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[摘 要] 随着经济的发展和人民生活水平的提高，生活方式的改变以及人口老龄化，糖尿病患者的数量迅速增加，其发病率在全球范围内有逐渐增加的趋势，尤其是发展中国家，增加速度更快，已成为继肿瘤及心血管疾病之后威胁人类的第三大疾病。胰岛素疗法是治疗糖尿病的主要措施之一。目前，临床上使用不当的现象非常普遍。胰岛素在糖尿病病人中使用的指针越来越宽而影响胰岛素的因素较多，2003年3月～2004年3月，我院对73例糖尿病患者的使用，胰岛素疗法血糖控制不佳的原因进行了分析。
[关键词] 糖尿病；胰岛素；护理
1 临床资料
1.1一般资料：通过个别交谈的方式，将使用胰岛素疗法而血糖控制差的患者作为调查对象。内容包括饮食运动、胰岛素使用状况、各项监测等。共调查患者73例，I型糖尿病2例，II型病71例，其中：男41例，女32例，年龄18～70岁，平均年龄39岁，胰岛素使用时间2月～5年。
1.2结果：本病例找到病因后，立即予以病因处理，血糖很快得到控制，一周后达到治疗目标，一个月后血糖控制稳定者65例，8例患者没有反馈病情。
1.3原因分析
1.3.1胰岛素认知不当11例，部分患者认为胰岛素像毒品一样，打后会成瘾，越打剂量越大，所以血糖一稳定就自行停药，对不同类型胰岛素的起效，高峰持续时间缺乏了解，随意选用或更换。
1.3.2饮食控制不当9例，本组大多数患者没有实行正确的饮食控制，种种原因对饮食安排不满意，如总热量，含糖食物，脂类和蛋白等控制不当，成份比例不当，进食不规律或吃零食。
1.3.3胰岛素注射时间不当5例，任意改动每日用餐时间而不固定注射时间；餐时注射或餐后注射。
1.3.4胰岛素使用剂量不当4例，把胰岛素当普通药，三餐前等剂量注射，因怕疼痛或图方便，把每日三餐胰岛素，并成一次注射；根据进食量随意增减胰岛素剂量，抽吸时误差和粗心大意导致计算错误。
1.3.5胰岛素注射方法不当6例，肌肉注射，在皮肤结处注射，长期在同一部分注射不更换部位。
1.3.6胰岛素保存不当8例：由于储存不当或放置过长使胰岛素效价降低或失效。
1.3.7胰岛素使用品种不当2例，使用不恰当胰岛素品种而仍按原时间次数注射，长效、有效、预混胰岛素选用错误。
1.3.8应激不当3例，如合并感染，过度疲劳，精神刺激，活动不规律。
1.3.9血糖监测不当15例，部分患者受条件限制主要以监测尿糖为主，血糖监测小于1次／月或仅监测空腹血糖。
2 护理
2.1心理指导：采用胰岛素疗法的患者因疾病给生活、工作、家庭、经济方面带来的负面影响使患者感到自我价值丧失，又因治疗方法复杂、治疗过程漫长、疾病反复等，使患者产生沮丧、急躁的抗药心理，甚至放弃治疗。应根据患者的职业、文化程度、性格、经济状况进行有效的交流，掌握其心理状态，耐心向患者及家属说明糖尿病的病因，发病机制，纠正他们治病的误区和心理。认识生活不节制、不控制饮食，不正规治疗的危害性和胰岛素长期治疗的重要性，使其正视病情，调整心态，树立信心，提高自我控制和自我调节的能力，变消极情绪为积极情绪，使药物在最佳时间发挥最佳作用，机体在最佳状态下接受治疗。
2.2健康指导：胰岛素虽然在制剂的改良、治疗方案的更新、注射装置的改善上有了很大的进步，使胰岛素治疗尚无一个统一的方案适合每一位患者，临床应用较个体化。应根据患者的具体情况选择胰岛素基础和制订合理的治疗方案，同时配合严格的饮食控制、适当的运动疗法和其他综合治疗，才是各类糖尿病获得良好控制的重要保证。
2.2.1饮食：饮食的成分比例要配制得当，饮食疗法是糖尿病基本治疗措施之一，其目的是减轻胰岛负担纠正糖代谢紊乱，维持正常体重，降低血脂，改善患者的整体健康水平。遭循个体化原则，即根据个人身高、体重、性别计算一天的热量再制定食谱，控制每日总热量，多食蔬菜，做到定时、定量，不随意加减或自备食物，最好3餐／日，每顿间隔时间不超过5小时。
2.2.2运动：该法必须在医生指导下选择适宜于患者个体的有氧运动，如慢跑、做体操、散步。散步是老年患者的最佳选择，并长期坚持运动疗法可提高机体的整体健康水平，增加胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制，有利于减肥改善脂代谢，对糖耐量异常患者还可使之转为健康人群而不致于发展为糖尿病。但糖尿病患者运动也有风险，所以一定要适量而不能过度，一般的在进食后1～2小时进行运动，这样可增加机体对胰岛素的敏感性，有效发挥药物降糖作用，为防止低血糖反应，避免在胰岛素作用的高峰时运动和空腹时运动。
2.2.3胰岛素：针对不同情况，认真宣教胰岛素的用量、注射时间、注射方法、存储要求、血糖和尿糖的监测时间和方法。①一般情况下普通胰岛素注射后45min开始起效，2h达到高峰，持续时间6h，选择时间常规在餐前30分钟，有研究者建议餐前15分钟皮下注射普通胰岛素较餐前30分更为适宜，因为两种注射方法相比病人在餐前及餐后2小时血糖无明显差异，并且前者低血糖反应率明显低于后者[1]。另有研究指出，以胰岛功能差的早餐后高血糖及夜间高血糖患者可将胰岛素注射时间改为餐前1h。另外胰岛素的注射时间必须根据患者的血糖来决定。血糖在4.4mmol／l以下，注射后立即就餐，否则就会发生低血糖反应。②在使用胰岛素时应认真检查胰岛素的品种和实际注入量。现有胰岛素浓度规格一般4u仅0.1ml，抽取时的目测误差、推注是否完全、管壁吸附而影响胰岛素实际注入量。胰岛素剂量过大会产生低血糖反应，胰岛素剂量不足则达不到治疗效果。老年患者记忆力差，操作不易掌握，建议选用方便、精确、纯度高、痛苦小的笔式胰岛素。③注射部位的选择，皮下注射胰岛素除了与剂量和浓度有关外，还与注射部位和局部血流有关，但是zehrer的试验结果显示，不同部位吸收胰岛素速度快慢不一，腹部最高，其次是上臂、股部和臀部[2]。因此提出，固定在一个解剖部位内采用注射点的方法，从而减少胰岛素吸收率的变化。注意：在同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。但是如果同一部位长期注射，由于发生物理和化学性刺激造成局部组织血液循环障碍，局部肿胀，硬结形成影响胰岛素的吸收，而且会造成皮下组织变性萎缩，甚至出现坏死，产生功能障碍。因此主张采取多部位轮流皮下注射法，对于自行注射胰岛素的糖尿病患者选用腹前壁较为理想，因为腹前壁较其他部位更具吸收性，有足够大的面积供轮换注射点，便于自我操作和管理，而且胰岛素吸收迅速均衡，其浓度不会因活动受到较大的影响。对于空腹血糖高，胰岛素用量较大的患者，可采用上臂注射，以利于餐后高血糖的控制。最新的建议是：早晨注射腹部，晚上注射大腿，这样会使血糖水平更加稳定。④胰岛素保存4～6℃为宜，长、中效胰岛素效价不减，所以胰岛素应放置在冰箱冷藏室。对夏天无冰箱储存胰岛素的患者，建议因地制宜将胰岛素可悬吊于饮用水深井保存。血糖受饮食的影响外还受环境、情绪、心理因素的影响。如遇到患者并发感染、过度疲劳、精神刺激、活动不规律的情况时，血糖也会应激性增高，要及时监测血糖，调整胰岛素用量。因尿糖只能反映血糖过高而无法显示血糖过低，尤其是肾功能不好的患者尿糖检查阴性或阳性并不能有效反映血糖的真实情况，只有血糖的检查结果才是糖尿病的唯一诊断依据，所以要让患者充分重视血糖监测。
2.3出院指导：采用胰岛素治疗的患者改革必须在出院前掌握胰岛素的注射方法和注意事项，低血糖反应的自我识别和自我急救。出院前要向患者交代注射要领，如消毒、抽吸药液注射部分的选择等，外出要随身携带糖尿病身份卡和糖果，这样便于发生意外时提醒他人及进抢救。其次要特别强调个人卫生，保持自身皮肤清洁，尤其是注射部位要防止皮肤感染，洗浴保暖时水温不要超过60℃免烫伤，流感流行时避免去人多的公共场所，防止呼吸道感染，避免久坐憋尿，以免泌尿系统感染的发生[3]。老年患者记忆差，视力减退，手不灵活，剂量不易掌握，应着重让相关人员照料。同时为了掌握病情，控制程度，以便指导用药和防止并发症，向患者发放信息卡，通过电话和写信的方式随时咨询疑问，出院后交代患者需定期做以下常规检查，①肝功能、肾功能、每6～12个月检查一次；②眼底检查，6～12个月一次；③尿蛋白排泄率每6～12个月检查一次；④糖化血红蛋白，2～3个月检查一次；⑤血糖尿常规不少1次／月。
参考文献：
[1]崔丽娟、孙丽波、任淑云.糖尿病教育对血糖控制及并发症发生的影响.实用护理杂志，2003.9：17
[2]杜雅丽.影响糖尿病疗效的几个因素.实用糖病杂志，1999.（1）：447
[3]高秀琴.浅谈对糖尿病病人的健康教育指导.甘肃省中医药会、甘肃省针炙疗会.2003年针学术研讨会论文汇编
[关键词] 糖尿病；胰岛素；护理
1 临床资料
1.1一般资料：通过个别交谈的方式，将使用胰岛素疗法而血糖控制差的患者作为调查对象。内容包括饮食运动、胰岛素使用状况、各项监测等。共调查患者73例，I型糖尿病2例，II型病71例，其中：男41例，女32例，年龄18～70岁，平均年龄39岁，胰岛素使用时间2月～5年。
1.2结果：本病例找到病因后，立即予以病因处理，血糖很快得到控制，一周后达到治疗目标，一个月后血糖控制稳定者65例，8例患者没有反馈病情。
1.3原因分析
1.3.1胰岛素认知不当11例，部分患者认为胰岛素像毒品一样，打后会成瘾，越打剂量越大，所以血糖一稳定就自行停药，对不同类型胰岛素的起效，高峰持续时间缺乏了解，随意选用或更换。
1.3.2饮食控制不当9例，本组大多数患者没有实行正确的饮食控制，种种原因对饮食安排不满意，如总热量，含糖食物，脂类和蛋白等控制不当，成份比例不当，进食不规律或吃零食。
1.3.3胰岛素注射时间不当5例，任意改动每日用餐时间而不固定注射时间；餐时注射或餐后注射。
1.3.4胰岛素使用剂量不当4例，把胰岛素当普通药，三餐前等剂量注射，因怕疼痛或图方便，把每日三餐胰岛素，并成一次注射；根据进食量随意增减胰岛素剂量，抽吸时误差和粗心大意导致计算错误。
1.3.5胰岛素注射方法不当6例，肌肉注射，在皮肤结处注射，长期在同一部分注射不更换部位。
1.3.6胰岛素保存不当8例：由于储存不当或放置过长使胰岛素效价降低或失效。
1.3.7胰岛素使用品种不当2例，使用不恰当胰岛素品种而仍按原时间次数注射，长效、有效、预混胰岛素选用错误。
1.3.8应激不当3例，如合并感染，过度疲劳，精神刺激，活动不规律。
1.3.9血糖监测不当15例，部分患者受条件限制主要以监测尿糖为主，血糖监测小于1次／月或仅监测空腹血糖。
2 护理
2.1心理指导：采用胰岛素疗法的患者因疾病给生活、工作、家庭、经济方面带来的负面影响使患者感到自我价值丧失，又因治疗方法复杂、治疗过程漫长、疾病反复等，使患者产生沮丧、急躁的抗药心理，甚至放弃治疗。应根据患者的职业、文化程度、性格、经济状况进行有效的交流，掌握其心理状态，耐心向患者及家属说明糖尿病的病因，发病机制，纠正他们治病的误区和心理。认识生活不节制、不控制饮食，不正规治疗的危害性和胰岛素长期治疗的重要性，使其正视病情，调整心态，树立信心，提高自我控制和自我调节的能力，变消极情绪为积极情绪，使药物在最佳时间发挥最佳作用，机体在最佳状态下接受治疗。
2.2健康指导：胰岛素虽然在制剂的改良、治疗方案的更新、注射装置的改善上有了很大的进步，使胰岛素治疗尚无一个统一的方案适合每一位患者，临床应用较个体化。应根据患者的具体情况选择胰岛素基础和制订合理的治疗方案，同时配合严格的饮食控制、适当的运动疗法和其他综合治疗，才是各类糖尿病获得良好控制的重要保证。
2.2.1饮食：饮食的成分比例要配制得当，饮食疗法是糖尿病基本治疗措施之一，其目的是减轻胰岛负担纠正糖代谢紊乱，维持正常体重，降低血脂，改善患者的整体健康水平。遭循个体化原则，即根据个人身高、体重、性别计算一天的热量再制定食谱，控制每日总热量，多食蔬菜，做到定时、定量，不随意加减或自备食物，最好3餐／日，每顿间隔时间不超过5小时。
2.2.2运动：该法必须在医生指导下选择适宜于患者个体的有氧运动，如慢跑、做体操、散步。散步是老年患者的最佳选择，并长期坚持运动疗法可提高机体的整体健康水平，增加胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制，有利于减肥改善脂代谢，对糖耐量异常患者还可使之转为健康人群而不致于发展为糖尿病。但糖尿病患者运动也有风险，所以一定要适量而不能过度，一般的在进食后1～2小时进行运动，这样可增加机体对胰岛素的敏感性，有效发挥药物降糖作用，为防止低血糖反应，避免在胰岛素作用的高峰时运动和空腹时运动。
2.2.3胰岛素：针对不同情况，认真宣教胰岛素的用量、注射时间、注射方法、存储要求、血糖和尿糖的监测时间和方法。①一般情况下普通胰岛素注射后45min开始起效，2h达到高峰，持续时间6h，选择时间常规在餐前30分钟，有研究者建议餐前15分钟皮下注射普通胰岛素较餐前30分更为适宜，因为两种注射方法相比病人在餐前及餐后2小时血糖无明显差异，并且前者低血糖反应率明显低于后者[1]。另有研究指出，以胰岛功能差的早餐后高血糖及夜间高血糖患者可将胰岛素注射时间改为餐前1h。另外胰岛素的注射时间必须根据患者的血糖来决定。血糖在4.4mmol／l以下，注射后立即就餐，否则就会发生低血糖反应。②在使用胰岛素时应认真检查胰岛素的品种和实际注入量。现有胰岛素浓度规格一般4u仅0.1ml，抽取时的目测误差、推注是否完全、管壁吸附而影响胰岛素实际注入量。胰岛素剂量过大会产生低血糖反应，胰岛素剂量不足则达不到治疗效果。老年患者记忆力差，操作不易掌握，建议选用方便、精确、纯度高、痛苦小的笔式胰岛素。③注射部位的选择，皮下注射胰岛素除了与剂量和浓度有关外，还与注射部位和局部血流有关，但是zehrer的试验结果显示，不同部位吸收胰岛素速度快慢不一，腹部最高，其次是上臂、股部和臀部[2]。因此提出，固定在一个解剖部位内采用注射点的方法，从而减少胰岛素吸收率的变化。注意：在同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。但是如果同一部位长期注射，由于发生物理和化学性刺激造成局部组织血液循环障碍，局部肿胀，硬结形成影响胰岛素的吸收，而且会造成皮下组织变性萎缩，甚至出现坏死，产生功能障碍。因此主张采取多部位轮流皮下注射法，对于自行注射胰岛素的糖尿病患者选用腹前壁较为理想，因为腹前壁较其他部位更具吸收性，有足够大的面积供轮换注射点，便于自我操作和管理，而且胰岛素吸收迅速均衡，其浓度不会因活动受到较大的影响。对于空腹血糖高，胰岛素用量较大的患者，可采用上臂注射，以利于餐后高血糖的控制。最新的建议是：早晨注射腹部，晚上注射大腿，这样会使血糖水平更加稳定。④胰岛素保存4～6℃为宜，长、中效胰岛素效价不减，所以胰岛素应放置在冰箱冷藏室。对夏天无冰箱储存胰岛素的患者，建议因地制宜将胰岛素可悬吊于饮用水深井保存。血糖受饮食的影响外还受环境、情绪、心理因素的影响。如遇到患者并发感染、过度疲劳、精神刺激、活动不规律的情况时，血糖也会应激性增高，要及时监测血糖，调整胰岛素用量。因尿糖只能反映血糖过高而无法显示血糖过低，尤其是肾功能不好的患者尿糖检查阴性或阳性并不能有效反映血糖的真实情况，只有血糖的检查结果才是糖尿病的唯一诊断依据，所以要让患者充分重视血糖监测。
2.3出院指导：采用胰岛素治疗的患者改革必须在出院前掌握胰岛素的注射方法和注意事项，低血糖反应的自我识别和自我急救。出院前要向患者交代注射要领，如消毒、抽吸药液注射部分的选择等，外出要随身携带糖尿病身份卡和糖果，这样便于发生意外时提醒他人及进抢救。其次要特别强调个人卫生，保持自身皮肤清洁，尤其是注射部位要防止皮肤感染，洗浴保暖时水温不要超过60℃免烫伤，流感流行时避免去人多的公共场所，防止呼吸道感染，避免久坐憋尿，以免泌尿系统感染的发生[3]。老年患者记忆差，视力减退，手不灵活，剂量不易掌握，应着重让相关人员照料。同时为了掌握病情，控制程度，以便指导用药和防止并发症，向患者发放信息卡，通过电话和写信的方式随时咨询疑问，出院后交代患者需定期做以下常规检查，①肝功能、肾功能、每6～12个月检查一次；②眼底检查，6～12个月一次；③尿蛋白排泄率每6～12个月检查一次；④糖化血红蛋白，2～3个月检查一次；⑤血糖尿常规不少1次／月。
参考文献：
[1]崔丽娟、孙丽波、任淑云.糖尿病教育对血糖控制及并发症发生的影响.实用护理杂志，2003.9：17
[2]杜雅丽.影响糖尿病疗效的几个因素.实用糖病杂志，1999.（1）：447
[3]高秀琴.浅谈对糖尿病病人的健康教育指导.甘肃省中医药会、甘肃省针炙疗会.2003年针学术研讨会论文汇编