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[摘 要] 以儿科学新生儿病案为例，分享线上病案讨论教学方法在临床医学教学中的应用流程及经验。围绕病案的病因、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗及预防等多方面，掌握重点内容，锻炼学生临床思考、分析及解决问题等能力。而线上教学作为近年来发展应用较快的教学模式之一，在特殊时期由线下教学全面转为线上教学，其中临床病案讨论模式线上教学缩短教学距离，线上模拟病案讨论课堂，获得较高的教学质量。
[关 键 词] 病案讨论;线上教学;儿科学
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2020）18-0158-02
临床医学生基础学习内容包括内科、外科、儿科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、病理生理、药学、解剖学等一系列内容，不仅包含了多科医学科目，每个科目还涉及大量专业名词，学习记忆难度大。病案教学法是指以探究疾病过程为根本目标，逐一解决病案中涉及的问题，从而打造完整知识体系的教学模式[1]，其实质是一个理论与实践互相融合的过程，加强基本知识巩固和理解，有助于基础知识实践应用，有效解决传统教学模式可能存在的参与度低、学习記忆等困难，提高学生成绩及教学满意度[2、3]。特殊时期所有教学都由线下转为线上教学，以传统教学方式视频录制与互联网联合教育为基础，学生相对自主选择学习时间，针对性反复观看学习重难点内容。同时，联合线上病案讨论教学方法，利用互联网软件平台支持，缩短分散各地老师与学生及临床与课堂之间的距离，较高质量完成教学任务，利于医学生人才储备。本文以新生儿黄疸基础知识教材及视频学习为前提，开展临床新生儿黄疸病案线上讨论为例，分享病案线上讨论经验。
病案讨论内容：
一、课前准备
课前按照教学大纲进行教案准备，并完成课前分组（9～10人/组，24组，分4次教学），以便知识准备，同时提前在学生熟悉的相关教学平台（如QQ或微信）建群组，保障网络平台顺畅使用，告知课上内容流程保障学生在准备上有针对性目标。同时发布公告：主诉：患儿，女，7天，因“反复皮肤黄染6+天”入院。上课流程告知：“上课时由各组结合病例依次发言（每组发言时间约5分钟），请各组做好准备。上课流程包括：（1）总结病史特点（抽问）。（2）发言顺序为：2组，结合病例，分析病因（注意分析每次入院病因）;3组，结合病例，分析病理生理;4组，结合病例，分析临床表现（包括症状体征及辅助检查）;5组，结合病例，分析诊断依据及鉴别诊断;6组，结合病例，分析治疗（注意患儿每次治疗是否恰当，下一步该如何处理）;1组，结合病例，分析疾病预防。（3）分组点评：1组点评2组;2组点评3组;3组点评点4组;4组点评5组;5组点评6组;6组点评1组。（4）随机抽问。”
二、课堂教学情况简要
（一）病史问答简要总结（学生以已知主诉内容为前提，主动针对病案内容进一步提问，教师回答及引导）
1.皮肤黄染出现时间、程度、进展：生后未满24小时患儿，经皮测胆红素值为9.1mg/dL，皮肤黄染呈进行性加重，入院前5天查血胆红素为“总胆红素289μmol/L、非结合胆红素 278μmol/L”，入院前3天复测胆红素为17.7mg/dL，入院当日复测胆红素为21.6mg/dL。
2.诊治经过：先后经历未处理，门诊予以“金双歧”口服，皮肤黄染未能得到纠正，蓝光光疗1天并予以配方奶喂养后皮肤黄染有缓解，但出现反复并再次加重。
3.伴随症状：病程中患儿无发热、抽搐、拒奶等表现。近2日奶量明显下降、并有精神差，大便色黄、略稀，小便色黄。
4.出生情况及个人史：G3P2+1，孕38+5周顺产娩出，出生体重3050g，Apgar评分1-5-10分钟均为10分。胎膜早破5h，脐带绕颈1周，羊水清亮。生后即开始纯母乳喂养。出生体重3050g，生后予以乙肝疫苗接种，已注射VitK1。生后半小时开奶、纯母乳喂养，按需喂养（具体喂养量不详），喂养间隔时间3～4小时。生后6小时解第一次小便，生后36小时解第一次大便。
5.家族史：母血型O型RhD阳性，孕期定期产检未提示异常，既往体健，既往孕2次，产1次，人工流产一次。父血型A型Rh血型不详，既往体健。姐姐3岁，体健，新生儿期曾有黄疸表现，但未予以特殊处理。
6.查体：T36.8℃，HR150次/分，RR40次/分，BP72/36mmHg。足月成熟儿貌，反应欠佳，刺激后哭声小。全身皮肤呈重度黄染，手足心均可见黄染，躯干部皮肤散在少许红色斑丘疹。前囟平软、张力正常。巩膜可见明显黄染。气促，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿鸣。心律齐，心音有力，心前区未闻及确切杂音。腹软，肠鸣无增强及减弱，肝脏肋下2cm，质软，脾未触及。四肢肌张力稍增高，觅食、握持反射均减弱。
7.辅助检查：血常规示WBC10.9×109/L，N53%，RBC4.55×1012/L，Hb140g/L，PLT189×109/L，CRP5mg/L;胆红素示TSB 385μmol/L、非结合胆红素378μmol/L（22.23mg/dl）。
（二）随机抽点1～2名同学总结病史特点并做点评
学生总结病史特点后，教师简单点评“优点：同学们病史特点总结简洁明了、重点突出、逻辑尚可;不足之处在于总结时未提及年龄、胎粪问题，无论是儿童还是成人，各个年龄阶段在病因、病理生理、临床表现、处理及预防等方面常常存在不同的侧重点，切记患者基本信息及出生情况的重要性与疾病经过等同样重要。 （三）按順序依次发言及各组同学按次序相互点评
按顺序依次发言环节，由于提前准备，各组发言都比较充分全面，但结合病例分析部分存在遗漏或辨别不清，例如该患儿反应欠佳、刺激后哭声小，神经系统存在异常，几乎所有同学均确定为胆红素脑病表现，完全排除新生儿败血症;此处从症状、体征及辅助检查等方面简要提醒同学排除诊断应如何进一步排除，学生拓展了临床思维，并熟悉了相关知识。
学生在相互点评环节基本都能抓住重点，通过互相点评、提问，同学彼此促进思考和表达，拓展了学习内容。例如：（1）同学发言过程中提及胆红素脑病分期为一至四期，经其他同学提醒和补充后，能更加准确地了解分为警告期、痉挛期、恢复期及后遗症期四期，并且前三期称为急性胆红素脑病，后一期称为慢性胆红素脑病。（2）关于新生儿高胆红素血症治疗，有同学提问换血治疗的方法，较多同学能比较全面地回答该问题。
（四）随机提问
1.对于重点掌握内容，做到重点提问。如生理性黄疸及病理性黄疸的鉴别，学生均能很快给出相应答案，但遗漏胆红素曲线图百分位，经提醒后均能全面掌握相关内容。
2.对于了解内容，做到简单提醒。对于该患儿，应首先考虑诊断ABO溶血还是RH溶血，少部分同学存在认知不清，需要提醒同学从症状、体征、辅助检查等方面进行诊断和鉴别。
3.教师总结、同学相互提问及解答，课堂气氛活跃，参与度很高，既掌握了重点内容，又拓宽认知新进展。
（五）最后提醒学生完成课后小测试
以课堂知识预习为前提，课堂学习为基础，课后小测试及课后问答再进行巩固，圆满完成了教学任务。
（六）课后一对一解答
部分学生在课后自我消化知识及完成课后小测试过程中，存在认知不清问题，通过网络通信等模式一对一解答（如QQ或微信）。如对同一胆红素值在两种光疗相关曲线可能存在矛盾表示疑虑，两种光疗曲线为：生后时龄胆红素风险评估曲线（Bhutani曲线）及>35周新生儿不同胎龄及不同高危因素的生后小时龄光疗曲线。从不同曲线来源及临床推荐应用等方面告知学生两种曲线的区别及临床上应用情况，及时解决学生的疑惑，帮助了解学生知识掌握程度，同时加强师生交流。
线上病案讨论有助于提高学生学习兴趣及主动参与度、学生学习认知能力、分析和解决问题能力的培养，教学相长[4]。但是有丰富经验的临床医生作为教师，需要耗费更多的时间和精力，在临床工作与教学间仍需进一步调整以平衡临床工作及教学工作。
参考文献：
[1]俞洋.病案教学法在中医教学中的应用[J].大学教育，2013（22）：112-113.
[2]刘梅.浅论病例讨论法在提升临床医学专业教学质量中的应用价值[J].当代医药论丛，2017，15（15）：94-95.
[3]史晓薇.病案教学法在儿科学教学中的效果探讨[J].医学教育研究与实践，2017，25（4）：649-651.
[4]单丽沈，周倩兰，尚云晓.病案教学法应用于儿科教学的体会[J].中国继续医学教育，2017，9（14）：13-15.
编辑 曾彦慧
[关 键 词] 病案讨论;线上教学;儿科学
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2020）18-0158-02
临床医学生基础学习内容包括内科、外科、儿科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、病理生理、药学、解剖学等一系列内容，不仅包含了多科医学科目，每个科目还涉及大量专业名词，学习记忆难度大。病案教学法是指以探究疾病过程为根本目标，逐一解决病案中涉及的问题，从而打造完整知识体系的教学模式[1]，其实质是一个理论与实践互相融合的过程，加强基本知识巩固和理解，有助于基础知识实践应用，有效解决传统教学模式可能存在的参与度低、学习記忆等困难，提高学生成绩及教学满意度[2、3]。特殊时期所有教学都由线下转为线上教学，以传统教学方式视频录制与互联网联合教育为基础，学生相对自主选择学习时间，针对性反复观看学习重难点内容。同时，联合线上病案讨论教学方法，利用互联网软件平台支持，缩短分散各地老师与学生及临床与课堂之间的距离，较高质量完成教学任务，利于医学生人才储备。本文以新生儿黄疸基础知识教材及视频学习为前提，开展临床新生儿黄疸病案线上讨论为例，分享病案线上讨论经验。
病案讨论内容：
一、课前准备
课前按照教学大纲进行教案准备，并完成课前分组（9～10人/组，24组，分4次教学），以便知识准备，同时提前在学生熟悉的相关教学平台（如QQ或微信）建群组，保障网络平台顺畅使用，告知课上内容流程保障学生在准备上有针对性目标。同时发布公告：主诉：患儿，女，7天，因“反复皮肤黄染6+天”入院。上课流程告知：“上课时由各组结合病例依次发言（每组发言时间约5分钟），请各组做好准备。上课流程包括：（1）总结病史特点（抽问）。（2）发言顺序为：2组，结合病例，分析病因（注意分析每次入院病因）;3组，结合病例，分析病理生理;4组，结合病例，分析临床表现（包括症状体征及辅助检查）;5组，结合病例，分析诊断依据及鉴别诊断;6组，结合病例，分析治疗（注意患儿每次治疗是否恰当，下一步该如何处理）;1组，结合病例，分析疾病预防。（3）分组点评：1组点评2组;2组点评3组;3组点评点4组;4组点评5组;5组点评6组;6组点评1组。（4）随机抽问。”
二、课堂教学情况简要
（一）病史问答简要总结（学生以已知主诉内容为前提，主动针对病案内容进一步提问，教师回答及引导）
1.皮肤黄染出现时间、程度、进展：生后未满24小时患儿，经皮测胆红素值为9.1mg/dL，皮肤黄染呈进行性加重，入院前5天查血胆红素为“总胆红素289μmol/L、非结合胆红素 278μmol/L”，入院前3天复测胆红素为17.7mg/dL，入院当日复测胆红素为21.6mg/dL。
2.诊治经过：先后经历未处理，门诊予以“金双歧”口服，皮肤黄染未能得到纠正，蓝光光疗1天并予以配方奶喂养后皮肤黄染有缓解，但出现反复并再次加重。
3.伴随症状：病程中患儿无发热、抽搐、拒奶等表现。近2日奶量明显下降、并有精神差，大便色黄、略稀，小便色黄。
4.出生情况及个人史：G3P2+1，孕38+5周顺产娩出，出生体重3050g，Apgar评分1-5-10分钟均为10分。胎膜早破5h，脐带绕颈1周，羊水清亮。生后即开始纯母乳喂养。出生体重3050g，生后予以乙肝疫苗接种，已注射VitK1。生后半小时开奶、纯母乳喂养，按需喂养（具体喂养量不详），喂养间隔时间3～4小时。生后6小时解第一次小便，生后36小时解第一次大便。
5.家族史：母血型O型RhD阳性，孕期定期产检未提示异常，既往体健，既往孕2次，产1次，人工流产一次。父血型A型Rh血型不详，既往体健。姐姐3岁，体健，新生儿期曾有黄疸表现，但未予以特殊处理。
6.查体：T36.8℃，HR150次/分，RR40次/分，BP72/36mmHg。足月成熟儿貌，反应欠佳，刺激后哭声小。全身皮肤呈重度黄染，手足心均可见黄染，躯干部皮肤散在少许红色斑丘疹。前囟平软、张力正常。巩膜可见明显黄染。气促，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿鸣。心律齐，心音有力，心前区未闻及确切杂音。腹软，肠鸣无增强及减弱，肝脏肋下2cm，质软，脾未触及。四肢肌张力稍增高，觅食、握持反射均减弱。
7.辅助检查：血常规示WBC10.9×109/L，N53%，RBC4.55×1012/L，Hb140g/L，PLT189×109/L，CRP5mg/L;胆红素示TSB 385μmol/L、非结合胆红素378μmol/L（22.23mg/dl）。
（二）随机抽点1～2名同学总结病史特点并做点评
学生总结病史特点后，教师简单点评“优点：同学们病史特点总结简洁明了、重点突出、逻辑尚可;不足之处在于总结时未提及年龄、胎粪问题，无论是儿童还是成人，各个年龄阶段在病因、病理生理、临床表现、处理及预防等方面常常存在不同的侧重点，切记患者基本信息及出生情况的重要性与疾病经过等同样重要。 （三）按順序依次发言及各组同学按次序相互点评
按顺序依次发言环节，由于提前准备，各组发言都比较充分全面，但结合病例分析部分存在遗漏或辨别不清，例如该患儿反应欠佳、刺激后哭声小，神经系统存在异常，几乎所有同学均确定为胆红素脑病表现，完全排除新生儿败血症;此处从症状、体征及辅助检查等方面简要提醒同学排除诊断应如何进一步排除，学生拓展了临床思维，并熟悉了相关知识。
学生在相互点评环节基本都能抓住重点，通过互相点评、提问，同学彼此促进思考和表达，拓展了学习内容。例如：（1）同学发言过程中提及胆红素脑病分期为一至四期，经其他同学提醒和补充后，能更加准确地了解分为警告期、痉挛期、恢复期及后遗症期四期，并且前三期称为急性胆红素脑病，后一期称为慢性胆红素脑病。（2）关于新生儿高胆红素血症治疗，有同学提问换血治疗的方法，较多同学能比较全面地回答该问题。
（四）随机提问
1.对于重点掌握内容，做到重点提问。如生理性黄疸及病理性黄疸的鉴别，学生均能很快给出相应答案，但遗漏胆红素曲线图百分位，经提醒后均能全面掌握相关内容。
2.对于了解内容，做到简单提醒。对于该患儿，应首先考虑诊断ABO溶血还是RH溶血，少部分同学存在认知不清，需要提醒同学从症状、体征、辅助检查等方面进行诊断和鉴别。
3.教师总结、同学相互提问及解答，课堂气氛活跃，参与度很高，既掌握了重点内容，又拓宽认知新进展。
（五）最后提醒学生完成课后小测试
以课堂知识预习为前提，课堂学习为基础，课后小测试及课后问答再进行巩固，圆满完成了教学任务。
（六）课后一对一解答
部分学生在课后自我消化知识及完成课后小测试过程中，存在认知不清问题，通过网络通信等模式一对一解答（如QQ或微信）。如对同一胆红素值在两种光疗相关曲线可能存在矛盾表示疑虑，两种光疗曲线为：生后时龄胆红素风险评估曲线（Bhutani曲线）及>35周新生儿不同胎龄及不同高危因素的生后小时龄光疗曲线。从不同曲线来源及临床推荐应用等方面告知学生两种曲线的区别及临床上应用情况，及时解决学生的疑惑，帮助了解学生知识掌握程度，同时加强师生交流。
线上病案讨论有助于提高学生学习兴趣及主动参与度、学生学习认知能力、分析和解决问题能力的培养，教学相长[4]。但是有丰富经验的临床医生作为教师，需要耗费更多的时间和精力，在临床工作与教学间仍需进一步调整以平衡临床工作及教学工作。
参考文献：
[1]俞洋.病案教学法在中医教学中的应用[J].大学教育，2013（22）：112-113.
[2]刘梅.浅论病例讨论法在提升临床医学专业教学质量中的应用价值[J].当代医药论丛，2017，15（15）：94-95.
[3]史晓薇.病案教学法在儿科学教学中的效果探讨[J].医学教育研究与实践，2017，25（4）：649-651.
[4]单丽沈，周倩兰，尚云晓.病案教学法应用于儿科教学的体会[J].中国继续医学教育，2017，9（14）：13-15.
编辑 曾彦慧