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摘 要：目的：了解浙江省基层医疗机构实施基本药物制度的现状和所取得的阶段性成果进行综合评价。方法：采用简单随机抽样问卷调查方法以浙江省丽水市作为样本地区，从基层医疗卫生机构的基本情况，基本药物可及性，可负担性和合理用药情况四个方面进行调查和统计分析。结果：浙江省丽水市基层卫生机构基本药物配送机制逐步建立;浙江省实现国家基本药物制度全覆盖，基本药物配备率还有待提高;基层医疗卫生机构平均处方费用与门诊次均药品费用较2010同期总体呈下降趋势;基层医疗卫生机构合理用药状况得到持续改善。结论：国家基本药物制度实施效果良好，在保证基本药物制度配备率的同时，基本实现了基本药物可及和合理使用的期望目标。
关键词：基本药物制度;基层医疗卫生机构;实施效果
自2010年2月起，浙江省开展首批基本药物制度试点工作，全省90个县（市、区）的所有政府办基层医疗卫生机构已全部实行省级网上集中公开招标采购、统一配送，全部配备和使用基本药物并实行零差率销售，实现了国家基本药物制度全覆盖。本研究选取丽水市作为样本地区，主要从基层医疗卫生机构的基本情况，基本药物可及性，可负担性和合理用药情况四个方面进行调查。对浙江省基层卫生机构实施基本药物制度的现状作出科学的、系统的研究，动态追踪国家基本药物制度的变化，从而及时发现制度实施过程中出现的各种问题，寻找有效的解决方案，促进基本药物制度在浙江省基层卫生机构的顺利推行与可持续发展。
一、资料与方法
（一）调查对象。本研究选取丽水市莲都区和云和县政府办基层医疗卫生机构作为调查对象，两地区基层医疗卫生机构共有12家，其中莲都区社区卫生服务中心4家，云和县社区卫生服务中心7家，乡镇卫生院1家，但其中三家由于硬件设施有待提高所提供的数据不够完善，予以剔除，故有效问卷为9份。
（二）调查方法。采取简单随机抽样问卷，由调查小组成员讨论并自行设计问卷，再分小组到丽水市莲都区和云和县12家基层医疗卫生机构进行调查问卷的发放，机构负责人填写完毕后由调查成员收回。
（三）数据来源及处理。本研究针对丽水市莲都区和云和县9家实施基本药物制度的基层医疗卫生机构提供的2014年1月1日一12月31日相关数据，且与2010年实施基本药物制度初期的相关数据进行比较分析，利用excel进行数据录入与分析，采用描述性统计分析进行数据处理。相关指标包括基层医疗卫生机构的基本情况，基本药物可及性，可负担性和合理用药情况四个方面。
二、结果与分析
（一）基层医疗卫生机构实施基本药物制度的基本情况
1.基本药物采购机制建立及执行情况 。丽水市莲都区与云和县的基层卫生机构均已按照浙江省新出台的基本药物釆购政策完成基本药物集中釆购。调查发现9家基层医疗机构中，独家生产的基本药物采用与生产或批发企业进行议价的采购方式的占22.2%，通过网上采购的采购方式的占77.8%。基层必需但用量小的特殊用藥、急救用药与临床常用且价格低廉或者经多次采购价格已基本稳定的基本药物采购方式均以网上采购为主，占55.65%，而邀请招标和询价采购均占22.2%。由此可见，各基层卫生机构基本药物采购方式通常采用网上采购，因网上采购方便快捷，极大地提高了基层卫生机构的工作效率。
表1 各基层卫生机构基本药物货款支付方式
采用下列方式作为周转资金机构的频数（个） 采用下列方式作为周转资金机构所占比例%
云和县
财政拨款 2 33.3%
医保基金垫付 2 33.3%
与银行合作 1 16.7%
基层医疗卫生机构垫付 2 33.3%
莲都区
财政拨款 3 100%
在基本药物贷款支付方式上，丽水市莲都区与云和县存在较大的差异。 如表1所示，丽水市莲都区的基层卫生机构均能享受财政拨款，而云和县只有2家基层卫生机构享受财政拨款，占云和县医疗机构数的28.6%，采用新农合等医保基金垫付与基层医疗卫生机构自行垫付的也均占28.6%，与银行合作的的基层医疗卫生机构占14.2%。由此可见，云和县所有的基层卫生机构不能完全享受财政拨款，还需要通过医保等资金垫付和自行垫付或与银行合作多种方式实现基本药物的支付，由此突显出了云和县基层卫生机构基本药物资金周转短缺的问题比较严重。
2.基本药物配送机制建立及执行情况。在基本药物配送平均交付时间上，社区卫生服务中心与乡镇卫生院存在比较大的差异。莲都区社区卫生服务中心的基本药物平均交付时间为2.00天，而云和县乡镇卫生院的基本药物平均交付时间为3.67天，若将基本药物的平均交付时间划分为四个时间段，即≤2天、2-3天、3-5天和5天以上，平均交付时间少于5天的基层医疗卫生机构占88.9%。其中，云和县乡镇卫生院的最长交付时间为7天，莲都区社区卫生服务中心的最长交付时间却只需3天。由此可见，地处偏远的基层卫生机构基本药物的配送不及时的问题比较严重，从而直接影响了基本药物制度的实施。
（二）基本药物可及性分析
1.基本药物配备情况。莲都区基层卫生机构配备属于国家基本药物目录中的中成药品种均数有61.33种，占国家基本药物中成药总品种数182种的33.70%，配备属于国家基本药物目录中的西药品种均数有86种，占国家基本药物西药总品种数219种的44.06%;云和县基层卫生机构平均配备属于国家基本药物目录中的中成药品种均数有55.83种，占国家基本药物中成药总品种数的30.68%，配备属于国家基本药物目录中的西药品种均数有96.5种，占国家基本药物中成药总品种数的39.27%。根据统计数据得知，各基层卫生机构在国家基本药物中成药和西药的配备率均偏低。
如表2所示，莲都区基层卫生机构2014年的国家基本药物平均年销售额为24.91万元，2010年同期为6.57万元，同比增长率为279.15%;2014年省增补药品平均年销售额为27.97万元，2010年同期为6.17万元，同比增长率为353.33%;云和县基层卫生机构2014年的国家基本药物平均年销售额为148.11万元，2010年同期为71.53万元，同比增长率为207.06%;2014年省增补药品平均年销售额为52.56万元，2010年同期为18.49万元，同比增长率为284.26%。由此可见，与2010年相比，莲都区和云和县基层医疗卫生机构2014年国家基本药物销售总额和省增补药品平均年销售额均大幅上涨，莲都区相对于云和县增长幅度略快。说明国家基本药物制度的普推广度与普及性明显升高。 表2 各基层卫生机构基本药物销售情况
国家基本药物平均年销售额（万元） 省增补药品平均年销售额（万元）
莲都区 云和县 莲都区 云和县
2014年 24.91 148.11 27.97 52.56
2010年 6.57 71.53 6.17 18.49
同比增长率 279.15% 207.06% 353.33% 284.26%
2.基层医疗卫生机构缺货现象及原因 。莲都区和云和县基层医疗卫生机构基本药物使用过程中均存在缺、断货现象。引起缺、断货有多种原因，莲都区的3家基层医疗卫生机构中基本药物使用过程中存在缺、断货现象的有3家，占100%，因用量少或者价格低导致配送企业不愿配送的共2种次，占66.67%，因配送成本上升导致生产企业配送积极性降低的有1种次，占33.33%。云和县的6家基层医疗卫生机构有5家存在断货现象，占83.3%，因用量少或者价格低导致配送企业不愿配送的共1次，占16.67%，原因不明的缺货1次，占16.67%。
（三）基本药物可负担性
1.平均处方费用和门诊次均药品费用。由表3可知，丽水市莲都区2014年的平均处方费用为57.53元，2010年同期为88.8元，2014年的门诊次均药品费用为47.41元;云和县2014年的平均处方费用为53.93元，2010年同期为61.87元，2014年的门诊次均药品费用为49.05元。由于莲都区和云和县这两个地区基本药物制度实施初期硬件设施不完善，而没有提供2010年门诊次均药品费用的数据。数据分析可知，莲都区和云和县两个地区2014年的平均处方费用与2010年相比有所下降。说明国家基本药物制度的实施有明显的成效。
表3 各基层卫生机构平均处方费用和门诊次均药品费用情况
莲都区 云和县
2014年 2010年 2014年 2010年
平均处方费用（元） 57.53 88.8 53.93 61.87
门诊次均药品费用（元） 47.41 - 49.05 -
2.累计采购药品总金额。莲都区各基层卫生机构2014全年累计采购药品总金额均数为69.28万元，2010年同期为21万元;而云和县2014年采购药品总金额均数为201.85万元，2010年同期为130.25万元。可见莲都区和云和县两地区2014年采购药品总额比2010年同期上升幅度较大。经调查表明大多数机构负责人认为实施基本药物制度后药品价格和费用较以前有所降低，基本药物可负担性提高，人们购买药品数也有所增多;再者药品实施零差价后，门诊就诊人数增加，从而使各基层卫生机构采购药品的总数量增多，采购药品总金额也随着增加。
（四）基层医疗卫生機构合理用药分析
表4 各基层医疗卫生机构合理用药情况分析
每百张处方含静
脉注射的处方数 每百张处方使用二联
以上抗菌药物处方数 每百张处方使用激
素类药物的处方数
莲都 云和 莲都 云和 莲都 云和
2010年 18.00 30.17 6.00 23.67 5.50 2.50
2014年 15.00 21.83 4.33 17.67 3.60 1.8
如表4所示，与2010年同期相比，2014年莲都区和云和县各基层卫生机构每100张处方含静脉注射、二联及以上抗菌药物和激素类药物的处方数均有所下降。与2010年相比，2014年云和县各基层卫生机构每100张处方含静脉注射处方均数由18.00下降到15.00;二联及以上抗菌药物和激素类药物的处方均数由6.00下降到4.33;每100张处方所使用激素类药物的处方均数由5.50下降到2.50;云和县各基层卫生机构每100张处方含静脉注射处方均数由30.17下降到21.83;二联及以上抗菌药物和激素类药物的处方均数由23.67下降到17.67;每100张处方所使用激素类药物的处方均数由3.6下降到1.8。由此可见，莲都区和云和县两地基层卫生机构的静脉注射用药方式和抗菌药及激素类药物的滥用现象得到了—定控制，表明基本药物制度实施以后，卫生行政部门重视各基层卫生机构合理用药的监督检查工作，使得医务人员的用药方式逐渐发生了转变，基层医疗卫生机构合理用药状况得到了改善。
三、讨论
经过近4年的实践探索，浙江省实施国家基本药物制度，取得了一定阶段性的成果，基本药物的价格得到了较好的控制，基本上减轻了患者用药的负担，缓解了患者看病贵的问题;基本药物覆盖的范围和销售规模不断扩大，提高了基本药物的可获得性，基本满足了最广大人民群众的基本医疗卫生需求。国家基本药物制度的缺陷也逐渐暴露出来：（1）基本药物遴选机制欠佳，基层卫生机构药物配备不足;（2）基本药物补偿机制不到位，造成地区间的福利差异和不公平;（3）基本药物制度相关改革滞后，基本药物未合理使用。这些问题对国家基本药物制度的平稳、持续运行产生障碍，国家基本药物制度影响到基层卫生机构服务能力，不能满足群众的基本的卫生服务需要，正在形成一种新型的“看病难、看病贵”问题，这一“返潮”现象与新医改的初衷背道而驰，急需一种更完善的制度与群众的基本卫生服务需要相适应。
综上所述，在国家建设和谐社会和新医改的大背景之下，浙江省实施国家基本药物制度的“保障群众基本用药、减轻群众负担、实现人人健康”总体目标已经确立，怎样提供一个公平、可及、高效的基本药物制度成为“新医改”持续推行中的一个紧迫问题，在保证基本药物制度配备率的同时，逐步实现基本药物可及和合理使用的期望目标，促进基本药物制度在我省基层卫生机构的顺利推行与可持续发展。
参考文献：
[1]武丽娜，魏德宏，等.陕西省基层医疗卫生机构基本药物制度实施效果评估研究[J].中国药事，2014，28（11）：1173-1177.
[2]张晓萌，刘慧，皖南地区基本药物制度实施效果实证评价[J].赤峰学院学报，2015， （3）：171-173.
基金项目： 2015年浙江省社会科学界联合会研究课题一般课题，编号2015N030
2015年丽水学院学生科研项目
关键词：基本药物制度;基层医疗卫生机构;实施效果
自2010年2月起，浙江省开展首批基本药物制度试点工作，全省90个县（市、区）的所有政府办基层医疗卫生机构已全部实行省级网上集中公开招标采购、统一配送，全部配备和使用基本药物并实行零差率销售，实现了国家基本药物制度全覆盖。本研究选取丽水市作为样本地区，主要从基层医疗卫生机构的基本情况，基本药物可及性，可负担性和合理用药情况四个方面进行调查。对浙江省基层卫生机构实施基本药物制度的现状作出科学的、系统的研究，动态追踪国家基本药物制度的变化，从而及时发现制度实施过程中出现的各种问题，寻找有效的解决方案，促进基本药物制度在浙江省基层卫生机构的顺利推行与可持续发展。
一、资料与方法
（一）调查对象。本研究选取丽水市莲都区和云和县政府办基层医疗卫生机构作为调查对象，两地区基层医疗卫生机构共有12家，其中莲都区社区卫生服务中心4家，云和县社区卫生服务中心7家，乡镇卫生院1家，但其中三家由于硬件设施有待提高所提供的数据不够完善，予以剔除，故有效问卷为9份。
（二）调查方法。采取简单随机抽样问卷，由调查小组成员讨论并自行设计问卷，再分小组到丽水市莲都区和云和县12家基层医疗卫生机构进行调查问卷的发放，机构负责人填写完毕后由调查成员收回。
（三）数据来源及处理。本研究针对丽水市莲都区和云和县9家实施基本药物制度的基层医疗卫生机构提供的2014年1月1日一12月31日相关数据，且与2010年实施基本药物制度初期的相关数据进行比较分析，利用excel进行数据录入与分析，采用描述性统计分析进行数据处理。相关指标包括基层医疗卫生机构的基本情况，基本药物可及性，可负担性和合理用药情况四个方面。
二、结果与分析
（一）基层医疗卫生机构实施基本药物制度的基本情况
1.基本药物采购机制建立及执行情况 。丽水市莲都区与云和县的基层卫生机构均已按照浙江省新出台的基本药物釆购政策完成基本药物集中釆购。调查发现9家基层医疗机构中，独家生产的基本药物采用与生产或批发企业进行议价的采购方式的占22.2%，通过网上采购的采购方式的占77.8%。基层必需但用量小的特殊用藥、急救用药与临床常用且价格低廉或者经多次采购价格已基本稳定的基本药物采购方式均以网上采购为主，占55.65%，而邀请招标和询价采购均占22.2%。由此可见，各基层卫生机构基本药物采购方式通常采用网上采购，因网上采购方便快捷，极大地提高了基层卫生机构的工作效率。
表1 各基层卫生机构基本药物货款支付方式
采用下列方式作为周转资金机构的频数（个） 采用下列方式作为周转资金机构所占比例%
云和县
财政拨款 2 33.3%
医保基金垫付 2 33.3%
与银行合作 1 16.7%
基层医疗卫生机构垫付 2 33.3%
莲都区
财政拨款 3 100%
在基本药物贷款支付方式上，丽水市莲都区与云和县存在较大的差异。 如表1所示，丽水市莲都区的基层卫生机构均能享受财政拨款，而云和县只有2家基层卫生机构享受财政拨款，占云和县医疗机构数的28.6%，采用新农合等医保基金垫付与基层医疗卫生机构自行垫付的也均占28.6%，与银行合作的的基层医疗卫生机构占14.2%。由此可见，云和县所有的基层卫生机构不能完全享受财政拨款，还需要通过医保等资金垫付和自行垫付或与银行合作多种方式实现基本药物的支付，由此突显出了云和县基层卫生机构基本药物资金周转短缺的问题比较严重。
2.基本药物配送机制建立及执行情况。在基本药物配送平均交付时间上，社区卫生服务中心与乡镇卫生院存在比较大的差异。莲都区社区卫生服务中心的基本药物平均交付时间为2.00天，而云和县乡镇卫生院的基本药物平均交付时间为3.67天，若将基本药物的平均交付时间划分为四个时间段，即≤2天、2-3天、3-5天和5天以上，平均交付时间少于5天的基层医疗卫生机构占88.9%。其中，云和县乡镇卫生院的最长交付时间为7天，莲都区社区卫生服务中心的最长交付时间却只需3天。由此可见，地处偏远的基层卫生机构基本药物的配送不及时的问题比较严重，从而直接影响了基本药物制度的实施。
（二）基本药物可及性分析
1.基本药物配备情况。莲都区基层卫生机构配备属于国家基本药物目录中的中成药品种均数有61.33种，占国家基本药物中成药总品种数182种的33.70%，配备属于国家基本药物目录中的西药品种均数有86种，占国家基本药物西药总品种数219种的44.06%;云和县基层卫生机构平均配备属于国家基本药物目录中的中成药品种均数有55.83种，占国家基本药物中成药总品种数的30.68%，配备属于国家基本药物目录中的西药品种均数有96.5种，占国家基本药物中成药总品种数的39.27%。根据统计数据得知，各基层卫生机构在国家基本药物中成药和西药的配备率均偏低。
如表2所示，莲都区基层卫生机构2014年的国家基本药物平均年销售额为24.91万元，2010年同期为6.57万元，同比增长率为279.15%;2014年省增补药品平均年销售额为27.97万元，2010年同期为6.17万元，同比增长率为353.33%;云和县基层卫生机构2014年的国家基本药物平均年销售额为148.11万元，2010年同期为71.53万元，同比增长率为207.06%;2014年省增补药品平均年销售额为52.56万元，2010年同期为18.49万元，同比增长率为284.26%。由此可见，与2010年相比，莲都区和云和县基层医疗卫生机构2014年国家基本药物销售总额和省增补药品平均年销售额均大幅上涨，莲都区相对于云和县增长幅度略快。说明国家基本药物制度的普推广度与普及性明显升高。 表2 各基层卫生机构基本药物销售情况
国家基本药物平均年销售额（万元） 省增补药品平均年销售额（万元）
莲都区 云和县 莲都区 云和县
2014年 24.91 148.11 27.97 52.56
2010年 6.57 71.53 6.17 18.49
同比增长率 279.15% 207.06% 353.33% 284.26%
2.基层医疗卫生机构缺货现象及原因 。莲都区和云和县基层医疗卫生机构基本药物使用过程中均存在缺、断货现象。引起缺、断货有多种原因，莲都区的3家基层医疗卫生机构中基本药物使用过程中存在缺、断货现象的有3家，占100%，因用量少或者价格低导致配送企业不愿配送的共2种次，占66.67%，因配送成本上升导致生产企业配送积极性降低的有1种次，占33.33%。云和县的6家基层医疗卫生机构有5家存在断货现象，占83.3%，因用量少或者价格低导致配送企业不愿配送的共1次，占16.67%，原因不明的缺货1次，占16.67%。
（三）基本药物可负担性
1.平均处方费用和门诊次均药品费用。由表3可知，丽水市莲都区2014年的平均处方费用为57.53元，2010年同期为88.8元，2014年的门诊次均药品费用为47.41元;云和县2014年的平均处方费用为53.93元，2010年同期为61.87元，2014年的门诊次均药品费用为49.05元。由于莲都区和云和县这两个地区基本药物制度实施初期硬件设施不完善，而没有提供2010年门诊次均药品费用的数据。数据分析可知，莲都区和云和县两个地区2014年的平均处方费用与2010年相比有所下降。说明国家基本药物制度的实施有明显的成效。
表3 各基层卫生机构平均处方费用和门诊次均药品费用情况
莲都区 云和县
2014年 2010年 2014年 2010年
平均处方费用（元） 57.53 88.8 53.93 61.87
门诊次均药品费用（元） 47.41 - 49.05 -
2.累计采购药品总金额。莲都区各基层卫生机构2014全年累计采购药品总金额均数为69.28万元，2010年同期为21万元;而云和县2014年采购药品总金额均数为201.85万元，2010年同期为130.25万元。可见莲都区和云和县两地区2014年采购药品总额比2010年同期上升幅度较大。经调查表明大多数机构负责人认为实施基本药物制度后药品价格和费用较以前有所降低，基本药物可负担性提高，人们购买药品数也有所增多;再者药品实施零差价后，门诊就诊人数增加，从而使各基层卫生机构采购药品的总数量增多，采购药品总金额也随着增加。
（四）基层医疗卫生機构合理用药分析
表4 各基层医疗卫生机构合理用药情况分析
每百张处方含静
脉注射的处方数 每百张处方使用二联
以上抗菌药物处方数 每百张处方使用激
素类药物的处方数
莲都 云和 莲都 云和 莲都 云和
2010年 18.00 30.17 6.00 23.67 5.50 2.50
2014年 15.00 21.83 4.33 17.67 3.60 1.8
如表4所示，与2010年同期相比，2014年莲都区和云和县各基层卫生机构每100张处方含静脉注射、二联及以上抗菌药物和激素类药物的处方数均有所下降。与2010年相比，2014年云和县各基层卫生机构每100张处方含静脉注射处方均数由18.00下降到15.00;二联及以上抗菌药物和激素类药物的处方均数由6.00下降到4.33;每100张处方所使用激素类药物的处方均数由5.50下降到2.50;云和县各基层卫生机构每100张处方含静脉注射处方均数由30.17下降到21.83;二联及以上抗菌药物和激素类药物的处方均数由23.67下降到17.67;每100张处方所使用激素类药物的处方均数由3.6下降到1.8。由此可见，莲都区和云和县两地基层卫生机构的静脉注射用药方式和抗菌药及激素类药物的滥用现象得到了—定控制，表明基本药物制度实施以后，卫生行政部门重视各基层卫生机构合理用药的监督检查工作，使得医务人员的用药方式逐渐发生了转变，基层医疗卫生机构合理用药状况得到了改善。
三、讨论
经过近4年的实践探索，浙江省实施国家基本药物制度，取得了一定阶段性的成果，基本药物的价格得到了较好的控制，基本上减轻了患者用药的负担，缓解了患者看病贵的问题;基本药物覆盖的范围和销售规模不断扩大，提高了基本药物的可获得性，基本满足了最广大人民群众的基本医疗卫生需求。国家基本药物制度的缺陷也逐渐暴露出来：（1）基本药物遴选机制欠佳，基层卫生机构药物配备不足;（2）基本药物补偿机制不到位，造成地区间的福利差异和不公平;（3）基本药物制度相关改革滞后，基本药物未合理使用。这些问题对国家基本药物制度的平稳、持续运行产生障碍，国家基本药物制度影响到基层卫生机构服务能力，不能满足群众的基本的卫生服务需要，正在形成一种新型的“看病难、看病贵”问题，这一“返潮”现象与新医改的初衷背道而驰，急需一种更完善的制度与群众的基本卫生服务需要相适应。
综上所述，在国家建设和谐社会和新医改的大背景之下，浙江省实施国家基本药物制度的“保障群众基本用药、减轻群众负担、实现人人健康”总体目标已经确立，怎样提供一个公平、可及、高效的基本药物制度成为“新医改”持续推行中的一个紧迫问题，在保证基本药物制度配备率的同时，逐步实现基本药物可及和合理使用的期望目标，促进基本药物制度在我省基层卫生机构的顺利推行与可持续发展。
参考文献：
[1]武丽娜，魏德宏，等.陕西省基层医疗卫生机构基本药物制度实施效果评估研究[J].中国药事，2014，28（11）：1173-1177.
[2]张晓萌，刘慧，皖南地区基本药物制度实施效果实证评价[J].赤峰学院学报，2015， （3）：171-173.
基金项目： 2015年浙江省社会科学界联合会研究课题一般课题，编号2015N030
2015年丽水学院学生科研项目