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DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.156
作者单位:442008湖北省十堰郧阳医学院附属东风医院传染科
1 病例报告
例1,患者男61岁。患者入院前3 d不明诱因出现发热,体温波动在38℃左右,伴头痛、心悸,出疹1 d。曾在当地医院拟上呼吸道感染予以病毒唑、头孢噻肟钠等输液治疗,无好转,持续发热,体温最高达39.3℃,伴有胸背及四肢红色皮疹与心悸、肌肉疼痛。于2009年4月22日入院。否认有麻疹接触史。入院查体:T 38.3℃,P 104 次/min R 25次/min,BP 144/98 mm Hg,神志清,躯干、双上肢见密集暗红色斑丘疹,下肢散在皮疹,可见口腔麻疹黏膜斑,双侧结膜充血,两肺呼吸音粗糙,无啰音,心律齐,肝脾无肿大,双下肢无水肿,神经系统未见异常。胸部CT示肺部感染。予以头孢曲松钠、病毒唑治疗。第2天患者体温最高39.5℃,心悸加重,伴咳嗽、咳少许白色粘痰,躯干及上肢皮疹融合,足底出现新发红色斑丘疹,双下肺可闻及细湿罗音,复查心电图示异位节律,不纯房扑,予以西地兰静推,再次复查心电图示:房颤,心室率快、心肌受损;动脉血气检测示碱中毒;心脏彩超示舒张功能降低,心包积液(少量);肺部CT示:左上肺、双肺下叶间质性病变,双侧少量胸腔积液,心包少量积液。立即给予面罩加压吸氧,调整为头孢哌酮-舒巴坦联合左氧氟沙星、更昔洛韦、丙种球蛋白增強免疫力及利尿、强心对症治疗。4月27日患者体温恢复正常,皮疹消退,麻疹黏膜斑消失,头痛、心悸缓解。心电监护转为窦性节律。次日患者突然出现声音嘶哑伴刺激性咳嗽,并发“喉炎”,经给予干扰素雾化吸入及对症治疗,5 d后声嘶完全缓解。临床确诊为:①麻疹(重型);②麻疹性肺炎;③心功能不全,心律失常、房颤、心功能Ⅱ级;④喉炎。住院15 d,基本病愈出院。2月后随访完全康复。
例2,患者男58岁。患者入院前8 d间断发热,体温波动39.5℃左右,伴全身酸痛、轻微咳嗽、咳少许白色黏痰,发热3 d后出现头面部红色皮疹,咽痛,咳嗽加重,双眼流泪、畏光,伴恶心、食欲减退,于当地按“上感”治疗3 d(用药不详),无好转,躯干及四肢皮疹逐渐增多,于2009年4月24日入院。近期居住地有“麻疹”散发。入院查体:T 39.9℃,P 96次/min,R 24次/min,BP 117/58 mm Hg急性病容,面色潮红,少许脱屑,躯干及四肢见较密集红色斑丘疹,足底及手掌散在斑丘疹,压之褪色,疹间皮肤正常,双侧结膜充血,咽充血,未见口腔黏膜斑,心肺腹未见异常。血常规:WBC 5.0×109/L,Gran 83.2%,RBC 3.07×1012/L,HGB 120 g/L, PLT 113×109/L;肝功能:ALT 58 U/L,AST 147 U/L;甲、乙、戊等病毒均阴性;心肌酶谱AST 121 U/L、LDH 665 U/L、CK549 U/L、CK-MB10 U/L、HBDH 437 U/L。B超示:肝光点多;胆、脾未见异常。给予头孢曲松钠、病毒唑、还原型谷胱甘肽等对症治疗。次日,躯干部皮疹逐步消退,伴脱屑,双下肢新出较密集针尖样丘疹,鲜红色、压之不褪色,并迅速演变为瘀点瘀斑,急查DIC指标:PT14.6秒,PTA 85%,KPTT 68.4 s,FIB 3.76 g/l,D2聚体阳性,FDP 66.1 ug/L,3P试验阴性,血常规WBC 8.1×109/L,Gran 71.4%,RBC 3.30×1012/L,HGB 106 g/L,PLT75.7×109/L,心电图示窦性心率,侧壁心肌缺血,确诊为:①出血性麻疹(重型);②中毒性肝炎;③中毒性心肌炎。增用痰热清、胸腺肽、果糖二磷酸钠、止血敏及输血浆支持治疗。10 d后患者体温正常,无咳嗽、咳痰,双下肢瘀斑变暗并逐渐消退,全身皮疹消退,见散在色素沉着。复查肝功、心电图、血常规均恢复正常。住院12 d,病愈出院。
2 讨论
麻疹是由麻疹病毒引起的通过呼吸道播散的全身性传染病,易在儿童中间流行,随着麻疹疫苗的普遍接种,麻疹在儿童中的流行得到控制,但对麻疹病毒无免疫力的成人会成为易感者。成人麻疹是麻疹的特殊类型,常见于未接种麻疹疫苗者,临床症状严重且不典型,具有热度高且持续时间较长,全身中毒症状重,有并发症者病程长等特点 [1]易被误诊。本文2例均为年届60岁上下的老年重型麻疹患者,临床罕见报道。其临床特点为:①持续高热、初期卡他症状明显,误按上呼吸道感染治疗;②全身中毒症状重,进展快,2例均累及多脏器功能损害,分别伴有3~4个并发症。尤其例1患者出现肺炎、胸腔、心包积液,心律失常、心力衰竭等严重并发症,极为风险;③表现为异型麻疹特点,出疹顺序不典型,且例2患者逐渐从斑丘疹演变至出血疹,退疹迟缓;④救治及时,预后良好。
老年麻疹发生率虽低,易见于免疫力低下或伴有其他基础疾病者。且易被非专科医生诊为“上感”而延误治疗,麻疹疫苗接种后免疫力仅可维持15年,以后就逐渐减弱至消失。成人体内麻疹抗体量不足或消失是导致成人麻疹发病的重要原因[2]。当麻疹流行时应重视对易感成年人后续强化免疫接种。其他科医生也应熟悉成人麻疹临床特征,注意与出疹性疾病鉴别。老年人心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能渐减退,一旦发病,麻疹病毒可直接侵犯全身各个脏器或引起免疫变态反应,表现中毒症状重,危重症多、并发症多,所以对老年麻疹要提高诊断率,及早救治。对可疑老年麻疹患者勿用退热药和激素,避免延长内源性干扰素的产生。同时加强护理与对症治疗,防治并发症,采取综合措施保护重要脏器功能以减少病死率。
参考文献
[1] 彭丽红,周安民.55例成人麻疹临床特点分析.南华大学学报:医学版,2009,37(1):83-84,112.
[2] 高峰詹,美蓉.成人麻疹43例临床分析.传染病信息,2006,19(1):43.
作者单位:442008湖北省十堰郧阳医学院附属东风医院传染科
1 病例报告
例1,患者男61岁。患者入院前3 d不明诱因出现发热,体温波动在38℃左右,伴头痛、心悸,出疹1 d。曾在当地医院拟上呼吸道感染予以病毒唑、头孢噻肟钠等输液治疗,无好转,持续发热,体温最高达39.3℃,伴有胸背及四肢红色皮疹与心悸、肌肉疼痛。于2009年4月22日入院。否认有麻疹接触史。入院查体:T 38.3℃,P 104 次/min R 25次/min,BP 144/98 mm Hg,神志清,躯干、双上肢见密集暗红色斑丘疹,下肢散在皮疹,可见口腔麻疹黏膜斑,双侧结膜充血,两肺呼吸音粗糙,无啰音,心律齐,肝脾无肿大,双下肢无水肿,神经系统未见异常。胸部CT示肺部感染。予以头孢曲松钠、病毒唑治疗。第2天患者体温最高39.5℃,心悸加重,伴咳嗽、咳少许白色粘痰,躯干及上肢皮疹融合,足底出现新发红色斑丘疹,双下肺可闻及细湿罗音,复查心电图示异位节律,不纯房扑,予以西地兰静推,再次复查心电图示:房颤,心室率快、心肌受损;动脉血气检测示碱中毒;心脏彩超示舒张功能降低,心包积液(少量);肺部CT示:左上肺、双肺下叶间质性病变,双侧少量胸腔积液,心包少量积液。立即给予面罩加压吸氧,调整为头孢哌酮-舒巴坦联合左氧氟沙星、更昔洛韦、丙种球蛋白增強免疫力及利尿、强心对症治疗。4月27日患者体温恢复正常,皮疹消退,麻疹黏膜斑消失,头痛、心悸缓解。心电监护转为窦性节律。次日患者突然出现声音嘶哑伴刺激性咳嗽,并发“喉炎”,经给予干扰素雾化吸入及对症治疗,5 d后声嘶完全缓解。临床确诊为:①麻疹(重型);②麻疹性肺炎;③心功能不全,心律失常、房颤、心功能Ⅱ级;④喉炎。住院15 d,基本病愈出院。2月后随访完全康复。
例2,患者男58岁。患者入院前8 d间断发热,体温波动39.5℃左右,伴全身酸痛、轻微咳嗽、咳少许白色黏痰,发热3 d后出现头面部红色皮疹,咽痛,咳嗽加重,双眼流泪、畏光,伴恶心、食欲减退,于当地按“上感”治疗3 d(用药不详),无好转,躯干及四肢皮疹逐渐增多,于2009年4月24日入院。近期居住地有“麻疹”散发。入院查体:T 39.9℃,P 96次/min,R 24次/min,BP 117/58 mm Hg急性病容,面色潮红,少许脱屑,躯干及四肢见较密集红色斑丘疹,足底及手掌散在斑丘疹,压之褪色,疹间皮肤正常,双侧结膜充血,咽充血,未见口腔黏膜斑,心肺腹未见异常。血常规:WBC 5.0×109/L,Gran 83.2%,RBC 3.07×1012/L,HGB 120 g/L, PLT 113×109/L;肝功能:ALT 58 U/L,AST 147 U/L;甲、乙、戊等病毒均阴性;心肌酶谱AST 121 U/L、LDH 665 U/L、CK549 U/L、CK-MB10 U/L、HBDH 437 U/L。B超示:肝光点多;胆、脾未见异常。给予头孢曲松钠、病毒唑、还原型谷胱甘肽等对症治疗。次日,躯干部皮疹逐步消退,伴脱屑,双下肢新出较密集针尖样丘疹,鲜红色、压之不褪色,并迅速演变为瘀点瘀斑,急查DIC指标:PT14.6秒,PTA 85%,KPTT 68.4 s,FIB 3.76 g/l,D2聚体阳性,FDP 66.1 ug/L,3P试验阴性,血常规WBC 8.1×109/L,Gran 71.4%,RBC 3.30×1012/L,HGB 106 g/L,PLT75.7×109/L,心电图示窦性心率,侧壁心肌缺血,确诊为:①出血性麻疹(重型);②中毒性肝炎;③中毒性心肌炎。增用痰热清、胸腺肽、果糖二磷酸钠、止血敏及输血浆支持治疗。10 d后患者体温正常,无咳嗽、咳痰,双下肢瘀斑变暗并逐渐消退,全身皮疹消退,见散在色素沉着。复查肝功、心电图、血常规均恢复正常。住院12 d,病愈出院。
2 讨论
麻疹是由麻疹病毒引起的通过呼吸道播散的全身性传染病,易在儿童中间流行,随着麻疹疫苗的普遍接种,麻疹在儿童中的流行得到控制,但对麻疹病毒无免疫力的成人会成为易感者。成人麻疹是麻疹的特殊类型,常见于未接种麻疹疫苗者,临床症状严重且不典型,具有热度高且持续时间较长,全身中毒症状重,有并发症者病程长等特点 [1]易被误诊。本文2例均为年届60岁上下的老年重型麻疹患者,临床罕见报道。其临床特点为:①持续高热、初期卡他症状明显,误按上呼吸道感染治疗;②全身中毒症状重,进展快,2例均累及多脏器功能损害,分别伴有3~4个并发症。尤其例1患者出现肺炎、胸腔、心包积液,心律失常、心力衰竭等严重并发症,极为风险;③表现为异型麻疹特点,出疹顺序不典型,且例2患者逐渐从斑丘疹演变至出血疹,退疹迟缓;④救治及时,预后良好。
老年麻疹发生率虽低,易见于免疫力低下或伴有其他基础疾病者。且易被非专科医生诊为“上感”而延误治疗,麻疹疫苗接种后免疫力仅可维持15年,以后就逐渐减弱至消失。成人体内麻疹抗体量不足或消失是导致成人麻疹发病的重要原因[2]。当麻疹流行时应重视对易感成年人后续强化免疫接种。其他科医生也应熟悉成人麻疹临床特征,注意与出疹性疾病鉴别。老年人心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能渐减退,一旦发病,麻疹病毒可直接侵犯全身各个脏器或引起免疫变态反应,表现中毒症状重,危重症多、并发症多,所以对老年麻疹要提高诊断率,及早救治。对可疑老年麻疹患者勿用退热药和激素,避免延长内源性干扰素的产生。同时加强护理与对症治疗,防治并发症,采取综合措施保护重要脏器功能以减少病死率。
参考文献
[1] 彭丽红,周安民.55例成人麻疹临床特点分析.南华大学学报:医学版,2009,37(1):83-84,112.
[2] 高峰詹,美蓉.成人麻疹43例临床分析.传染病信息,2006,19(1):43.