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摘要：柿石性肠梗阻临床比较少见，多有季节性及见于老年人，因无特异性症状及体征，易被忽视。我们报道了一例老年性柿石性肠梗阻病例，该患者常年进柿子，起初因腹部症状轻微且无特异性未引起重视，来我院后先行经鼻肠管减压，减轻腹部症状后再行经鼻导管造影可见肠管内随体位移动影，考虑为粪石，经手术后证实为柿石，随访至今，患者生存状态良好。
关键词：肠梗阻;肠结石;肠减压;经鼻肠梗阻导管
【中图分类号】R574.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-273-02
临床病例
患者，女，82岁，反复腹胀伴恶心呕吐1月入院，查体：神志清楚，腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，未触及包块，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，不亢进。高血压病史5年。外院腹部CT平扫示：胆总管扩张，部分小肠肠管轻度扩张、积液，节段性管壁增厚。
入院后完善实验室检查，指标见表1。考虑肠梗阻，行经鼻肠梗阻导管减压后，患者腹部症状减轻。腹部CT增强示部分小肠轻微扩张积液，肠腔内见含椭圆形低密度肿块（图1）。经导管小肠造影示肠腔内可见多个团块影，变换体位时可移动（图2），2018年5月25日在全麻下行剖腹探查术，术中见空肠扩张，距末端回肠130cm处小肠内触及三块质硬粪石，大小约5x4cm，近端肠壁及肠系膜水肿，予以切开小肠壁取出三块粪石（图3）。术后予以抗炎、补液支持治疗后痊愈出院。随访至今，未发现并发症。
讨论：
胃肠结石由于人体进食无法消化吸收的物质聚集，因成分不同可分为4类型，以富含鞣酸的柿子、山楂常见[1]。发病者有空腹大量进食柿子等病史，具有季节性、区域性，消化功能弱的儿童或老年人多见;还易见于胃大部切除术、胃肠造瘘术以及胃迷走神经离断术的病患，可能与手术导致胃排空延迟、肠动力减退有关[1-3]。结石多形成于胃腔，可经幽门排入肠腔，导致肠腔阻塞，以肠梗阻为首要临床表现。但柿石性肠梗阻临床少见，病因占比约0.4%-4%，且无特异性症状[4]。除病史询问外，早期快速准确的影像学检查有利于病情评估和临床决策。
腹部CT检查为柿石性肠梗阻的首选方法，CT征象为在扩张与萎陷肠管移行区肠腔内见含气泡的花斑样肿块，敏感度达77.7%[5]。增强CT可显示肠系膜血管，除外有血运障碍的绞窄性肠梗阻。超声受腹腔内气体影响，仍能显示扩张的肠腔及结石影，有利于诊断[6]。雙球囊小肠镜可直视下观察到阻塞肠腔的柿石[7]，具备条件下实施取石，但该技术受限于设备，技术难度较高，难以在基层医院普及。我们采用肠导管减压后经导管小肠注入适量碘普罗安（100ml/瓶，罗氏制药），在DSA下实时动态观察图像，可见导管前端肠腔内多个充盈缺损影并可移动，为后续手术治疗提供临床证据。
胃肠减压是该病治疗的首选措施。由于普通胃管减压的失败率高，不利于准确判断病情及手术时机，对于高龄病人应首选考虑经鼻肠梗阻导管减压，可快速有效减轻临床症状，提高手术成功率，降低住院费用，操作简单易于临床推广使用[8]。目前无治疗柿石的特效药物，可口可乐的溶石疗效有待确定，因此手术治疗仍为柿石性肠梗阻的主要手段，选择合适时机、术中全消化道探查防止残留结石再次引起梗阻。
参考文献：
1.Iwamuro M， Okada H， Matsueda K， et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars. World J Gastrointest Endosc， 2015， 7（4）：336-345.
2.Hatoyama K， Taniyama Y， Sakurai T， et al. Reconstructed gastric conduit obstruction caused by a bezoar after esophagectomy： a case report. BMC Surg， 2019， 19（1）：59.
3.Sarhan M， Shyamali B， Fakulujo A， et al. Jejunal bezoar causing obstruction after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. JSLS， 2010， 14（4）：592-595.
4.Hall BM， Shapiro MJ， Vosswinkel JA， et al. Phytobezoar as a cause of intestinal obstruction. J Gastrointest Surg， 2011， 15（12）：2293-2295.
5.Wang PY， Wang X， Zhang L， et al. Bezoar-induced small bowel obstruction： clinical characteristics and diagnostic value of muti-slice spiral computed tomography. World J Gastroenterol， 2015， 21（33）：9774-9784.
6.Gonzalez-Cordero PL， Vara-Brenes D， Molina-Infante J. An unusual cause of small bowel obstruction. Gastroenterology， 2016， 150（2）：324-325.
7.Katsurahara M， Yamada R， Inoue H， et al. Gastrointestinal： a case of small bowel obstruction caused by a bezoars， preoperatively found by double-balloon enteroscopy. J Gastroenterol Hepatol， 2019， 34（6）：962.
8.Li L， Xue B， Zhao Q， et al. Observation on the curative effect of long intestinal tube in the treatment of phytobezoar intestinal obstruction. Medicine （Baltimore）， 2019， 98（11）： e14861.
作者简介：时婧（1985-），女，安徽阜阳，硕士研究生，主治医师，研究方向：消化道梗阻性疾病的诊治，E-mail：summericesj@163.com;
通讯作者：郭跃辉，上海市浦东新区公利医院介入科，E-mail：jiangnangyh@163.com
资助基金：浦东新区卫生和计划生育委员会青年科技项目（编号：PW2017B-14）;
关键词：肠梗阻;肠结石;肠减压;经鼻肠梗阻导管
【中图分类号】R574.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-273-02
临床病例
患者，女，82岁，反复腹胀伴恶心呕吐1月入院，查体：神志清楚，腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，未触及包块，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，不亢进。高血压病史5年。外院腹部CT平扫示：胆总管扩张，部分小肠肠管轻度扩张、积液，节段性管壁增厚。
入院后完善实验室检查，指标见表1。考虑肠梗阻，行经鼻肠梗阻导管减压后，患者腹部症状减轻。腹部CT增强示部分小肠轻微扩张积液，肠腔内见含椭圆形低密度肿块（图1）。经导管小肠造影示肠腔内可见多个团块影，变换体位时可移动（图2），2018年5月25日在全麻下行剖腹探查术，术中见空肠扩张，距末端回肠130cm处小肠内触及三块质硬粪石，大小约5x4cm，近端肠壁及肠系膜水肿，予以切开小肠壁取出三块粪石（图3）。术后予以抗炎、补液支持治疗后痊愈出院。随访至今，未发现并发症。
讨论：
胃肠结石由于人体进食无法消化吸收的物质聚集，因成分不同可分为4类型，以富含鞣酸的柿子、山楂常见[1]。发病者有空腹大量进食柿子等病史，具有季节性、区域性，消化功能弱的儿童或老年人多见;还易见于胃大部切除术、胃肠造瘘术以及胃迷走神经离断术的病患，可能与手术导致胃排空延迟、肠动力减退有关[1-3]。结石多形成于胃腔，可经幽门排入肠腔，导致肠腔阻塞，以肠梗阻为首要临床表现。但柿石性肠梗阻临床少见，病因占比约0.4%-4%，且无特异性症状[4]。除病史询问外，早期快速准确的影像学检查有利于病情评估和临床决策。
腹部CT检查为柿石性肠梗阻的首选方法，CT征象为在扩张与萎陷肠管移行区肠腔内见含气泡的花斑样肿块，敏感度达77.7%[5]。增强CT可显示肠系膜血管，除外有血运障碍的绞窄性肠梗阻。超声受腹腔内气体影响，仍能显示扩张的肠腔及结石影，有利于诊断[6]。雙球囊小肠镜可直视下观察到阻塞肠腔的柿石[7]，具备条件下实施取石，但该技术受限于设备，技术难度较高，难以在基层医院普及。我们采用肠导管减压后经导管小肠注入适量碘普罗安（100ml/瓶，罗氏制药），在DSA下实时动态观察图像，可见导管前端肠腔内多个充盈缺损影并可移动，为后续手术治疗提供临床证据。
胃肠减压是该病治疗的首选措施。由于普通胃管减压的失败率高，不利于准确判断病情及手术时机，对于高龄病人应首选考虑经鼻肠梗阻导管减压，可快速有效减轻临床症状，提高手术成功率，降低住院费用，操作简单易于临床推广使用[8]。目前无治疗柿石的特效药物，可口可乐的溶石疗效有待确定，因此手术治疗仍为柿石性肠梗阻的主要手段，选择合适时机、术中全消化道探查防止残留结石再次引起梗阻。
参考文献：
1.Iwamuro M， Okada H， Matsueda K， et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars. World J Gastrointest Endosc， 2015， 7（4）：336-345.
2.Hatoyama K， Taniyama Y， Sakurai T， et al. Reconstructed gastric conduit obstruction caused by a bezoar after esophagectomy： a case report. BMC Surg， 2019， 19（1）：59.
3.Sarhan M， Shyamali B， Fakulujo A， et al. Jejunal bezoar causing obstruction after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. JSLS， 2010， 14（4）：592-595.
4.Hall BM， Shapiro MJ， Vosswinkel JA， et al. Phytobezoar as a cause of intestinal obstruction. J Gastrointest Surg， 2011， 15（12）：2293-2295.
5.Wang PY， Wang X， Zhang L， et al. Bezoar-induced small bowel obstruction： clinical characteristics and diagnostic value of muti-slice spiral computed tomography. World J Gastroenterol， 2015， 21（33）：9774-9784.
6.Gonzalez-Cordero PL， Vara-Brenes D， Molina-Infante J. An unusual cause of small bowel obstruction. Gastroenterology， 2016， 150（2）：324-325.
7.Katsurahara M， Yamada R， Inoue H， et al. Gastrointestinal： a case of small bowel obstruction caused by a bezoars， preoperatively found by double-balloon enteroscopy. J Gastroenterol Hepatol， 2019， 34（6）：962.
8.Li L， Xue B， Zhao Q， et al. Observation on the curative effect of long intestinal tube in the treatment of phytobezoar intestinal obstruction. Medicine （Baltimore）， 2019， 98（11）： e14861.
作者简介：时婧（1985-），女，安徽阜阳，硕士研究生，主治医师，研究方向：消化道梗阻性疾病的诊治，E-mail：summericesj@163.com;
通讯作者：郭跃辉，上海市浦东新区公利医院介入科，E-mail：jiangnangyh@163.com
资助基金：浦东新区卫生和计划生育委员会青年科技项目（编号：PW2017B-14）;