，宋艳霞，孙燕.34例人工全髋关节置换病人的康复护理.中华护理杂志.2001，36(8)：599-600.
[7]梁雨田，卢世璧，张伯勋.经皮加压螺纹钉治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志.1991，11(4)：252.