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【摘要】 目的：分析肺結核咯血經支气管动脉栓塞治疗后复发的危险因素。方法：选取2014年
5月-2015年4月在武汉肺科医院进修期间收治的肺结核咯血患者68例为研究对象，患者均行支气管动脉栓塞治疗，将术后1～30 d咯血复发者纳入观察组（38例），未复发者纳入对照组（30例）。对比两组肺结核类型、单用明胶海绵颗粒（GSP）、过度紧张/焦虑、活动不当、剧烈咳嗽、合并症等。分析观察组咯血复发时间特征，同时应用Logistics多元回归法分析导致肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的独立危险因素。结果：观察组中慢性纤维空洞性肺结核、单用GSP、过度紧张/焦虑、活动不当、剧烈咳嗽、合并症比例明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组中38例咯血复发患者，咯血时间在术后4～10 d比例为63.16%明显高于术后1～3 d 21.05%及术后10～30 d 15.79%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素回归分析显示肺结核类型、单用GSP、合并症为导致复发的独立危险因素（P<0.05）。结论：引起肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的因素较多，咯血复发多集中在术后4～10 d，其中肺结核类型、单用GSP、合并症为导致复发的独立危险因素。
【关键词】 肺结核咯血； 支气管动脉栓塞； 复发； 危险因素
【Abstract】 Objective：To analyze the risk factors for recurrence of hemoptysis after bronchial artery embolization in patients with pulmonary tuberculosis.Method：68 patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis were selected as the research objects，they were admitted in Wuhan Pulmonary Hospital during the training period from May 2014 to April 2015.All patients were treated by bronchial artery embolization，they were divided into two groups according to whether recurrence of hemoptysis after operation，observation group （occurred，n=38） and control group （not occurred，n=30）.Tuberculosis types，with gelfoam particles （GSP），nervousness or anxiety，improper activities，severe coughing，complications and so on of two groups were compared.Recurrence time characteristics of hemoptysis was analyzed in observation group.At the same time，applied Logistics multiple regression analysis to analysis the independent factor caused recurrence after operation.Result：Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis，the proportion of single Gelfoam particles （GSP），excessive nervousness or anxiety，early activity or improper activity，acute cough，and complications in observation group were all significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.38 cases in observation group with recurrent hemoptysis，hemoptysis time in the postoperative ratio of 4-10 d was 63.16% significantly higher than that after 1-3 d of 21.05% and 10-30 d of 15.79%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Multi factor regression analysis showed that pulmonary tuberculosis type，single GSP，and complications were independent risk factors of recurrence（P<0.05）.Conclusion：Many factors caused hemoptysis of pulmonary tuberculosis after surgery，recurrent hemoptysis concentrated after surgery in 4-10 d，including tuberculosis type，single GSP，and complications are independent risk factors of recurrence. 【Key words】 Pulmonary tuberculosis hemoptysis； Bronchial artery embolization； Recurrence； Risk factors
First-author’s address：Ezhou Third People’s Hospital，Ezhou 436000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.023
结核病为临床常见慢性病，肺结核后可引起多种并发症，最常见的为大咯血，需紧急处理[1-2]。以往临床对肺结核大咯血者常实施内科保守治疗，但疗效不好。随着医学水平不断提高，介入栓塞已成为肺结核咯血的重要治疗方法，但其治疗咯血的复发率仍较高，达18.4%[3-4]。因此了解、识别肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的危险因素，对减少再咯血、降低其危险性尤为重要[5-6]。本文选取本院收治的肺结核咯血患者68例为研究对象，分析其经支气管动脉栓塞治疗后复发的危险因素，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年5月-2015年4月在武汉肺科医院进修期间收治的肺结核咯血患者68例为研究对象，均符合2013年中华医学会结核病学分会修订的《肺结核诊断和治疗指南》中肺结核咯血诊断标准[7]，表现为咳嗽、咳痰三周或以上，可伴咯血、胸痛、呼吸困难等症状，同时见发热、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻症状，后经CT、X线片、肺结核病原学等检查确诊，并行支气管动脉栓塞治疗及正规抗结核治疗。排除标准：（1）出现较严重电解质紊乱或年龄在80岁以上不配合研究者；（2）合并慢性心脏病、恶性肿瘤或既往有神经病史；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）淋巴瘤、胸内结节病或脑膜炎、肺脓肿、肺转移癌者[8-9]。将术后1～30 d咯血复发者纳入观察组（38例），未复发者纳入对照组（30例）。观察组中男29例，女9例；年龄24～65岁，平均（44.19±0.32）岁；病程1～4年，平均（2.47±0.23）年。对照组中男22例，女8例；年龄25～64岁，平均（44.20±0.31）岁；病程1～5年，平均（2.45±0.25）年，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会，且患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 均应用Seldinger技术经股动脉穿刺，术后给予垂体后叶素12～24 U稀释后静脉维持滴注3～5 d，并继续给予抗结核等基础治疗，行常规针对性心理疏导及健康教育，记录1个月内两组病情及咯血发生情况，主要包括活动、饮食、心理状况、伴随症状、并发症及再入院等。咯血复发标准参照上述诊断标准，咯血量评价：24 h内咯血量在100 mL以下为少量咯血，24 h內咯血量为100～500 mL或一次咯血量100～300 mL为中量咯血，24 h内咯血量在500 mL以上或一次咯血量大于300 mL为大量咯血。
1.3 观察指标 （1）肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的单因素分析：对比两组肺结核类型、单用明胶海绵颗粒（GSP）例数、过度紧张/焦虑、活动不当、剧烈咳嗽、合并症等一般情况，分析导致肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的主要因素，过度紧张或焦虑评价应用焦虑自评量表、抑郁自评量表进行判定；（2）分析观察组咯血复发时间特征，记录术后1～3 d、4～10 d、11～30 d咯血量；（3）应用Logistics多元回归法分析导致肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的独立危险因素。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者经支气管动脉栓塞治疗后肺结核咯血复发的单因素分析 观察组慢性纤维空洞性肺结核、单用GSP、过度紧张/焦虑、活动不当、剧烈咳嗽、合并症比例明显高于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 观察组患者肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发特征分析 观察组38例患者在支气管动脉栓塞术后1～30 d咯血复发，术后4～10 d咯血率高于术后1～3 d及术后10～30 d，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 术后复发的Logistics多因素回归分析 Logistics多因素回归分析显示肺结核类型、单用GSP、合并症为导致复发的独立危险因素（P<0.05），见表3。
3 讨论
肺结核为结核分枝杆菌等致病菌引起的慢性肺部疾病，可侵及许多脏器，排菌者为最重要传染源，人体感染结核菌后不一定发病，但当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时可发病[10-12]。咯血为呼吸系统多种疾病的临床表现，在肺结核中发病率较高，当24 h咯血量在500 mL以上或一次咯血量大于300 mL即可诊断为大咯血，引起窒息或失血性休克继而导致死亡[13-14]。因此大咯血为一种致命性呼吸道急重症，内科保守治疗疗效不理想，而传统肺切除术在对肺结核咯血患者实施肺切除后，严重影响其正常生活[15-16]。近年来随临床医学技术发展，介入治疗在各种疾病中开展应用，研究显示肺结核咯血患者实施多支血管栓塞使止血成功率提高，但增加了术后并发症，整体疗效差。因此分析术后复发的危险因素，并采取积极预防、控制措施，对患者预后有重要意义[17-18]。
文献[19]分析结果显示，39例肺结核并发反复咯血及大咯血患者中即刻止血36例，即刻止血率为92.3%，且慢性纤维空洞性肺结核患者在支气管动脉栓塞治疗后，其复发率高于浸润性肺结核患者。朱毓萍等[20]分析了支氣管动脉栓塞术后肺结核早期咯血复发的危险因素及护理措施，结果显示肺结核咯血患者早期咯血复发主要发生于术后1～30 d，共发生48例次，危险因素主要有栓塞失败、过度紧张/焦虑、过早活动或活动不当、剧烈咳嗽、合并症等。本研究结果显示经支气管动脉栓塞治疗后复发的观察组中，其慢性纤维空洞性肺结核比例及单用GSP、过度紧张/焦虑、活动不当、剧烈咳嗽、合并症比例明显高于对照组，患者咯血复发发生于术后1～30 d，咯血时间集中在术后4～10 d，而Logistics多因素回归分析显示肺结核类型、单用明胶海绵颗粒（GSP）、合并症为导致复发的独立危险因素，这与上述研究结果相似。因而肺结核患者易受多因素影响而复发咯血，尤其是肺结核类型、单用GSP、合并症为导致复发的独立危险因素，可针对此开展以下护理措施降低复发率：（1）给予患者心理疏导，改善其焦虑紧张情绪，同时对合并症者开展控制血糖及感染、降压等对症治疗；（2）指导患者学会正确呼吸，避免咳嗽剧烈，建立正确疾病观，并有计划控制其活动度与活动量；（3）给予止血药物，并做好再次手术准备，且术中尽量选用GSP加其他栓塞剂联合栓塞，避免GSP被分级吸收或栓塞不牢固而引起支气管动脉再通。 综上所述，肺结核患者经支气管动脉栓塞治疗后容易复发咯血，临床应采取相关预防措施。
参考文献
[1]李朝红，刘江帆，郭力源，等.支气管动脉栓塞治疗大咯血30例临床观察[J].中国医药导刊，2014，16（8）：1214-1215.
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[20]朱毓萍，王琳.支气管动脉栓塞术后肺结核早期咯血复发的危险因素分析及护理[J].护士进修杂志，2015，30（16）：1491-1492.
（收稿日期：2016-11-30） （本文编辑：周亚杰 ）
5月-2015年4月在武汉肺科医院进修期间收治的肺结核咯血患者68例为研究对象，患者均行支气管动脉栓塞治疗，将术后1～30 d咯血复发者纳入观察组（38例），未复发者纳入对照组（30例）。对比两组肺结核类型、单用明胶海绵颗粒（GSP）、过度紧张/焦虑、活动不当、剧烈咳嗽、合并症等。分析观察组咯血复发时间特征，同时应用Logistics多元回归法分析导致肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的独立危险因素。结果：观察组中慢性纤维空洞性肺结核、单用GSP、过度紧张/焦虑、活动不当、剧烈咳嗽、合并症比例明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组中38例咯血复发患者，咯血时间在术后4～10 d比例为63.16%明显高于术后1～3 d 21.05%及术后10～30 d 15.79%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素回归分析显示肺结核类型、单用GSP、合并症为导致复发的独立危险因素（P<0.05）。结论：引起肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的因素较多，咯血复发多集中在术后4～10 d，其中肺结核类型、单用GSP、合并症为导致复发的独立危险因素。
【关键词】 肺结核咯血； 支气管动脉栓塞； 复发； 危险因素
【Abstract】 Objective：To analyze the risk factors for recurrence of hemoptysis after bronchial artery embolization in patients with pulmonary tuberculosis.Method：68 patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis were selected as the research objects，they were admitted in Wuhan Pulmonary Hospital during the training period from May 2014 to April 2015.All patients were treated by bronchial artery embolization，they were divided into two groups according to whether recurrence of hemoptysis after operation，observation group （occurred，n=38） and control group （not occurred，n=30）.Tuberculosis types，with gelfoam particles （GSP），nervousness or anxiety，improper activities，severe coughing，complications and so on of two groups were compared.Recurrence time characteristics of hemoptysis was analyzed in observation group.At the same time，applied Logistics multiple regression analysis to analysis the independent factor caused recurrence after operation.Result：Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis，the proportion of single Gelfoam particles （GSP），excessive nervousness or anxiety，early activity or improper activity，acute cough，and complications in observation group were all significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.38 cases in observation group with recurrent hemoptysis，hemoptysis time in the postoperative ratio of 4-10 d was 63.16% significantly higher than that after 1-3 d of 21.05% and 10-30 d of 15.79%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Multi factor regression analysis showed that pulmonary tuberculosis type，single GSP，and complications were independent risk factors of recurrence（P<0.05）.Conclusion：Many factors caused hemoptysis of pulmonary tuberculosis after surgery，recurrent hemoptysis concentrated after surgery in 4-10 d，including tuberculosis type，single GSP，and complications are independent risk factors of recurrence. 【Key words】 Pulmonary tuberculosis hemoptysis； Bronchial artery embolization； Recurrence； Risk factors
First-author’s address：Ezhou Third People’s Hospital，Ezhou 436000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.023
结核病为临床常见慢性病，肺结核后可引起多种并发症，最常见的为大咯血，需紧急处理[1-2]。以往临床对肺结核大咯血者常实施内科保守治疗，但疗效不好。随着医学水平不断提高，介入栓塞已成为肺结核咯血的重要治疗方法，但其治疗咯血的复发率仍较高，达18.4%[3-4]。因此了解、识别肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的危险因素，对减少再咯血、降低其危险性尤为重要[5-6]。本文选取本院收治的肺结核咯血患者68例为研究对象，分析其经支气管动脉栓塞治疗后复发的危险因素，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年5月-2015年4月在武汉肺科医院进修期间收治的肺结核咯血患者68例为研究对象，均符合2013年中华医学会结核病学分会修订的《肺结核诊断和治疗指南》中肺结核咯血诊断标准[7]，表现为咳嗽、咳痰三周或以上，可伴咯血、胸痛、呼吸困难等症状，同时见发热、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻症状，后经CT、X线片、肺结核病原学等检查确诊，并行支气管动脉栓塞治疗及正规抗结核治疗。排除标准：（1）出现较严重电解质紊乱或年龄在80岁以上不配合研究者；（2）合并慢性心脏病、恶性肿瘤或既往有神经病史；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）淋巴瘤、胸内结节病或脑膜炎、肺脓肿、肺转移癌者[8-9]。将术后1～30 d咯血复发者纳入观察组（38例），未复发者纳入对照组（30例）。观察组中男29例，女9例；年龄24～65岁，平均（44.19±0.32）岁；病程1～4年，平均（2.47±0.23）年。对照组中男22例，女8例；年龄25～64岁，平均（44.20±0.31）岁；病程1～5年，平均（2.45±0.25）年，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会，且患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 均应用Seldinger技术经股动脉穿刺，术后给予垂体后叶素12～24 U稀释后静脉维持滴注3～5 d，并继续给予抗结核等基础治疗，行常规针对性心理疏导及健康教育，记录1个月内两组病情及咯血发生情况，主要包括活动、饮食、心理状况、伴随症状、并发症及再入院等。咯血复发标准参照上述诊断标准，咯血量评价：24 h内咯血量在100 mL以下为少量咯血，24 h內咯血量为100～500 mL或一次咯血量100～300 mL为中量咯血，24 h内咯血量在500 mL以上或一次咯血量大于300 mL为大量咯血。
1.3 观察指标 （1）肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的单因素分析：对比两组肺结核类型、单用明胶海绵颗粒（GSP）例数、过度紧张/焦虑、活动不当、剧烈咳嗽、合并症等一般情况，分析导致肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的主要因素，过度紧张或焦虑评价应用焦虑自评量表、抑郁自评量表进行判定；（2）分析观察组咯血复发时间特征，记录术后1～3 d、4～10 d、11～30 d咯血量；（3）应用Logistics多元回归法分析导致肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发的独立危险因素。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者经支气管动脉栓塞治疗后肺结核咯血复发的单因素分析 观察组慢性纤维空洞性肺结核、单用GSP、过度紧张/焦虑、活动不当、剧烈咳嗽、合并症比例明显高于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 观察组患者肺结核咯血经支气管动脉栓塞治疗后复发特征分析 观察组38例患者在支气管动脉栓塞术后1～30 d咯血复发，术后4～10 d咯血率高于术后1～3 d及术后10～30 d，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 术后复发的Logistics多因素回归分析 Logistics多因素回归分析显示肺结核类型、单用GSP、合并症为导致复发的独立危险因素（P<0.05），见表3。
3 讨论
肺结核为结核分枝杆菌等致病菌引起的慢性肺部疾病，可侵及许多脏器，排菌者为最重要传染源，人体感染结核菌后不一定发病，但当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时可发病[10-12]。咯血为呼吸系统多种疾病的临床表现，在肺结核中发病率较高，当24 h咯血量在500 mL以上或一次咯血量大于300 mL即可诊断为大咯血，引起窒息或失血性休克继而导致死亡[13-14]。因此大咯血为一种致命性呼吸道急重症，内科保守治疗疗效不理想，而传统肺切除术在对肺结核咯血患者实施肺切除后，严重影响其正常生活[15-16]。近年来随临床医学技术发展，介入治疗在各种疾病中开展应用，研究显示肺结核咯血患者实施多支血管栓塞使止血成功率提高，但增加了术后并发症，整体疗效差。因此分析术后复发的危险因素，并采取积极预防、控制措施，对患者预后有重要意义[17-18]。
文献[19]分析结果显示，39例肺结核并发反复咯血及大咯血患者中即刻止血36例，即刻止血率为92.3%，且慢性纤维空洞性肺结核患者在支气管动脉栓塞治疗后，其复发率高于浸润性肺结核患者。朱毓萍等[20]分析了支氣管动脉栓塞术后肺结核早期咯血复发的危险因素及护理措施，结果显示肺结核咯血患者早期咯血复发主要发生于术后1～30 d，共发生48例次，危险因素主要有栓塞失败、过度紧张/焦虑、过早活动或活动不当、剧烈咳嗽、合并症等。本研究结果显示经支气管动脉栓塞治疗后复发的观察组中，其慢性纤维空洞性肺结核比例及单用GSP、过度紧张/焦虑、活动不当、剧烈咳嗽、合并症比例明显高于对照组，患者咯血复发发生于术后1～30 d，咯血时间集中在术后4～10 d，而Logistics多因素回归分析显示肺结核类型、单用明胶海绵颗粒（GSP）、合并症为导致复发的独立危险因素，这与上述研究结果相似。因而肺结核患者易受多因素影响而复发咯血，尤其是肺结核类型、单用GSP、合并症为导致复发的独立危险因素，可针对此开展以下护理措施降低复发率：（1）给予患者心理疏导，改善其焦虑紧张情绪，同时对合并症者开展控制血糖及感染、降压等对症治疗；（2）指导患者学会正确呼吸，避免咳嗽剧烈，建立正确疾病观，并有计划控制其活动度与活动量；（3）给予止血药物，并做好再次手术准备，且术中尽量选用GSP加其他栓塞剂联合栓塞，避免GSP被分级吸收或栓塞不牢固而引起支气管动脉再通。 综上所述，肺结核患者经支气管动脉栓塞治疗后容易复发咯血，临床应采取相关预防措施。
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（收稿日期：2016-11-30） （本文编辑：周亚杰 ）