论文部分内容阅读
【摘要】目的探讨使用注射器半密闭式回血法对降低内瘘穿刺针凝血的作用。方法2012年4月至2013年4月选择100例维持性血液透析患者，对照组为密闭式回血组50例，实验组为使用注射器半密闭式回血组50例。观察比较两组回血时间、生理盐水用量、透析器凝血情况及内瘘针堵塞、内瘘失功、穿刺处血肿和感染的发生率。结果两组回血时间、生理盐水用量、透析器凝血情况、内瘘失功、穿刺处血肿和感染的发生率，差异无统计学意义（P>0.05）；内瘘针凝血堵塞发生率比较，使用注射器半密闭式回血组明显低于密闭式回血组，（P<0.05）。结论使用注射器半密闭式回血法能降低内瘘针凝血，减少并发症，有效提高了护士的工作效率，减少护士操作风险。
【关键词】血液透析；注射器半密闭式回血；凝血
血液透析是慢性肾功能衰竭患者安全、有效的治疗手段之一，其操作是利用体外循环通过血滤器达到清除体内水分和毒素的目的[1]。而血液透析的各种环节操作的规范化是保障患者治疗安全的必要条件，而透析回血的方法又是其中重要的技术环节[2]。为了规范血液净化操作，保障医疗治疗和安全，由中华医学会肾脏病学分会组织专家编写了《血液净化标准操作规程》2010版。卫生部SOP中介绍了回血下机基本方法和密闭式回血下机两种方法，本净化中心在两种方法基础上稍加改良，使用注射器进行全程生理盐水半密闭式回血下机法，在2012年4月至2013年4月实验于临床，现将应用体会介绍如下。
1资料与方法
1.1研究对象来自我院2个血液净化室维持性血液透析病人100例，男53例，女47例；平均年龄58.3岁；透析年龄14个月-72个月，每周透析3次，每次4.0h，血流量200mL/min-260mL/min。入组标准：意识清楚，无明显并发症，同意合作者；均使用动静脉内瘘为血管通路的病人；均已度过诱导期并能进行规律性透析1年以上的病人，透析中使用普通肝素抗凝。
1.2方法
1.2.1分组将研究对象随机分为实验组和对照组，每组50例。
1.2.2材料两组病人均使用日本东丽血液透析机，LST140一次性使用空心纤维透析器，JMS14G穿刺针，JMS血液透析管路，20ml注射器，预冲液即1L软包装生理盐水，配套使用的一次性输液管。
1.2.3操作方法透析器预冲按SOP规范进行，上机后即侧管连接生理盐水。①对照组采用卫生部SOP中介绍的密闭式回血下机：透析结束→侧管连接生理盐水→用自然重力回输血泵前动脉端→开血泵回血→回血完毕→分别拔出动脉针和静脉针→压迫止血。密闭式回血方法全程应用生理盐水，回血完毕后，再同时拔出动静脉针。②实验组采用本院改良的使用注射器半密闭式回血方法：透析结束→消毒生理盐水瓶口，20ml注射器抽出生理盐水10ml→分离内瘘穿刺针与动脉管路→开动血泵回血，同时用生理盐水冲净内瘘穿刺针内血液→回血完毕→分别拔出动脉针和静脉针→压迫止血。改良的使用注射器半密闭式回血方法中添加了一副20ml注射器，也是全程应用生理盐水，停泵时间短，回血完毕后，再同时拔出动静脉针。
1.3观察指标记录两组病人回血时间、入体生理盐水用量（袋装内使用盐水用量减去血液透析器和管路残余量）和滤器凝血状况，凝血评价标准参照《实用透析手册》标准[3]分为4级：0级为数条纤维凝血或无凝血，Ⅰ级为﹤10%纤维凝血，Ⅱ级为﹤50%纤维凝血，Ⅲ级为﹥50%纤维凝血。同时观察两组病人在一年内内瘘针凝血、内瘘失功、血肿发生率和各种感染发生率，均按照实际发生的次数计算。
1.4统计学分析计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，数据采用SPSS软件处理，P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1两组病人一般资料两组病人年龄、性别、治疗时间、治疗方式、营养状态等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2两组病人回血时间、入体内生理盐水量、凝血状况见表1。
3讨论
3.1密闭式回血法可能引起回血时残余血量增加和血栓形成密闭式回血法在回输动脉端血液操作时需停泵40-60秒，并且透析结束时患者血液相对浓缩，此阶段易发生瞬间凝血[4]，造成透析器凝血和内瘘针凝血堵塞影响回血。但从表2得出，两种回血方法对透析器凝血没有统计学意义，影响不大。而密闭式回血是用重力回输盐水，对于内瘘血管压力较大者，可导致回输不畅甚至回血盐水与血液向上反流至输液器，造成内瘘针血栓形成；再者，重力回输盐水时，护士需对管路外加挤捏、揉搓等动作，以使血液能顺利而干净地回输至体内，但此操作易导致血液成分异常的患者动脉回路管壁上附着的微小颗粒脱落并随盐水至患者体内，且动脉管路端无滤网阻隔，回输体内后可激发机体纤溶系统，导致血栓形成[5]。在表3中看出，在回血操作中，直接表现为内瘘针凝血堵塞。另外，血液透析是体外循环的过程，在透析过程中，不可避免的可能出现微小血栓，所以，SOP中介绍的密闭式回血前必须确认泵前管路无碎气、无血栓，对护士的要求较高，需要护士在回血前仔细的检查。一旦发生内瘘针堵塞，造成护士操作的忙乱，更加增加护士的操作时间。
3.2改良的半密闭式回血方法安全性更高，适用于临床操作改良后的半密闭式回血法在回血时只需停泵10-20秒，明显缩短停泵时间，透析管路与空气接触时间也只有10-20秒，回血时全程生理盐水回血，杜绝了气载微粒进入病人体内，减少了空气感染的机会。表3显示，实验组使用注射器半密闭式回血法下机，在内瘘针凝血上明显较对照组减少，有统计学意义；而在控制感染上则没有明显区别。上述结果显示，使用注射器半密闭式回血方法与密闭式回血方法同样有控制透析病人感染和内瘘血肿等优势，还对降低内瘘针凝血起確定性的帮助作用。
4小结
传统的血液透析回血优点为体外循环血液路径清晰，节约生理盐水和操作简单等。缺点是在临床操作时，拔出动脉针后护士往往难以同时兼顾压迫止血和回血，密闭式回血优点是全程应用生理盐水，在回血过程中没有断开环节，杜绝动脉针暴露于空气中；保持整个循环管路的完整性、密闭性，确保每个环节处于密闭状态[6-7]；全程应用生理盐水，透析管路没有任何与空气接触的环节，完全杜绝气载微粒进入病人体内，减少空气感染的机会。而改良后的使用注射器半密闭式回血方法结合两者的优点，既保证回血的安全性和密闭状态，又减少内瘘针凝血的发生率，较好的保护了透析患者的内瘘，减少并发症的发生，有效提高了护士的工作效率，减少护士操作风险。
参考文献
[1]符瑞玲，张铁军.生理盐水加空气回血法在血液透析中的应用[J].护理学杂志，2009，24（15）：12-13.
[2]潘蓉，刘玉玲，蔡晓燕.3种血液透析回血方法对透析器残余血量的影响[J].中华护理杂志，2010，45（11）：986-987.
[3]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：97-115.
[4]邓东亲，葛文娥，蒋瑞芬，等.密闭式回血法在无肝素血液透析中的应用[J]中国血液净化2011，10：221-223.
[5]董珍，李洪艳，马军红，等.血液透析患者应用双向回血法操作存在问题分析及护理[J]护理学报，2009，16：38-40.
[6]张红玲.医用高度危险性物品的全程质控管理[J].中国医院感染学杂志，2003，13（5）：454-455.
[7]赵爱萍，尹亚，相玲.血液透析与标准预防[J].家庭护士，2008，6（6C）：1657-1658.
【关键词】血液透析；注射器半密闭式回血；凝血
血液透析是慢性肾功能衰竭患者安全、有效的治疗手段之一，其操作是利用体外循环通过血滤器达到清除体内水分和毒素的目的[1]。而血液透析的各种环节操作的规范化是保障患者治疗安全的必要条件，而透析回血的方法又是其中重要的技术环节[2]。为了规范血液净化操作，保障医疗治疗和安全，由中华医学会肾脏病学分会组织专家编写了《血液净化标准操作规程》2010版。卫生部SOP中介绍了回血下机基本方法和密闭式回血下机两种方法，本净化中心在两种方法基础上稍加改良，使用注射器进行全程生理盐水半密闭式回血下机法，在2012年4月至2013年4月实验于临床，现将应用体会介绍如下。
1资料与方法
1.1研究对象来自我院2个血液净化室维持性血液透析病人100例，男53例，女47例；平均年龄58.3岁；透析年龄14个月-72个月，每周透析3次，每次4.0h，血流量200mL/min-260mL/min。入组标准：意识清楚，无明显并发症，同意合作者；均使用动静脉内瘘为血管通路的病人；均已度过诱导期并能进行规律性透析1年以上的病人，透析中使用普通肝素抗凝。
1.2方法
1.2.1分组将研究对象随机分为实验组和对照组，每组50例。
1.2.2材料两组病人均使用日本东丽血液透析机，LST140一次性使用空心纤维透析器，JMS14G穿刺针，JMS血液透析管路，20ml注射器，预冲液即1L软包装生理盐水，配套使用的一次性输液管。
1.2.3操作方法透析器预冲按SOP规范进行，上机后即侧管连接生理盐水。①对照组采用卫生部SOP中介绍的密闭式回血下机：透析结束→侧管连接生理盐水→用自然重力回输血泵前动脉端→开血泵回血→回血完毕→分别拔出动脉针和静脉针→压迫止血。密闭式回血方法全程应用生理盐水，回血完毕后，再同时拔出动静脉针。②实验组采用本院改良的使用注射器半密闭式回血方法：透析结束→消毒生理盐水瓶口，20ml注射器抽出生理盐水10ml→分离内瘘穿刺针与动脉管路→开动血泵回血，同时用生理盐水冲净内瘘穿刺针内血液→回血完毕→分别拔出动脉针和静脉针→压迫止血。改良的使用注射器半密闭式回血方法中添加了一副20ml注射器，也是全程应用生理盐水，停泵时间短，回血完毕后，再同时拔出动静脉针。
1.3观察指标记录两组病人回血时间、入体生理盐水用量（袋装内使用盐水用量减去血液透析器和管路残余量）和滤器凝血状况，凝血评价标准参照《实用透析手册》标准[3]分为4级：0级为数条纤维凝血或无凝血，Ⅰ级为﹤10%纤维凝血，Ⅱ级为﹤50%纤维凝血，Ⅲ级为﹥50%纤维凝血。同时观察两组病人在一年内内瘘针凝血、内瘘失功、血肿发生率和各种感染发生率，均按照实际发生的次数计算。
1.4统计学分析计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，数据采用SPSS软件处理，P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1两组病人一般资料两组病人年龄、性别、治疗时间、治疗方式、营养状态等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2两组病人回血时间、入体内生理盐水量、凝血状况见表1。
3讨论
3.1密闭式回血法可能引起回血时残余血量增加和血栓形成密闭式回血法在回输动脉端血液操作时需停泵40-60秒，并且透析结束时患者血液相对浓缩，此阶段易发生瞬间凝血[4]，造成透析器凝血和内瘘针凝血堵塞影响回血。但从表2得出，两种回血方法对透析器凝血没有统计学意义，影响不大。而密闭式回血是用重力回输盐水，对于内瘘血管压力较大者，可导致回输不畅甚至回血盐水与血液向上反流至输液器，造成内瘘针血栓形成；再者，重力回输盐水时，护士需对管路外加挤捏、揉搓等动作，以使血液能顺利而干净地回输至体内，但此操作易导致血液成分异常的患者动脉回路管壁上附着的微小颗粒脱落并随盐水至患者体内，且动脉管路端无滤网阻隔，回输体内后可激发机体纤溶系统，导致血栓形成[5]。在表3中看出，在回血操作中，直接表现为内瘘针凝血堵塞。另外，血液透析是体外循环的过程，在透析过程中，不可避免的可能出现微小血栓，所以，SOP中介绍的密闭式回血前必须确认泵前管路无碎气、无血栓，对护士的要求较高，需要护士在回血前仔细的检查。一旦发生内瘘针堵塞，造成护士操作的忙乱，更加增加护士的操作时间。
3.2改良的半密闭式回血方法安全性更高，适用于临床操作改良后的半密闭式回血法在回血时只需停泵10-20秒，明显缩短停泵时间，透析管路与空气接触时间也只有10-20秒，回血时全程生理盐水回血，杜绝了气载微粒进入病人体内，减少了空气感染的机会。表3显示，实验组使用注射器半密闭式回血法下机，在内瘘针凝血上明显较对照组减少，有统计学意义；而在控制感染上则没有明显区别。上述结果显示，使用注射器半密闭式回血方法与密闭式回血方法同样有控制透析病人感染和内瘘血肿等优势，还对降低内瘘针凝血起確定性的帮助作用。
4小结
传统的血液透析回血优点为体外循环血液路径清晰，节约生理盐水和操作简单等。缺点是在临床操作时，拔出动脉针后护士往往难以同时兼顾压迫止血和回血，密闭式回血优点是全程应用生理盐水，在回血过程中没有断开环节，杜绝动脉针暴露于空气中；保持整个循环管路的完整性、密闭性，确保每个环节处于密闭状态[6-7]；全程应用生理盐水，透析管路没有任何与空气接触的环节，完全杜绝气载微粒进入病人体内，减少空气感染的机会。而改良后的使用注射器半密闭式回血方法结合两者的优点，既保证回血的安全性和密闭状态，又减少内瘘针凝血的发生率，较好的保护了透析患者的内瘘，减少并发症的发生，有效提高了护士的工作效率，减少护士操作风险。
参考文献
[1]符瑞玲，张铁军.生理盐水加空气回血法在血液透析中的应用[J].护理学杂志，2009，24（15）：12-13.
[2]潘蓉，刘玉玲，蔡晓燕.3种血液透析回血方法对透析器残余血量的影响[J].中华护理杂志，2010，45（11）：986-987.
[3]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：97-115.
[4]邓东亲，葛文娥，蒋瑞芬，等.密闭式回血法在无肝素血液透析中的应用[J]中国血液净化2011，10：221-223.
[5]董珍，李洪艳，马军红，等.血液透析患者应用双向回血法操作存在问题分析及护理[J]护理学报，2009，16：38-40.
[6]张红玲.医用高度危险性物品的全程质控管理[J].中国医院感染学杂志，2003，13（5）：454-455.
[7]赵爱萍，尹亚，相玲.血液透析与标准预防[J].家庭护士，2008，6（6C）：1657-1658.