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摘要：目的 系统评价针刺治疗多囊卵巢综合征（PCOS）临床疗效和安全性。方法 计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（维普网）建库至2017年6月收录的针刺治疗PCOS随机对照试验文献。2名评价员独立按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料，采用《Cochrane系统评价员手册》偏倚风险评估工具进行文献质量评价，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 最终纳入8项研究，共494例受试者。Meta分析结果显示：针刺治疗PCOS在降低黄体生成素[SMD=-0.55，95%CI（-0.76，-0.35）]、睾酮[SMD=-0.72，95%CI（-1.03，-0.41）]、黄体生成素与卵泡刺激素比值[SMD=-0.52，95%CI（-0.90，-0.14）]、体质量指数（BMI）[SMD=-0.38，95%CI（-0.66，-0.10）]方面均明显优于单用西药（P<0.01），在提高有效率[RR=1.04，95%CI（0.94，1.16），P=0.44]、降低卵泡刺激素[SMD=-0.09，95%CI（-0.31，0.12），P=0.40]方面与单用西药疗效相当。结论 针刺治疗PCOS临床疗效确切，且安全性较好。由于纳入研究样本量较少，质量普遍偏低，尚需要大样本、多中心、高质量随机对照研究支持。
关键词：多囊卵巢综合征;针刺;系统评价;Meta分析
中图分类号：R245.3;R271.917.51 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）01-0105-05
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.01.024
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期和育龄期女性常见的代谢异常和生殖功能障碍的内分泌紊乱综合征，临床呈现高度异质性，卵巢多囊样改变、持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，临床表现为月经稀发或闭经、不孕、肥胖、黑棘皮征、痤疮、多毛、溢脂性皮炎等[1-2]。全球超过1.16亿女性受到PCOS影响，患病率呈不断上升趋势，在我国有庞大的患者群。PCOS主要由遗传、环境、免疫和代谢、精神心理因素等相互作用引起，其症状随时间而日益严重，常并发糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等疾病，为累及全身的代謝疾病。
目前西医治疗主要以药物或手术调理月经周期、调控性激素水平、改善基础代谢、诱发卵泡发育排出等，虽有一定疗效，但存在不良反应、易产生依赖性、停药后易复发，术后易粘连。针刺对PCOS具有良好的整体调节作用，效果确切。本研究收集国内针刺治疗PCOS随机对照试验文献，采用循证医学方法进行系统评价，以期为针刺治疗PCOS提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（维普网），检索时间均为建库至2017年6月。检索策略为：主题词#1：“体针”“电针”“腹针”“刺法”“新针”“针刺”，#2：“多囊卵巢”“硬化性囊性卵巢”“rokitansky瘤”“pcos”，#1 and #2。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①研究设计为随机对照试验;②研究对象为符合2003年鹿特丹会议标准[3]，明确诊断为PCOS的患者;③治疗组干预措施为单纯针刺，并包括以克罗米芬、二甲双胍、达因-35等口服西药为对照组;④有明确的结局指标，包括有效率、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）水平及LH/FSH比值、体质量指数（BMI）、不良反应。
排除标准：①综述、指南、会议报告和机理研究等非临床随机对照试验;②样本来源相同的临床观察或重复发表的文献;③干预措施为非针刺或电针的研究;④发表文献为摘要，无法获取全文的文献。
1.3 资料提取
由2名评价员独立对所纳入文献进行资料提取、交叉核对，如遇分歧，与第3名评价员协商解决。提取内容：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表时间等;②研究对象的基本特征，包括西医诊断标准、年龄、样本量、试验组与对照组例数、干预措施、疗效指标、测量结局治疗、不良事件等;③研究报告文献的方法学特征，包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法的应用、结果数据的完整性、有无选择性报道研究结局、其他偏倚来源。
1.4 文献质量评价
采用《Cochrane系统评价员手册》偏倚风险评估工具对纳入文献的方法学特征进行质量评价。针对每一条目做出高风险、低风险或不确定风险的判断，所有条目评为低风险者表明该文献质量较高。
1.5 数据分析
采用Cochrane协作网的RevMan5.3软件进行Meta分析。计数资料采用风险比（RR）表示合并效应量，计量资料采用标准均数差（SMD）表示，各效应量均以95%可信区间（CI）表示，并做森林图进行效应量统计分析。采用卡方检验进行异质性分析：若P>0.1、I2<50%，说明多个同类研究存在同质性，采用固定效应模型;若P<0.1、I2>50%，说明存在异质性，采用随机效应模型。 2 结果
2.1 纳入文献基本情况
初检得到文献870篇，软件查重排除131篇，按照纳入与排除标准，阅读文献题目和摘要初筛，阅读全文复筛，最终纳入文献8篇。筛选流程见图1。纳入文献共涉及494例受试者，其中试验组249例、对照组245例。干预措施：试验组6篇文献[4-9]采用单纯针刺治疗，2篇文献[10-11]采用针刺联合电针治疗，对照组均采用西药治疗。结局指标：6篇文献[4-7，10-11]采用LH、FSH、T、LH/FSH作为疗效指标，3篇文献[6，10-11]统计了BMI。2篇文献[8，11]存在病例脱落，未描述脱落原因。纳入文献基本特征见表1。
2.2 納入文献质量评价
所有纳入研究均开展随机化研究，评为“低风险”;所有纳入研究均未提到分配隐藏和盲法，评为“高风险”;“结果数据的完整性”中1项研究[7]评为“高风险”，余均评为“低风险”;所有纳入研究“选择性报告”“其他偏倚来源”均评为“低风险”。详见表2。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 总有效率
6篇文献[4-5，8-11]报道了治疗的总有效率，均采用综合性疗效评价标准，包括《中医病证诊断疗效标准》[12]、《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]、《中医临床病证诊断疗效标准》[14]及自拟标准。并根据症状、体征、实验室检查等将疗效分为治愈（或痊愈）、显效、有效（或好转）、无效（或未愈）4种结局，对各项疗效标准的定义较为一致。因此，将治愈、痊愈、显效、好转归为有效，未愈归为无效。试验组和对照组总有效例数分别为137/173（79.2%）、128/169（75.7%）。
异质性检验P=0.43，I?=0%，表明上述研究资料具有同质性，采用固定效应模型;Meta分析结果显示，合并效应量RR=1.04，其95%CI（0.94，1.16），合并效应量的检验Z=0.78，P=0.44，试验组与对照组的总有效率差异无统计学意义，提示针刺治疗PCOS的临床疗效与西药相当，见图2。对上述6篇文献逐一剔除某研究进行敏感性分析，结果表明本研究Meta分析结果稳定可靠。
2.3.2 卵泡刺激素
5篇文献[4-7，11]报道了FSH水平。异质性检验P=0.71，I2=0%，表明上述研究资料具有同质性，固定效应模型Meta分析结果显示，试验组与对照组的FSH水平差异无统计学意义[SMD=-0.09，95%CI（-0.31，0.12），P=0.40]。见图3。
2.3.3 黄体生成素
6篇文献[4-7，10-11]报道了LH水平。异质性检验P=0.08，I2=49%，固定效应模型Meta分析结果显示，试验组LH水平明显优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.55，95%CI（-0.76，-0.35），P<0.000 01]。详见图4。
2.3.4 睾酮
6篇文献[4-7，10-11]报道了T水平。异质性检验P=0.06，I?=53%，表明上述研究资料具有异质性，随机效应模型Meta分析结果显示，试验组T水平明显优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.72，95%CI（-1.03，-0.41），P<0.000 01]。见图5。
2.3.5 黄体生成素/卵泡刺激素比值
5篇文献[5-7，10-11]报道了LH/FSH水平。异质性检验P=0.03，I?=64%，表明上述研究资料具有异质性。随机效应模型Meta分析结果显示，试验组LH/FSH水平明显优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.52，95%CI（-0.90，-0.14），P=0.007]。见图6。
2.3.6 体质量指数
3篇文献[6，10-11]报道了BMI水平。固定效应模型Meta分析结果显示，试验组BMI水平明显优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.38，95%CI（-0.66，-0.10），P=0.009]。见图7。
2.4 安全性
4篇文献[6-9]报道了不良反应，其余研究未提及。1篇文献[6]的对照组出现21例恶心、呕吐、腹泻、头晕、纳差。1篇文献[11]对照组出现1例因胃肠道不良反应而要求停止治疗。1篇文献[7]对照组出现4例轻度恶心。1篇文献[8]的试验组出现1例轻度皮下血肿，对照组出现1例轻度胃肠道反应。1篇文献[9]的试验组出现3例轻度皮下血肿，对照组出现2例轻度胃肠道反应。故关于针刺的安全性问题无法做出全面肯定的判断，仅从报道的不良反应结果中推测其在一定程度上是安全的。2.5 发表偏倚
评价发表偏倚時，绘制漏斗图要求纳入的研究数量不少于10项。本研究各项结局指标所纳入的研究数量均不足10篇，故未做漏斗图分析发表偏倚。
3 讨论
PCOS属中医学“月经失调”“癥瘕”“不孕”等范畴，是天癸-冲任-胞宫生殖生理环路的功能紊乱所致。现代医学认为，PCOS是下丘脑的周期中枢发生障碍，引起下丘脑-垂体-卵巢轴异常，使下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲分泌频率不协调，导致LH分泌亢进、FSH分泌相对低下。升高的LH刺激卵巢合成雄激素的泡膜细胞增生，引起卵巢来源的高雄激素血症;PCOS卵巢局部胰岛素样生长因子系统改变，加之FSH不足，使卵巢颗粒细胞芳香化酶功能失调而出现优势卵泡选择受阻[15]。这与中医学认识相似。
目前临床治疗PCOS高雄激素血症主要使用短效口服避孕药，首选复方醋酸环丙孕酮（达英-35），以改善多毛、痤疮等临床症状，但服药期间会出现胃肠不适、皮疹、体质量增加等不良反应，且停药后症状易反复。克罗米芬是PCOS促排卵一线药物，排卵率达55%～99%，但常导致内源性激素平衡紊乱，干扰子宫内膜发育，降低妊娠率，还可能引起不破卵泡黄素化综合征、卵巢过度刺激诱发多胎妊娠等问题，并产生药物抵抗。克罗米芬治疗失败后，主要采用促性腺激素或腹腔镜卵巢手术治疗，但促性腺激素治疗价格昂贵，且需加强卵巢监测，手术侵入性治疗容易引起粘连。二甲双胍用于PCOS改善胰岛素抵抗，同时伴有恢复排卵和月经的作用，但会导致严重的胃肠道反应。因此，积极探寻安全有效、作用持久、不良反应少的治疗方法对于PCOS患者而言具有重要意义。
PCOS患者可通过药物诱导卵泡发育排卵，提示其卵巢机能障碍是功能性病变。针刺具有多层次、多靶点的综合治疗作用[16]，能增强人体自身调节功能，并不代替激素作用，因而不会干扰人体内分泌激素的平衡，是针刺治疗PCOS的优势。随着生殖内分泌学及脏腑经络本质研究的深入，研究表明针刺可通过调节中枢的神经递质和神经肽类活动力以激动下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，影响GnRH脉冲颇率，双向调节LH、FSH分泌水平并降低T、血清瘦素水平，以减少体质量和BMI，改善内分泌和代谢指标，进一步促进排卵[17-19]。《灵枢·根结》有“调阴与阳”，通过腧穴激发脏腑经络气血，补偏救弊，从而使内分泌功能重新趋于平衡，达到阴平阳秘的状态。 本研究系统评价针刺治疗PCOS的疗效和安全性，为临床应用提供参考。研究结果表明，针刺治疗PCOS的临床疗效与西药相当，在降低PCOS患者LH、LH/FSH、T、BMI水平等方面疗效明显优于单用西药，且可避免使用西药造成的不良反应，安全性较高。由于临床上异质性可接受的文献数目有限，纳入研究样本量较少，对不良反应的观测不足，加上针刺治疗的复杂性，尚需大样本、多中心、高质量随机对照研究加以验证。
参考文献：
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（收稿日期：2017-12-18）
（修回日期：2018-03-09;编辑：向宇雁）
关键词：多囊卵巢综合征;针刺;系统评价;Meta分析
中图分类号：R245.3;R271.917.51 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）01-0105-05
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.01.024
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期和育龄期女性常见的代谢异常和生殖功能障碍的内分泌紊乱综合征，临床呈现高度异质性，卵巢多囊样改变、持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，临床表现为月经稀发或闭经、不孕、肥胖、黑棘皮征、痤疮、多毛、溢脂性皮炎等[1-2]。全球超过1.16亿女性受到PCOS影响，患病率呈不断上升趋势，在我国有庞大的患者群。PCOS主要由遗传、环境、免疫和代谢、精神心理因素等相互作用引起，其症状随时间而日益严重，常并发糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等疾病，为累及全身的代謝疾病。
目前西医治疗主要以药物或手术调理月经周期、调控性激素水平、改善基础代谢、诱发卵泡发育排出等，虽有一定疗效，但存在不良反应、易产生依赖性、停药后易复发，术后易粘连。针刺对PCOS具有良好的整体调节作用，效果确切。本研究收集国内针刺治疗PCOS随机对照试验文献，采用循证医学方法进行系统评价，以期为针刺治疗PCOS提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（维普网），检索时间均为建库至2017年6月。检索策略为：主题词#1：“体针”“电针”“腹针”“刺法”“新针”“针刺”，#2：“多囊卵巢”“硬化性囊性卵巢”“rokitansky瘤”“pcos”，#1 and #2。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①研究设计为随机对照试验;②研究对象为符合2003年鹿特丹会议标准[3]，明确诊断为PCOS的患者;③治疗组干预措施为单纯针刺，并包括以克罗米芬、二甲双胍、达因-35等口服西药为对照组;④有明确的结局指标，包括有效率、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）水平及LH/FSH比值、体质量指数（BMI）、不良反应。
排除标准：①综述、指南、会议报告和机理研究等非临床随机对照试验;②样本来源相同的临床观察或重复发表的文献;③干预措施为非针刺或电针的研究;④发表文献为摘要，无法获取全文的文献。
1.3 资料提取
由2名评价员独立对所纳入文献进行资料提取、交叉核对，如遇分歧，与第3名评价员协商解决。提取内容：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表时间等;②研究对象的基本特征，包括西医诊断标准、年龄、样本量、试验组与对照组例数、干预措施、疗效指标、测量结局治疗、不良事件等;③研究报告文献的方法学特征，包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法的应用、结果数据的完整性、有无选择性报道研究结局、其他偏倚来源。
1.4 文献质量评价
采用《Cochrane系统评价员手册》偏倚风险评估工具对纳入文献的方法学特征进行质量评价。针对每一条目做出高风险、低风险或不确定风险的判断，所有条目评为低风险者表明该文献质量较高。
1.5 数据分析
采用Cochrane协作网的RevMan5.3软件进行Meta分析。计数资料采用风险比（RR）表示合并效应量，计量资料采用标准均数差（SMD）表示，各效应量均以95%可信区间（CI）表示，并做森林图进行效应量统计分析。采用卡方检验进行异质性分析：若P>0.1、I2<50%，说明多个同类研究存在同质性，采用固定效应模型;若P<0.1、I2>50%，说明存在异质性，采用随机效应模型。 2 结果
2.1 纳入文献基本情况
初检得到文献870篇，软件查重排除131篇，按照纳入与排除标准，阅读文献题目和摘要初筛，阅读全文复筛，最终纳入文献8篇。筛选流程见图1。纳入文献共涉及494例受试者，其中试验组249例、对照组245例。干预措施：试验组6篇文献[4-9]采用单纯针刺治疗，2篇文献[10-11]采用针刺联合电针治疗，对照组均采用西药治疗。结局指标：6篇文献[4-7，10-11]采用LH、FSH、T、LH/FSH作为疗效指标，3篇文献[6，10-11]统计了BMI。2篇文献[8，11]存在病例脱落，未描述脱落原因。纳入文献基本特征见表1。
2.2 納入文献质量评价
所有纳入研究均开展随机化研究，评为“低风险”;所有纳入研究均未提到分配隐藏和盲法，评为“高风险”;“结果数据的完整性”中1项研究[7]评为“高风险”，余均评为“低风险”;所有纳入研究“选择性报告”“其他偏倚来源”均评为“低风险”。详见表2。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 总有效率
6篇文献[4-5，8-11]报道了治疗的总有效率，均采用综合性疗效评价标准，包括《中医病证诊断疗效标准》[12]、《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]、《中医临床病证诊断疗效标准》[14]及自拟标准。并根据症状、体征、实验室检查等将疗效分为治愈（或痊愈）、显效、有效（或好转）、无效（或未愈）4种结局，对各项疗效标准的定义较为一致。因此，将治愈、痊愈、显效、好转归为有效，未愈归为无效。试验组和对照组总有效例数分别为137/173（79.2%）、128/169（75.7%）。
异质性检验P=0.43，I?=0%，表明上述研究资料具有同质性，采用固定效应模型;Meta分析结果显示，合并效应量RR=1.04，其95%CI（0.94，1.16），合并效应量的检验Z=0.78，P=0.44，试验组与对照组的总有效率差异无统计学意义，提示针刺治疗PCOS的临床疗效与西药相当，见图2。对上述6篇文献逐一剔除某研究进行敏感性分析，结果表明本研究Meta分析结果稳定可靠。
2.3.2 卵泡刺激素
5篇文献[4-7，11]报道了FSH水平。异质性检验P=0.71，I2=0%，表明上述研究资料具有同质性，固定效应模型Meta分析结果显示，试验组与对照组的FSH水平差异无统计学意义[SMD=-0.09，95%CI（-0.31，0.12），P=0.40]。见图3。
2.3.3 黄体生成素
6篇文献[4-7，10-11]报道了LH水平。异质性检验P=0.08，I2=49%，固定效应模型Meta分析结果显示，试验组LH水平明显优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.55，95%CI（-0.76，-0.35），P<0.000 01]。详见图4。
2.3.4 睾酮
6篇文献[4-7，10-11]报道了T水平。异质性检验P=0.06，I?=53%，表明上述研究资料具有异质性，随机效应模型Meta分析结果显示，试验组T水平明显优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.72，95%CI（-1.03，-0.41），P<0.000 01]。见图5。
2.3.5 黄体生成素/卵泡刺激素比值
5篇文献[5-7，10-11]报道了LH/FSH水平。异质性检验P=0.03，I?=64%，表明上述研究资料具有异质性。随机效应模型Meta分析结果显示，试验组LH/FSH水平明显优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.52，95%CI（-0.90，-0.14），P=0.007]。见图6。
2.3.6 体质量指数
3篇文献[6，10-11]报道了BMI水平。固定效应模型Meta分析结果显示，试验组BMI水平明显优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.38，95%CI（-0.66，-0.10），P=0.009]。见图7。
2.4 安全性
4篇文献[6-9]报道了不良反应，其余研究未提及。1篇文献[6]的对照组出现21例恶心、呕吐、腹泻、头晕、纳差。1篇文献[11]对照组出现1例因胃肠道不良反应而要求停止治疗。1篇文献[7]对照组出现4例轻度恶心。1篇文献[8]的试验组出现1例轻度皮下血肿，对照组出现1例轻度胃肠道反应。1篇文献[9]的试验组出现3例轻度皮下血肿，对照组出现2例轻度胃肠道反应。故关于针刺的安全性问题无法做出全面肯定的判断，仅从报道的不良反应结果中推测其在一定程度上是安全的。2.5 发表偏倚
评价发表偏倚時，绘制漏斗图要求纳入的研究数量不少于10项。本研究各项结局指标所纳入的研究数量均不足10篇，故未做漏斗图分析发表偏倚。
3 讨论
PCOS属中医学“月经失调”“癥瘕”“不孕”等范畴，是天癸-冲任-胞宫生殖生理环路的功能紊乱所致。现代医学认为，PCOS是下丘脑的周期中枢发生障碍，引起下丘脑-垂体-卵巢轴异常，使下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲分泌频率不协调，导致LH分泌亢进、FSH分泌相对低下。升高的LH刺激卵巢合成雄激素的泡膜细胞增生，引起卵巢来源的高雄激素血症;PCOS卵巢局部胰岛素样生长因子系统改变，加之FSH不足，使卵巢颗粒细胞芳香化酶功能失调而出现优势卵泡选择受阻[15]。这与中医学认识相似。
目前临床治疗PCOS高雄激素血症主要使用短效口服避孕药，首选复方醋酸环丙孕酮（达英-35），以改善多毛、痤疮等临床症状，但服药期间会出现胃肠不适、皮疹、体质量增加等不良反应，且停药后症状易反复。克罗米芬是PCOS促排卵一线药物，排卵率达55%～99%，但常导致内源性激素平衡紊乱，干扰子宫内膜发育，降低妊娠率，还可能引起不破卵泡黄素化综合征、卵巢过度刺激诱发多胎妊娠等问题，并产生药物抵抗。克罗米芬治疗失败后，主要采用促性腺激素或腹腔镜卵巢手术治疗，但促性腺激素治疗价格昂贵，且需加强卵巢监测，手术侵入性治疗容易引起粘连。二甲双胍用于PCOS改善胰岛素抵抗，同时伴有恢复排卵和月经的作用，但会导致严重的胃肠道反应。因此，积极探寻安全有效、作用持久、不良反应少的治疗方法对于PCOS患者而言具有重要意义。
PCOS患者可通过药物诱导卵泡发育排卵，提示其卵巢机能障碍是功能性病变。针刺具有多层次、多靶点的综合治疗作用[16]，能增强人体自身调节功能，并不代替激素作用，因而不会干扰人体内分泌激素的平衡，是针刺治疗PCOS的优势。随着生殖内分泌学及脏腑经络本质研究的深入，研究表明针刺可通过调节中枢的神经递质和神经肽类活动力以激动下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，影响GnRH脉冲颇率，双向调节LH、FSH分泌水平并降低T、血清瘦素水平，以减少体质量和BMI，改善内分泌和代谢指标，进一步促进排卵[17-19]。《灵枢·根结》有“调阴与阳”，通过腧穴激发脏腑经络气血，补偏救弊，从而使内分泌功能重新趋于平衡，达到阴平阳秘的状态。 本研究系统评价针刺治疗PCOS的疗效和安全性，为临床应用提供参考。研究结果表明，针刺治疗PCOS的临床疗效与西药相当，在降低PCOS患者LH、LH/FSH、T、BMI水平等方面疗效明显优于单用西药，且可避免使用西药造成的不良反应，安全性较高。由于临床上异质性可接受的文献数目有限，纳入研究样本量较少，对不良反应的观测不足，加上针刺治疗的复杂性，尚需大样本、多中心、高质量随机对照研究加以验证。
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（收稿日期：2017-12-18）
（修回日期：2018-03-09;编辑：向宇雁）