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【摘 要】随着社会现代化的发展，意外伤亡事故增多，创伤性出血性休克也呈多发趋势，由于其病情进展快，病理生理变化复杂，因此致残率死亡率增加。因此，采取有效及时地救护措施是抢救患者成功的关键。本文就近年来发表的有关创伤失血性休克的观察与护理情况等文献资料简要归纳如下。
【關键词】创伤；出血；休克；观察；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3060-01
创伤失血性休克是由于机体受创后大量出血（大血管破裂或脏器破裂出血等）导致有效循环血量骤减、组织灌注不足引起的微循环障碍、代谢障碍和组织细胞缺血缺氧为特征的病理过程，休克起病急骤，进展迅速，并发症严重，若不能及时发现并控制休克因素，则可发展为不可逆状态危及生命。因此对休克患者采取切实有效地急救措施、严密观察病情变化和合理周到的护理措施有着重要作用和意义。
1 病情观察
1.1 及时准确地评估和判断能为伤者争取宝贵的时间 护士按采集到的信息快速进行诊断，按休克指数进行休克轻重程度的判断及出血量评估。用多功能监护仪持续动态监测，除常规无创血压、SPO2、ECG外，应尽量进行有创监测MAP和CVP，及时准确反映血流动力学变化，更好地指导液体复苏[1]。
1.2 密切观察生命体征变化
1.2.1 神志瞳孔 休克早期，因尚未累及脑组织血液灌注病人神志可清楚或轻度烦躁，瞳孔无明显变化，随着病情加重，代偿机制出现衰竭，脑供血不足，脑细胞缺氧病人表现为神志淡漠，甚至昏迷，双侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，根据病情变化及时作出判断。
1.2.2 血压和脉压 观察脉压的变化是判断休克早期较可靠的指征，因此需严密监测血压，每15min测量血压一次，待病情稳定后延长监测的间隔时间。
1.2.3 呼吸和脉搏 休克早期，脉搏细数，休克晚期，脉搏微弱，缓慢，甚至不能扪及。严密观察呼吸频率、深度、节律及幅度变化，注意有无呼吸困难。当出现呼吸频率加快，大于30次/分钟，变浅，小于8次/分钟或不规律，提示病情有恶化的征象，需及时处理。
1.2.4 皮肤及肢体温湿度 休克时，面色苍白，四肢冰凉，皮肤湿冷，口唇甲床发白，表示病情严重；面色转为红润，皮肤温暖，干燥，表示血流灌注好，休克趋向好转[2]。
1.2.5 密切观察尿量 由于创伤性休克使有效循环血量减少，肾血流量减少，肾血管痉挛，肾小球滤过减少，使体内酸性物质增多，引起酸中毒及急性肾衰竭[3]。病人尿量若少于25ml/小时，表示血容量不足；若大于30ml/小时，则表示休克改善。因此，应予留置导尿，测量每小时尿量，观察尿液颜色、性质。根据尿液颜色和量，确定救治措施。
2 急救与护理
2.1 迅速恢复有效循环血量 选择远离受伤部位的静脉，如头部、胸部和上肢受伤，应选择下肢静脉，如腹部、盆腔和下肢受伤，应选择上肢静脉，四肢受伤应选择颈外静脉[4]，用大号留置针建立2条以上有效静脉通路或深静脉置管，严格按医嘱快速输液输血，保证45min输入1500ml以上液体，同时警惕心力衰竭及急性肺水肿的发生[5]。近年来许多资料证实了输注大量晶体液可引起组织细胞水肿，引起多器官功能衰竭，提高了死亡率[6]。因此，应选用可行有效地复苏液，提倡小容量液体复苏，复苏液首选0.9%氯化钠溶液、平衡盐及高渗氯化钠溶液，复苏液可稀释血液，有效改善微循环，纠正酸中毒，防止出现不可逆休克[7]。输注新鲜全血，维持血红蛋白在10g左右。严重创伤性休克患者早期应用休克指数初步估计出血量进行补液。液体复苏时护士不仅要遵医嘱合理用药并保持输液管道通畅，及时准确记录出入量，还需及时发现或避免液体复苏的并发症[8]。
2.2 积极处理原发性损伤 创伤中出血是引起休克的主要因素，因此必须争分夺秒控制活动性出血是抢救创伤性休克的紧急措施，可选用纱布加压包扎或丝线结扎。如疼痛难忍，在无禁忌症的情况下，可遵医嘱使用镇痛剂，避免不必要的搬动。如为骨折出血创伤应及时清创包扎[5]，妥善固定并制动。
2.3 体位 休克患者取平卧位或中凹位，下肢抬高20-30°，以增加回心血量，预防脑水肿，以利呼吸。如有意识障碍，应使病人头偏向一侧，以防误吸。
2.4 保持呼吸道通畅 昏迷病人应立即清除口鼻腔内分泌物、呕吐物，头偏向一侧，必要时置入口咽通气管，颅脑外伤患者应予较高浓度的氧气吸入，氧流量4～6L/分，氧浓度为37%～45%为宜，提高SaO2，改善缺氧状态，必要时行气管插管进行机械通气，定时监测血气分析。若怀疑颈椎骨折，应予颈托固定。
2.5 保暖 创伤重、低血容量可使体温下降，应予保暖，输液时可加温液和血制品，调高室温，加盖毯子，切勿使用电热毯、热水袋，以避免烫伤及表皮血管扩张加剧局部组织耗氧而加重缺氧[9]。
3 心理护理
心理护理贯穿整个抢救过程[6]。在抢救过程中，抢救气氛、各种维持生命的管道、监护仪器设备都可能诱发患者无助、紧张、恐惧、绝望，此外，患者年龄、性别、个性特征、生活质量和社会支持系统等均可能成为影响其心理反应的危险因素，因此，护理上应缓和病房紧张气氛，尽可能创造舒适、安静的环境，护士还要注意自身语言的整体效果，态度亲切诚恳，使患者心理踏实[4]。要有高度同情心和责任感，沉着冷静，做好安慰、鼓励和解释，增加病人及家属信任和安全感。
总之，正确的规范的护理程序能为成功抢救和预防并发症起到积极作用，护士要分工明确、有条不紊、环环紧扣，积极配合医师抢救，在抢救休克时，常常有大量口头临时医嘱，执行前务必严格查对，避免差错，并且认真作好记录，这样才能提高抢救成功率，争取最好救治效果。
参考文献
[1] 杜金龙，杨宝英.创伤失血性休克290例急救体会[J].临床合理用药，2011，4（5B）：110-111
[2] 梁宏霞.创伤性休克的急救与临床护理[J].吉林医学，2011，32（11）：2259-2260
[3] 任立红.创伤失血性休克32例临床观察与护理[J].中国实用医药，2010，5（8）：217-218
[4] 李慧琴.创伤性休克患者的急救护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，14（1）：107-108
[5] 杨汝苹.浅述创伤性休克的护理[J].中国中医药， 2010，8（4）：82-83
[6] 薛彬，徐海龙.创伤性休克的院前紧急救护（综述）[J].中国城乡企业卫生，2012，（2）：45-46
[7] 陈雪莹.创伤性休克的抢救与护理[J]. PJCCPVD，2012，20（1）：110-111
[8] 棘桂兰.创伤性休克患者在监护室的急救护理[J]. 中国医药科学，2012，2（2）：147-148
[9] 李福连.创伤性休克患者的急救护理[J].基层医学论坛， 2010，14：645-646
【關键词】创伤；出血；休克；观察；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3060-01
创伤失血性休克是由于机体受创后大量出血（大血管破裂或脏器破裂出血等）导致有效循环血量骤减、组织灌注不足引起的微循环障碍、代谢障碍和组织细胞缺血缺氧为特征的病理过程，休克起病急骤，进展迅速，并发症严重，若不能及时发现并控制休克因素，则可发展为不可逆状态危及生命。因此对休克患者采取切实有效地急救措施、严密观察病情变化和合理周到的护理措施有着重要作用和意义。
1 病情观察
1.1 及时准确地评估和判断能为伤者争取宝贵的时间 护士按采集到的信息快速进行诊断，按休克指数进行休克轻重程度的判断及出血量评估。用多功能监护仪持续动态监测，除常规无创血压、SPO2、ECG外，应尽量进行有创监测MAP和CVP，及时准确反映血流动力学变化，更好地指导液体复苏[1]。
1.2 密切观察生命体征变化
1.2.1 神志瞳孔 休克早期，因尚未累及脑组织血液灌注病人神志可清楚或轻度烦躁，瞳孔无明显变化，随着病情加重，代偿机制出现衰竭，脑供血不足，脑细胞缺氧病人表现为神志淡漠，甚至昏迷，双侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，根据病情变化及时作出判断。
1.2.2 血压和脉压 观察脉压的变化是判断休克早期较可靠的指征，因此需严密监测血压，每15min测量血压一次，待病情稳定后延长监测的间隔时间。
1.2.3 呼吸和脉搏 休克早期，脉搏细数，休克晚期，脉搏微弱，缓慢，甚至不能扪及。严密观察呼吸频率、深度、节律及幅度变化，注意有无呼吸困难。当出现呼吸频率加快，大于30次/分钟，变浅，小于8次/分钟或不规律，提示病情有恶化的征象，需及时处理。
1.2.4 皮肤及肢体温湿度 休克时，面色苍白，四肢冰凉，皮肤湿冷，口唇甲床发白，表示病情严重；面色转为红润，皮肤温暖，干燥，表示血流灌注好，休克趋向好转[2]。
1.2.5 密切观察尿量 由于创伤性休克使有效循环血量减少，肾血流量减少，肾血管痉挛，肾小球滤过减少，使体内酸性物质增多，引起酸中毒及急性肾衰竭[3]。病人尿量若少于25ml/小时，表示血容量不足；若大于30ml/小时，则表示休克改善。因此，应予留置导尿，测量每小时尿量，观察尿液颜色、性质。根据尿液颜色和量，确定救治措施。
2 急救与护理
2.1 迅速恢复有效循环血量 选择远离受伤部位的静脉，如头部、胸部和上肢受伤，应选择下肢静脉，如腹部、盆腔和下肢受伤，应选择上肢静脉，四肢受伤应选择颈外静脉[4]，用大号留置针建立2条以上有效静脉通路或深静脉置管，严格按医嘱快速输液输血，保证45min输入1500ml以上液体，同时警惕心力衰竭及急性肺水肿的发生[5]。近年来许多资料证实了输注大量晶体液可引起组织细胞水肿，引起多器官功能衰竭，提高了死亡率[6]。因此，应选用可行有效地复苏液，提倡小容量液体复苏，复苏液首选0.9%氯化钠溶液、平衡盐及高渗氯化钠溶液，复苏液可稀释血液，有效改善微循环，纠正酸中毒，防止出现不可逆休克[7]。输注新鲜全血，维持血红蛋白在10g左右。严重创伤性休克患者早期应用休克指数初步估计出血量进行补液。液体复苏时护士不仅要遵医嘱合理用药并保持输液管道通畅，及时准确记录出入量，还需及时发现或避免液体复苏的并发症[8]。
2.2 积极处理原发性损伤 创伤中出血是引起休克的主要因素，因此必须争分夺秒控制活动性出血是抢救创伤性休克的紧急措施，可选用纱布加压包扎或丝线结扎。如疼痛难忍，在无禁忌症的情况下，可遵医嘱使用镇痛剂，避免不必要的搬动。如为骨折出血创伤应及时清创包扎[5]，妥善固定并制动。
2.3 体位 休克患者取平卧位或中凹位，下肢抬高20-30°，以增加回心血量，预防脑水肿，以利呼吸。如有意识障碍，应使病人头偏向一侧，以防误吸。
2.4 保持呼吸道通畅 昏迷病人应立即清除口鼻腔内分泌物、呕吐物，头偏向一侧，必要时置入口咽通气管，颅脑外伤患者应予较高浓度的氧气吸入，氧流量4～6L/分，氧浓度为37%～45%为宜，提高SaO2，改善缺氧状态，必要时行气管插管进行机械通气，定时监测血气分析。若怀疑颈椎骨折，应予颈托固定。
2.5 保暖 创伤重、低血容量可使体温下降，应予保暖，输液时可加温液和血制品，调高室温，加盖毯子，切勿使用电热毯、热水袋，以避免烫伤及表皮血管扩张加剧局部组织耗氧而加重缺氧[9]。
3 心理护理
心理护理贯穿整个抢救过程[6]。在抢救过程中，抢救气氛、各种维持生命的管道、监护仪器设备都可能诱发患者无助、紧张、恐惧、绝望，此外，患者年龄、性别、个性特征、生活质量和社会支持系统等均可能成为影响其心理反应的危险因素，因此，护理上应缓和病房紧张气氛，尽可能创造舒适、安静的环境，护士还要注意自身语言的整体效果，态度亲切诚恳，使患者心理踏实[4]。要有高度同情心和责任感，沉着冷静，做好安慰、鼓励和解释，增加病人及家属信任和安全感。
总之，正确的规范的护理程序能为成功抢救和预防并发症起到积极作用，护士要分工明确、有条不紊、环环紧扣，积极配合医师抢救，在抢救休克时，常常有大量口头临时医嘱，执行前务必严格查对，避免差错，并且认真作好记录，这样才能提高抢救成功率，争取最好救治效果。
参考文献
[1] 杜金龙，杨宝英.创伤失血性休克290例急救体会[J].临床合理用药，2011，4（5B）：110-111
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[3] 任立红.创伤失血性休克32例临床观察与护理[J].中国实用医药，2010，5（8）：217-218
[4] 李慧琴.创伤性休克患者的急救护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，14（1）：107-108
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[7] 陈雪莹.创伤性休克的抢救与护理[J]. PJCCPVD，2012，20（1）：110-111
[8] 棘桂兰.创伤性休克患者在监护室的急救护理[J]. 中国医药科学，2012，2（2）：147-148
[9] 李福连.创伤性休克患者的急救护理[J].基层医学论坛， 2010，14：645-646