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【摘要】目的探讨跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折的特点及经验总结。方法患者80例（88足），获完整随访64例（71足），平均年龄37岁。按改进的Sanders分型方法：Ⅱ型17例，Ⅲ型32例，Ⅳ型39例。结果平均随诊24个月（1-6年），术后切口愈合良好，骨折均骨性愈合，无皮肤感染，无发生螺钉松动及钢板断裂。结论用跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折获的圆满疗效，值得临床推广应用。
【关键词】跟骨锁定钢板；跟骨骨折
跟骨是人体足部骨骼中最大者，人站立时，每侧跟骨约负担体重的1/4，跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，仍然是一种使骨科医生感到治疗困难的损伤，因其具有重要的生物力学功能，一旦破坏，对足功能影响较大。我院于2004年3月至2012年6月，我科收治跟骨骨折80例，均采用跟骨锁定钢板固定，获得圆满疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组80例，男48例（54足），女32例（34足），年龄16岁-70岁，平均37岁。致伤原因：高处坠落伤50例，车祸伤18例，摔伤8例，重物砸伤4例，术前均行X线、足部三维CT检查，明确诊断，其中按俞光荣等学者改进的Sanders分型方法[1]：Ⅱ型17例，Ⅲ型32例，Ⅳ型39例。术前行临时固定，消肿处理，于伤后7-14天行手术治疗，平均10天。
1.2手术治疗及术后处理硬膜外阻滞麻醉，采用改良延长的跟骨外侧“L”型切口。患者取侧卧位，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方，与跟腱平行；切口水平部分与跟骨跖面平行，止于第五跖骨基底部；两部在足跟部相连，形成一个略呈弧形的直角。打入3枚2.0mm克氏针分别于外踝、距骨、骰骨，将克氏针弯曲以将包括腓骨肌腱和腓肠神经在内的皮瓣整个掀起，暴露距骨颈部和跟骰关节；在跟骨结节处打入一枚斯氏针，向下牵引，再将外侧壁骨折片翻开复位，用克氏针临时固定，若内侧壁骨块有移位、塌陷，用骨撬撬起塌陷骨折；其下方残留的跟骨缺损可用自体髂骨或人工骨剪成多枚小块充填。C形臂X线机透视跟骨侧位及轴位片观察骨折复位满意后，用跟骨锁定钢板塑形，贴附固定，尽可能将钢板上螺丝钉打入载距突骨折块内，最前螺丝钉拧入支持跟骰关节软骨面下，最后方螺丝钉拧入跟骨后结节后缘增厚的皮质，拔除克氏针，放置引流管或引流条，逐层缝合。
术后常规抗感染，脱水治疗。引流管或引流条1-2天拔除。术后抬高患肢，石膏固定，术后8到12周复查X光片，视情况部分负重，骨折3-4个月愈合后完全负重。
2结果
本组64例（71足）获得1-6年随访，平均24个月，足部功能按美国矫形足踝协会（AOFAS）中足部分的评分标准：优39例，良22例，一般6例，差4例，优良率85.9%。所有患者均恢复原来的工作或改为较轻的工作，患者对治疗结果均满意。
3讨论
3.1跟骨的解剖及发病基础跟骨分为前、中、后三部分。前部為关节面，与骰骨构成跟骰关节，它的内上方有一骨突起，称“前突”，分歧韧带起自此处、向前分开附着于舟骨和骰骨。中部为体部，体部上方有三个关节面，后关节面最大，与距骨后关节面相对应，组成跟距关节。跟骨主要由松质骨构成，其周围除后面结节部及跗骨窦处的皮质骨较厚外，仅有一层极薄的皮质骨包绕。其中包含有辐射形和弓形骨小梁，在体部有骨小梁稀少的三角区，这是血管进入髓腔处。跟骨负重大，但松质骨多，能负重的坚硬的硬质骨少，故易受伤发生压缩性骨折[2]。
3.2跟骨结节角解剖特点跟骨的正常形态，可由跟骨结节关节角，即Bohler角来测量，它是跟骨结节上缘（跟骨结节与跟骨后关节突的连线）与跟距关节面（跟骨前后关节突连线）形成的夹角。正常角度为30°-45°，一般约35°。如有压缩骨折，结节向上移位或关节面向下变位，这角度可减至10°，甚至出现负角[3]。
3.3跟骨交叉角解剖特点跟骨交叉角（Gissane角）是指跟距关节前后关节面之间的夹角。多年来临床用作为跟骨骨折损伤程度和疗效评估的标准之一。正常跟骨交叉角测量方法为跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角。国外文献报道其正常值为120°-145°，国人约100°-145°。
3.4跟骨骨折的复位跟骨骨折后由于距骨和载距突之间有坚强的韧带，内侧载距突骨块的位置通常是稳定的，其他骨块应以此为标准进行复位。采用以下顺序进行复位是个较好的策略[4]：①复位前突（即跟骰关节）。②将前突复位到内侧载距突骨块。③将跟骨结节骨块复位到内侧载距突骨块。④复位后关节面的外侧部。⑤将外侧壁回复到原位。
3.5跟骨骨折的最终固定理想情况下，外侧钢板需要跨越跟骨结节骨块和前突骨块，同时螺钉通过钢板固定内侧载距突骨块。4跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折
4.1跟骨骨折后关节面复位后出现的骨缺损是个棘手的问题有的医生不进行填补，还有医生用自体骨、异体骨或骨替代物填充。如果用跟骨锁定钢板固定，有效减少填塞骨使用，降低患者医疗费用。
4.2跟骨锁定钢板为钛合金，生物相容性佳，利于骨折愈合，便于塑形，使钢板与跟骨的结合更贴合，更好的实现钢板的支撑作用。固定骨折后，螺钉自行锁定，将骨折端支撑，并防止出现螺钉松动，骨折端移位。
4.3跟骨锁定钢板多翼形设计便于螺钉的多方向固定，特别是对内上方稳定完整的载距突和后方跟骨丘部的坚强固定。
综上所述，我们认为目前应用跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折，更符合生物学固定原则，稳定性好，加压持久，功能恢复满意，特别适用于粉碎性跟骨骨折病例，熟悉应用能够获得很好疗效。
参考文献
[1]王正义，张建中，俞光荣.足踝外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2006：175.
[2]毛宾尧.踝足外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007：138.
[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：1070.
[4]Thomas P Rüedi，Richard E Buckley，Christopher G Moran.骨折治疗的AO原则[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2010：671.
【关键词】跟骨锁定钢板；跟骨骨折
跟骨是人体足部骨骼中最大者，人站立时，每侧跟骨约负担体重的1/4，跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，仍然是一种使骨科医生感到治疗困难的损伤，因其具有重要的生物力学功能，一旦破坏，对足功能影响较大。我院于2004年3月至2012年6月，我科收治跟骨骨折80例，均采用跟骨锁定钢板固定，获得圆满疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组80例，男48例（54足），女32例（34足），年龄16岁-70岁，平均37岁。致伤原因：高处坠落伤50例，车祸伤18例，摔伤8例，重物砸伤4例，术前均行X线、足部三维CT检查，明确诊断，其中按俞光荣等学者改进的Sanders分型方法[1]：Ⅱ型17例，Ⅲ型32例，Ⅳ型39例。术前行临时固定，消肿处理，于伤后7-14天行手术治疗，平均10天。
1.2手术治疗及术后处理硬膜外阻滞麻醉，采用改良延长的跟骨外侧“L”型切口。患者取侧卧位，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方，与跟腱平行；切口水平部分与跟骨跖面平行，止于第五跖骨基底部；两部在足跟部相连，形成一个略呈弧形的直角。打入3枚2.0mm克氏针分别于外踝、距骨、骰骨，将克氏针弯曲以将包括腓骨肌腱和腓肠神经在内的皮瓣整个掀起，暴露距骨颈部和跟骰关节；在跟骨结节处打入一枚斯氏针，向下牵引，再将外侧壁骨折片翻开复位，用克氏针临时固定，若内侧壁骨块有移位、塌陷，用骨撬撬起塌陷骨折；其下方残留的跟骨缺损可用自体髂骨或人工骨剪成多枚小块充填。C形臂X线机透视跟骨侧位及轴位片观察骨折复位满意后，用跟骨锁定钢板塑形，贴附固定，尽可能将钢板上螺丝钉打入载距突骨折块内，最前螺丝钉拧入支持跟骰关节软骨面下，最后方螺丝钉拧入跟骨后结节后缘增厚的皮质，拔除克氏针，放置引流管或引流条，逐层缝合。
术后常规抗感染，脱水治疗。引流管或引流条1-2天拔除。术后抬高患肢，石膏固定，术后8到12周复查X光片，视情况部分负重，骨折3-4个月愈合后完全负重。
2结果
本组64例（71足）获得1-6年随访，平均24个月，足部功能按美国矫形足踝协会（AOFAS）中足部分的评分标准：优39例，良22例，一般6例，差4例，优良率85.9%。所有患者均恢复原来的工作或改为较轻的工作，患者对治疗结果均满意。
3讨论
3.1跟骨的解剖及发病基础跟骨分为前、中、后三部分。前部為关节面，与骰骨构成跟骰关节，它的内上方有一骨突起，称“前突”，分歧韧带起自此处、向前分开附着于舟骨和骰骨。中部为体部，体部上方有三个关节面，后关节面最大，与距骨后关节面相对应，组成跟距关节。跟骨主要由松质骨构成，其周围除后面结节部及跗骨窦处的皮质骨较厚外，仅有一层极薄的皮质骨包绕。其中包含有辐射形和弓形骨小梁，在体部有骨小梁稀少的三角区，这是血管进入髓腔处。跟骨负重大，但松质骨多，能负重的坚硬的硬质骨少，故易受伤发生压缩性骨折[2]。
3.2跟骨结节角解剖特点跟骨的正常形态，可由跟骨结节关节角，即Bohler角来测量，它是跟骨结节上缘（跟骨结节与跟骨后关节突的连线）与跟距关节面（跟骨前后关节突连线）形成的夹角。正常角度为30°-45°，一般约35°。如有压缩骨折，结节向上移位或关节面向下变位，这角度可减至10°，甚至出现负角[3]。
3.3跟骨交叉角解剖特点跟骨交叉角（Gissane角）是指跟距关节前后关节面之间的夹角。多年来临床用作为跟骨骨折损伤程度和疗效评估的标准之一。正常跟骨交叉角测量方法为跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角。国外文献报道其正常值为120°-145°，国人约100°-145°。
3.4跟骨骨折的复位跟骨骨折后由于距骨和载距突之间有坚强的韧带，内侧载距突骨块的位置通常是稳定的，其他骨块应以此为标准进行复位。采用以下顺序进行复位是个较好的策略[4]：①复位前突（即跟骰关节）。②将前突复位到内侧载距突骨块。③将跟骨结节骨块复位到内侧载距突骨块。④复位后关节面的外侧部。⑤将外侧壁回复到原位。
3.5跟骨骨折的最终固定理想情况下，外侧钢板需要跨越跟骨结节骨块和前突骨块，同时螺钉通过钢板固定内侧载距突骨块。4跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折
4.1跟骨骨折后关节面复位后出现的骨缺损是个棘手的问题有的医生不进行填补，还有医生用自体骨、异体骨或骨替代物填充。如果用跟骨锁定钢板固定，有效减少填塞骨使用，降低患者医疗费用。
4.2跟骨锁定钢板为钛合金，生物相容性佳，利于骨折愈合，便于塑形，使钢板与跟骨的结合更贴合，更好的实现钢板的支撑作用。固定骨折后，螺钉自行锁定，将骨折端支撑，并防止出现螺钉松动，骨折端移位。
4.3跟骨锁定钢板多翼形设计便于螺钉的多方向固定，特别是对内上方稳定完整的载距突和后方跟骨丘部的坚强固定。
综上所述，我们认为目前应用跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折，更符合生物学固定原则，稳定性好，加压持久，功能恢复满意，特别适用于粉碎性跟骨骨折病例，熟悉应用能够获得很好疗效。
参考文献
[1]王正义，张建中，俞光荣.足踝外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2006：175.
[2]毛宾尧.踝足外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007：138.
[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：1070.
[4]Thomas P Rüedi，Richard E Buckley，Christopher G Moran.骨折治疗的AO原则[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2010：671.