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【摘要】 目的：研究局麻、硬膜外麻下开放式无张力疝修补术与腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）治疗成人腹股沟疝的疗效对比。方法：回顾性分析本院2009年8月-2014年3月诊治的87例成人腹股沟疝患者的临床资料，根据患者的经济情况和病情等选择不同术式，其中23例行局麻下疝修补的患者作为局麻组，36例硬膜外麻下行无张力疝修补术的患者作为硬膜外麻组，28例行腹腔镜全腹膜外疝修补的患者作为腹腔镜组。观察比较三组患者的手术时间、术后下床时间、总住院时间、术后疼痛时间、住院费用、术后并发症和术后复发率等指标。结果：三组患者手术均成功。手术时间以硬膜外麻组时间最短，腹腔镜组时间最长（P<0.05）；术后下床活动时间以局麻组最短，硬膜外麻组最长（P<0.05）；总住院时间以腹腔镜组最短，局麻组最长（P<0.05）；术后疼痛时间以腹腔镜组最短，局麻组最长（P<0.05）；住院费用以腹腔镜组最高，局麻组最低（P<0.05）；三组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组均无近期复发病例。结论：三种术式各有最佳适应证和优缺点，应个体化选择疝修补术，腹腔镜腹股沟疝修补术有良好的发展前景。
【关键词】 腹股沟疝； 疝修补； 术式； 对比
【Abstract】 Objective：To study the contrast effect of local anesthesia，epidural anesthesia for open tension-free hernia repair and laparoscopic total extraperitoneal hernia repair（TEP） in the treatment of adult inguinal hernia.Method：The clinical data of 87 patients with adult inguinal hernia in our hospital from August 2009 to March 2014 were retrospectively analyzed，selected different surgery according to the patient’s economic conditions and disease，23 patients with hernia repair under local anesthesia were selected as local anesthesia group，36 patients with tension-free hernia repair under epidural anesthesia were selected as epidural anesthesia group，28 patients with laparoscopic total extraperitoneal hernia repair were selected as the laparoscopic group.The operation time，postoperative ambulation time，hospitalization time，postoperative pain，hospitalization expenses，postoperative complications and recurrence rate of the three groups were observed and compared.Result：Three groups of patients with operation were successful.The operation time of epidural anesthesia group was the shortest，the laparoscopic group was the longest（P<0.05）.The postoperative ambulation time of local anesthesia group was the shortest，epidural anesthesia group was the longest（P<0.05）.The hospitalization time of the laparoscopic group was the shortest，local anesthesia group was the longest（P<0.05）.The postoperative pain of the laparoscopic group was the shortest，local anesthesia group was the longest（P<0.05）.The hospitalization expenses of the laparoscopic group was the highest，local anesthesia group was the lowest（P<0.05）.The postoperative complication rate of three groups had no significant differences（P>0.05）；the three groups had no relapse in the near future.Conclusion：Three procedures have the best indication，advantages and disadvantages，should be individualized selection of hernia repair，laparoscopic inguinal hernia repair has a good development prospect. 【Key words】 Inguinal hernia； Hernia repair； Operation； Contrast
First-author’s address：Dongguan Zhongtang Hospital，Dongguan 523220，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.019
腹股沟疝的治疗经历了传统的有张力疝修补、开放式无张力疝修补和腹腔镜疝修补3个阶段。传统的有张力疝修补因术后疼痛明显、恢复慢、容易复发等已基本被淘汰，仅在经济条件较差的基层医院采用。无张力疝修补是主流，无张力疝修补包括开放式疝修术和腹腔镜疝修补，开放性疝修补又根据患者的情况不同可选择局麻下和硬膜外麻下进行。近年来随着微创外科理念的不断发展，腹腔镜疝修补术（LIHR）逐渐应用于临床，并得到广泛认可，是后入路修补术的经典术式之一，改变了传统腹股沟区手术入路和修补部位，成为疝修补术的热点[1]。现就本院2009年8月-2014年3月治疗的87例腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析，并对不同手术方法的治疗效果比较分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年8月-2014年3月本院收治的87例成人腹股沟疝患者，其中男73例，女14例，年龄21～84岁，平均（51.8±3.5）岁；腹股沟斜疝68例，直疝19例；发于单侧者81例，发于双侧者6例；根据患者病情、意愿和经济情况等选择不同术式，其中23例行局麻下疝修补的患者作为局麻组，36例硬膜外麻下行无张力疝修补术的患者作为硬膜外麻组，28例行腹腔镜全腹膜外疝修补的患者作为腹腔镜组。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 局麻组 患者手术前均给予鲁米那0.1 g、杜冷丁50 mg肌注。局麻药为2%利多卡因20 mL+0.5%罗派卡因10 mL，加60 mL注射用水稀释，加入肾上腺素1～2滴。首先沿切口皮下浸润，再予髂前上棘内侧2横指处呈扇形分层注射至腹外斜肌腱膜以下组织，最后在腹股沟管浅环外下方及内侧局部浸润，术中依据患者手术中的感觉加注药物。下腹常规切口长约6 cm，逐层切开，注意保护髂腹下及骼腹股沟神经，找到疝囊，高位结扎。若疝囊较大，则横断疝囊，远端彻底止血后旷置；精索后方平整放置补片，大小约12 cm×6 cm，分别固定于腹内斜肌、腹股沟韧带、耻骨结节等组织，上端交叉包绕精索固定于联合腱上。逐层关闭切口，术后砂袋压按24 h。
1.2.2 硬膜外麻组 硬膜外麻组除麻醉外余和局麻的术式相同。
1.2.3 腹腔镜组 脐下缘正中作12 mm横型切口至腹直肌前鞘，偏患侧纵型切开前鞘，钝性分离腹直肌至后鞘，沿腹直肌后鞘向耻骨联合方向插入拔出管芯的10 mm 30°观察Trocar，并用观察Trocar作左右摆动分离出腹膜外间隙，接气腹机充气，维持压力在10～12 mm Hg左右，直视下于脐与耻骨联合连线的中上1/3处置入第一支5 mm Troca，腹腔镜引导下在脐与耻骨联合连线的中下1/3处置入另一支5 mm Trocar。用两把分离钳配合完成全部间隙分离，建立手术空间。显露精索及疝囊，将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8 cm，把精索盆壁化，将疝囊完全剥离还纳，如果疝囊巨大，可结扎疝囊，远端切断，继续游离腹膜前方，扩大腹膜前间隙，分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌腱上至少3 cm，内下方至耻骨梳韧带下3 cm，放入（8～12）cm×（12～15）cm大的疝补片，将其置于腹膜外间隙，遮挡整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环，摊平后钉合固定。术后予下腹部压沙袋。
1.3 观察指标 观察比较三组患者的手术时间、术后下床时间、总住院时间、术后疼痛时间、住院费用、术后并发症和术后复发率等指标。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者手术均成功，手术时间以硬膜外麻组时间最短，腹腔镜组时间最长（P<0.05）；术后下床活动时间以局麻组最短，硬膜外麻组最长（P<0.05）；总住院时间以腹腔镜组最短，局麻组最长（P<0.05）；术后疼痛时间以腹腔镜组最短，局麻组最长（P<0.05）；住院费用以腹腔镜组最高，局麻组最低（P<0.05）；全组发生术后并发症5例，其中局麻组术后出现阴囊血清肿1例，术侧下腹部及会阴区麻木1例；硬膜外麻组出现术后尿潴留1例；腹腔镜组出现阴囊血清肿2例。三组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组均无近期复发病例，见表1。
3 讨论
无张力疝修补术通过应用补片，重建腹股沟管后壁，大大降低了患者的术后不适感及复发率。因手术设计合理，目前基本替代了张力性修补术[2-4]。开放式无张力疝修补根据麻醉方式的不同主要分为局麻、硬膜外麻，全麻主要用于腹腔镜下疝修补术。开放式无张力疝修补术和腹腔镜全腹膜外疝修补各有其适应证和局限性，选择术式时应按照个体化选择。
对于老年合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、前列腺增生等基础疾病的患者，选择椎管内麻醉或全麻对麻醉的技术要求较高，对患者呼吸、循环干扰较大，容易出现肺炎、肺不张、尿潴留等并发症，因此对此类患者选择局麻，可避免椎管内麻醉或全麻带来的并发症，避免了对患者正常血流动力学的干扰，有效地减少了老年患者术中心血管并发症的发生率[5-6]。局麻对肠道功能无影响，患者术后可正常服用药物和饮食，减少了补液量，避免了对原有疾病的影响，拓宽了手术的适应证。术中患者保持清醒，可配合手术方便寻找疝囊，患者术后可较快下地活动，减少卧床引起的各种并发症，具备了“微创麻醉”的特点，不引起术后排尿困难和尿潴留，极大地减少了麻醉对患者的生理干扰，且局麻的费用明显较插管全麻或椎管内麻醉低，有一定的优点[7]。但它也有一定的不足之处：（1）肥胖的患者术中麻醉效果较差，有的患者不适感较明显；（2）容易引起切口周围组织水肿，解剖不清，容易损伤神经；（3）开放式切开组织较多，术后疼痛及局部不适感时间相对较长；（4）对于疝囊较大的嵌顿性、难复性疝及疑为绞窄疝需行肠切除吻合时局麻不能满足手术的需要。（5）对于复发性疝或曾经行硬化剂注射治疗的患者不宜行局部浸润麻醉，因局部解剖结构不清，局部浸润麻醉会使组织水肿，解剖结构更加模糊，手术难度增加，易出现神经等副损伤。本组23例患者行局麻下行Lichtenstein无张力疝修补术，一次性局麻满意的有19例，因牵拉不适而术中追加局麻药麻醉的有4例，均为较肥胖且伴有较多基础疾病的患者，全组无因麻醉效果不满意而中转开腹患者。术中需注意因行Lichtenstein无张力疝修补术，麻醉面积较大，因受麻醉药物剂量的限制，需把局麻药配制成较低浓度，避免因麻醉面积不够而影响麻醉效果。硬膜外麻下Lichtenstein无张力疝修补术是无张力疝修补术的经典术式，适应广泛，对需探查或疝囊较大的嵌顿性、难复性疝及疑为绞窄疝需行肠切除吻合时能较好地满足手术的需要，麻醉效果好，术中患者较舒适，无局麻引起的组织水肿，解剖清楚，手术医生较为轻松，麻醉成功后手术时间较短。不足之处是硬膜外麻下引起的相关并发症，如对患者血液动力学的干扰，需禁食，容易出现术后尿潴留，切口较大，有损伤神经的可能，下地时间相对较长。老年患者硬膜外穿刺不易成功，对麻醉的要求较高。 随着微创外科的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术是近年来疝外科研究的热点，其改变了传统腹股沟区手术入路和修补部位，不受腹股沟管条件的影响，对传统手术及开放式无张力疝修补术后的复发疝有较大的优势，可避免腹股沟管解剖时神经及精索损伤的可能，减少对本已薄弱的腹股沟管组织的再次损伤；对双侧疝更能体现微创性，仅用一侧手术的微小戳孔即可以完成对侧的手术，无需另做切口，可以发现隐匿疝并同时给予治疗，切口微小美观。与开放手术相比，具有手术部位感染的发病率低和住院时间短的特点[8-9]。腹腔镜腹股沟疝修补根据手术入路的不同可分为：腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlaymesh，IPOM）、经腹腔腹膜前修补术（transabdominalpreperitoneal prosthesis，TAPP）、完全腹膜外疝修补术（TEP）3种方式，由于IPOM及TAPP均需经过腹腔进行修补，容易引起腹腔粘连等并发症，而TEP完全经腹膜外途径行疝修补，避免了进腹腔操作可能带来的并发症，患者术后疼痛轻，术后当天可下床活动，在无张力状态下修补，不需张力缝合，不破坏腹股沟管解剖结构，减轻了创伤，术后复发率低[10]。目前，TEP是腹腔镜下腹股沟疝修补的首选术式[11]。手术空间建立是TEP成功的关键，解剖层次不准确容易引起渗血较多，是引起术后血清肿的主要原因，容易引起分破腹膜，增加手术难度，需中转TAPP手术。笔者的经验是脐下缘正中作12 mm横型切口至腹直肌前鞘，偏患侧纵型切开前鞘，钝性分离腹直肌至后鞘，沿腹直肌后鞘向耻骨联合方向插入拔出管芯的10 mm 30°观察Trocar，并用观察Trocar作左右摆动分离出腹膜外间隙，避免穿刺失误进入腹腔。因本院开展腹腔镜全腹膜外疝修补术时间不长，所做的例数不够多，仍不太熟悉，因此手术时间较长。其缺点主要有：（1）一般须全麻，手术费用较高；（2）对呼吸循环的影响较大，对合并较多基础疾病的老年人风险较大；（3）对嵌顿、绞榨疝及特殊类型的如滑疝等难于处理；（4）学习曲线相对较长，初学者手术时间长及相关并发症较高，不易掌握。
综上所述，腹股沟疝修补术方法的选择依赖于疝的类型和患者的病史及医生的经验水平，各种方法均有其优缺点，无张力修补是原则，无张力修补无论是开放式或是腹腔镜修补，效果均较确切，远期复发率及并发症无明显差异，手术前应充分评估，个体化选择。局部浸润麻醉对绝大多数腹外疝的多种修补术式是安全、效果良好的，当患者合并有较严重的内科疾病难以耐受其他方式的麻醉时，局部浸润麻醉应该为一种良好的选择，可降低麻醉及手术风险，降低患者住院费用，减少术后并发症的发生[12]。对老年人合并较多基础疾病、脊柱结构异常或使用抗凝药时可考虑选择局麻；对嵌顿、绞榨性疝时宜选择硬膜外麻开放手术；对双侧疝及复发疝时优先考虑腹腔镜疝修补。完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）具有术后疼痛轻、恢复快、安全可靠、并发症少、远期舒适性好、复发率低等优势，充分体现现代微创外科的优越性，将成为腹腔镜治疗成人腹股沟疝的主要术式，有良好的发展前景[13]。
参考文献
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（收稿日期：2014-04-14） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 腹股沟疝； 疝修补； 术式； 对比
【Abstract】 Objective：To study the contrast effect of local anesthesia，epidural anesthesia for open tension-free hernia repair and laparoscopic total extraperitoneal hernia repair（TEP） in the treatment of adult inguinal hernia.Method：The clinical data of 87 patients with adult inguinal hernia in our hospital from August 2009 to March 2014 were retrospectively analyzed，selected different surgery according to the patient’s economic conditions and disease，23 patients with hernia repair under local anesthesia were selected as local anesthesia group，36 patients with tension-free hernia repair under epidural anesthesia were selected as epidural anesthesia group，28 patients with laparoscopic total extraperitoneal hernia repair were selected as the laparoscopic group.The operation time，postoperative ambulation time，hospitalization time，postoperative pain，hospitalization expenses，postoperative complications and recurrence rate of the three groups were observed and compared.Result：Three groups of patients with operation were successful.The operation time of epidural anesthesia group was the shortest，the laparoscopic group was the longest（P<0.05）.The postoperative ambulation time of local anesthesia group was the shortest，epidural anesthesia group was the longest（P<0.05）.The hospitalization time of the laparoscopic group was the shortest，local anesthesia group was the longest（P<0.05）.The postoperative pain of the laparoscopic group was the shortest，local anesthesia group was the longest（P<0.05）.The hospitalization expenses of the laparoscopic group was the highest，local anesthesia group was the lowest（P<0.05）.The postoperative complication rate of three groups had no significant differences（P>0.05）；the three groups had no relapse in the near future.Conclusion：Three procedures have the best indication，advantages and disadvantages，should be individualized selection of hernia repair，laparoscopic inguinal hernia repair has a good development prospect. 【Key words】 Inguinal hernia； Hernia repair； Operation； Contrast
First-author’s address：Dongguan Zhongtang Hospital，Dongguan 523220，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.019
腹股沟疝的治疗经历了传统的有张力疝修补、开放式无张力疝修补和腹腔镜疝修补3个阶段。传统的有张力疝修补因术后疼痛明显、恢复慢、容易复发等已基本被淘汰，仅在经济条件较差的基层医院采用。无张力疝修补是主流，无张力疝修补包括开放式疝修术和腹腔镜疝修补，开放性疝修补又根据患者的情况不同可选择局麻下和硬膜外麻下进行。近年来随着微创外科理念的不断发展，腹腔镜疝修补术（LIHR）逐渐应用于临床，并得到广泛认可，是后入路修补术的经典术式之一，改变了传统腹股沟区手术入路和修补部位，成为疝修补术的热点[1]。现就本院2009年8月-2014年3月治疗的87例腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析，并对不同手术方法的治疗效果比较分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年8月-2014年3月本院收治的87例成人腹股沟疝患者，其中男73例，女14例，年龄21～84岁，平均（51.8±3.5）岁；腹股沟斜疝68例，直疝19例；发于单侧者81例，发于双侧者6例；根据患者病情、意愿和经济情况等选择不同术式，其中23例行局麻下疝修补的患者作为局麻组，36例硬膜外麻下行无张力疝修补术的患者作为硬膜外麻组，28例行腹腔镜全腹膜外疝修补的患者作为腹腔镜组。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 局麻组 患者手术前均给予鲁米那0.1 g、杜冷丁50 mg肌注。局麻药为2%利多卡因20 mL+0.5%罗派卡因10 mL，加60 mL注射用水稀释，加入肾上腺素1～2滴。首先沿切口皮下浸润，再予髂前上棘内侧2横指处呈扇形分层注射至腹外斜肌腱膜以下组织，最后在腹股沟管浅环外下方及内侧局部浸润，术中依据患者手术中的感觉加注药物。下腹常规切口长约6 cm，逐层切开，注意保护髂腹下及骼腹股沟神经，找到疝囊，高位结扎。若疝囊较大，则横断疝囊，远端彻底止血后旷置；精索后方平整放置补片，大小约12 cm×6 cm，分别固定于腹内斜肌、腹股沟韧带、耻骨结节等组织，上端交叉包绕精索固定于联合腱上。逐层关闭切口，术后砂袋压按24 h。
1.2.2 硬膜外麻组 硬膜外麻组除麻醉外余和局麻的术式相同。
1.2.3 腹腔镜组 脐下缘正中作12 mm横型切口至腹直肌前鞘，偏患侧纵型切开前鞘，钝性分离腹直肌至后鞘，沿腹直肌后鞘向耻骨联合方向插入拔出管芯的10 mm 30°观察Trocar，并用观察Trocar作左右摆动分离出腹膜外间隙，接气腹机充气，维持压力在10～12 mm Hg左右，直视下于脐与耻骨联合连线的中上1/3处置入第一支5 mm Troca，腹腔镜引导下在脐与耻骨联合连线的中下1/3处置入另一支5 mm Trocar。用两把分离钳配合完成全部间隙分离，建立手术空间。显露精索及疝囊，将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8 cm，把精索盆壁化，将疝囊完全剥离还纳，如果疝囊巨大，可结扎疝囊，远端切断，继续游离腹膜前方，扩大腹膜前间隙，分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌腱上至少3 cm，内下方至耻骨梳韧带下3 cm，放入（8～12）cm×（12～15）cm大的疝补片，将其置于腹膜外间隙，遮挡整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环，摊平后钉合固定。术后予下腹部压沙袋。
1.3 观察指标 观察比较三组患者的手术时间、术后下床时间、总住院时间、术后疼痛时间、住院费用、术后并发症和术后复发率等指标。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者手术均成功，手术时间以硬膜外麻组时间最短，腹腔镜组时间最长（P<0.05）；术后下床活动时间以局麻组最短，硬膜外麻组最长（P<0.05）；总住院时间以腹腔镜组最短，局麻组最长（P<0.05）；术后疼痛时间以腹腔镜组最短，局麻组最长（P<0.05）；住院费用以腹腔镜组最高，局麻组最低（P<0.05）；全组发生术后并发症5例，其中局麻组术后出现阴囊血清肿1例，术侧下腹部及会阴区麻木1例；硬膜外麻组出现术后尿潴留1例；腹腔镜组出现阴囊血清肿2例。三组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组均无近期复发病例，见表1。
3 讨论
无张力疝修补术通过应用补片，重建腹股沟管后壁，大大降低了患者的术后不适感及复发率。因手术设计合理，目前基本替代了张力性修补术[2-4]。开放式无张力疝修补根据麻醉方式的不同主要分为局麻、硬膜外麻，全麻主要用于腹腔镜下疝修补术。开放式无张力疝修补术和腹腔镜全腹膜外疝修补各有其适应证和局限性，选择术式时应按照个体化选择。
对于老年合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、前列腺增生等基础疾病的患者，选择椎管内麻醉或全麻对麻醉的技术要求较高，对患者呼吸、循环干扰较大，容易出现肺炎、肺不张、尿潴留等并发症，因此对此类患者选择局麻，可避免椎管内麻醉或全麻带来的并发症，避免了对患者正常血流动力学的干扰，有效地减少了老年患者术中心血管并发症的发生率[5-6]。局麻对肠道功能无影响，患者术后可正常服用药物和饮食，减少了补液量，避免了对原有疾病的影响，拓宽了手术的适应证。术中患者保持清醒，可配合手术方便寻找疝囊，患者术后可较快下地活动，减少卧床引起的各种并发症，具备了“微创麻醉”的特点，不引起术后排尿困难和尿潴留，极大地减少了麻醉对患者的生理干扰，且局麻的费用明显较插管全麻或椎管内麻醉低，有一定的优点[7]。但它也有一定的不足之处：（1）肥胖的患者术中麻醉效果较差，有的患者不适感较明显；（2）容易引起切口周围组织水肿，解剖不清，容易损伤神经；（3）开放式切开组织较多，术后疼痛及局部不适感时间相对较长；（4）对于疝囊较大的嵌顿性、难复性疝及疑为绞窄疝需行肠切除吻合时局麻不能满足手术的需要。（5）对于复发性疝或曾经行硬化剂注射治疗的患者不宜行局部浸润麻醉，因局部解剖结构不清，局部浸润麻醉会使组织水肿，解剖结构更加模糊，手术难度增加，易出现神经等副损伤。本组23例患者行局麻下行Lichtenstein无张力疝修补术，一次性局麻满意的有19例，因牵拉不适而术中追加局麻药麻醉的有4例，均为较肥胖且伴有较多基础疾病的患者，全组无因麻醉效果不满意而中转开腹患者。术中需注意因行Lichtenstein无张力疝修补术，麻醉面积较大，因受麻醉药物剂量的限制，需把局麻药配制成较低浓度，避免因麻醉面积不够而影响麻醉效果。硬膜外麻下Lichtenstein无张力疝修补术是无张力疝修补术的经典术式，适应广泛，对需探查或疝囊较大的嵌顿性、难复性疝及疑为绞窄疝需行肠切除吻合时能较好地满足手术的需要，麻醉效果好，术中患者较舒适，无局麻引起的组织水肿，解剖清楚，手术医生较为轻松，麻醉成功后手术时间较短。不足之处是硬膜外麻下引起的相关并发症，如对患者血液动力学的干扰，需禁食，容易出现术后尿潴留，切口较大，有损伤神经的可能，下地时间相对较长。老年患者硬膜外穿刺不易成功，对麻醉的要求较高。 随着微创外科的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术是近年来疝外科研究的热点，其改变了传统腹股沟区手术入路和修补部位，不受腹股沟管条件的影响，对传统手术及开放式无张力疝修补术后的复发疝有较大的优势，可避免腹股沟管解剖时神经及精索损伤的可能，减少对本已薄弱的腹股沟管组织的再次损伤；对双侧疝更能体现微创性，仅用一侧手术的微小戳孔即可以完成对侧的手术，无需另做切口，可以发现隐匿疝并同时给予治疗，切口微小美观。与开放手术相比，具有手术部位感染的发病率低和住院时间短的特点[8-9]。腹腔镜腹股沟疝修补根据手术入路的不同可分为：腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlaymesh，IPOM）、经腹腔腹膜前修补术（transabdominalpreperitoneal prosthesis，TAPP）、完全腹膜外疝修补术（TEP）3种方式，由于IPOM及TAPP均需经过腹腔进行修补，容易引起腹腔粘连等并发症，而TEP完全经腹膜外途径行疝修补，避免了进腹腔操作可能带来的并发症，患者术后疼痛轻，术后当天可下床活动，在无张力状态下修补，不需张力缝合，不破坏腹股沟管解剖结构，减轻了创伤，术后复发率低[10]。目前，TEP是腹腔镜下腹股沟疝修补的首选术式[11]。手术空间建立是TEP成功的关键，解剖层次不准确容易引起渗血较多，是引起术后血清肿的主要原因，容易引起分破腹膜，增加手术难度，需中转TAPP手术。笔者的经验是脐下缘正中作12 mm横型切口至腹直肌前鞘，偏患侧纵型切开前鞘，钝性分离腹直肌至后鞘，沿腹直肌后鞘向耻骨联合方向插入拔出管芯的10 mm 30°观察Trocar，并用观察Trocar作左右摆动分离出腹膜外间隙，避免穿刺失误进入腹腔。因本院开展腹腔镜全腹膜外疝修补术时间不长，所做的例数不够多，仍不太熟悉，因此手术时间较长。其缺点主要有：（1）一般须全麻，手术费用较高；（2）对呼吸循环的影响较大，对合并较多基础疾病的老年人风险较大；（3）对嵌顿、绞榨疝及特殊类型的如滑疝等难于处理；（4）学习曲线相对较长，初学者手术时间长及相关并发症较高，不易掌握。
综上所述，腹股沟疝修补术方法的选择依赖于疝的类型和患者的病史及医生的经验水平，各种方法均有其优缺点，无张力修补是原则，无张力修补无论是开放式或是腹腔镜修补，效果均较确切，远期复发率及并发症无明显差异，手术前应充分评估，个体化选择。局部浸润麻醉对绝大多数腹外疝的多种修补术式是安全、效果良好的，当患者合并有较严重的内科疾病难以耐受其他方式的麻醉时，局部浸润麻醉应该为一种良好的选择，可降低麻醉及手术风险，降低患者住院费用，减少术后并发症的发生[12]。对老年人合并较多基础疾病、脊柱结构异常或使用抗凝药时可考虑选择局麻；对嵌顿、绞榨性疝时宜选择硬膜外麻开放手术；对双侧疝及复发疝时优先考虑腹腔镜疝修补。完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）具有术后疼痛轻、恢复快、安全可靠、并发症少、远期舒适性好、复发率低等优势，充分体现现代微创外科的优越性，将成为腹腔镜治疗成人腹股沟疝的主要术式，有良好的发展前景[13]。
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（收稿日期：2014-04-14） （本文编辑：欧丽）