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【摘要】目的: 分析无创机械通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的护理策略。方法: 对住院的 60 例患者在采用 呼吸机通气治疗慢性阻塞性肺疾病 （COPD）急性发作发生I型呼吸衰竭或合并有II型呼吸衰竭的同时进行心理护理, 气道管理, 密切观察病情变化及并发症。结果:60例患者, 经治疗后 40 例好转出院, 20 例由于病情恶化而行气管插管治疗, 其中 13 例拔管后好转出院, 7 例需行气管切开。结论: 使用无创呼吸机治疗时, 心理关怀, 气道管理, 确保有效通气, 可避免或减少气管插管、 气管切开, 从而有效减少其相关并发症发 生。
【关键词】无创机械通气; 呼吸衰竭; 护理
【中图分类号】R285 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0329-01
慢性阻塞性肺病在急性加重期间临床药物治疗往往难以奏效，给予气管插管有创机械通气治疗是有效的手段，但对病人创伤大，治疗费用昂贵，容易导致多种并发症，不易被患者及家属所接受。无创机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病 （COPD）急性发作发生I型呼吸衰竭或合并有II型呼吸衰竭重要而有效的手段, 无创正压机械通气,是指不建立人工气道,采用面罩或鼻罩等进行呼吸支持的机械通气技术。它主要是起辅助通气泵功能,从而缓解呼吸肌疲劳〖1〗，鼻、 面罩机械通气技术具有操作简便、 迅速, 有效纠正低氧血症和高碳酸血症, 可避免或减少气管插管、气管切开。护理工作在机械通气中起十分重要的作用, 特别是对无创机械通气治疗患者, 合理的教育与关怀措施是确保效果的重要内容。本文就2008 年 2 月至 2009年 5 月在我科住院慢性阻塞性肺疾病 （COPD）急性发作发生I型呼吸衰竭或合并有II型呼吸衰竭行无创机械通气治疗的 60 例患者, 护理体会总结如下。
1 临床资料
本组 60 例患者中, 男 38 例, 女 22 例, 年龄 56～85 岁, 平均 62.5 岁。其中慢性阻塞性肺疾病急性发作 60例,均伴不同程度的呼吸衰竭, 动脉血气分析均示低氧血症（ PaO2<60mmHg）或高碳酸血症（ PaCO2>50mmHg）。
2 治疗方法
60例患者均予抗感染、 解痉、 平喘、 纠正水、 电解质、 酸碱失衡、 支持及对症等常规治疗。同时无创机械通气用Floton ST33， 经鼻、 面罩正压通气, 首先进行教育与心理关怀, 再选用合适头带固定, 鼻面罩连接呼吸机。根据病情及血气分析结果设置呼吸机参数:通气模式用 S/T IPAP 8～ 20cmH2O, 逐渐递增, VT 350～550ml, EPAP 6～16 cmH2O, 呼吸频率 16～20 次/min,氧流量 30%～60%。 其中使用鼻罩通气者 50 例, 面罩通气者 10 例, 鼻、 面罩交替使用者 8 例, 同时观察病情, 监测血氧饱和度。
3 结果
经治疗 40 例病情缓解, 20 例由于病情恶化而改为气管插管, 其中13例拔管后好转出院, 仅7例需行气管切开。
4 护理措施
4.1 治疗前的护理
4.1.1 疾病的基本状况介绍:详细向患者和家属讲述无创通气治疗目的、 连接和拆除的方法, 使患者了解治疗的原因、 经过、 目的、 需如何与呼吸机配合; 指导患者有规律地放松呼吸,持续使用面罩和较高通气，也有利于在咳嗽﹑ 吐痰或呕吐时, 患者能够迅速拆除连接, 提高安全性和依从性。
4.1.2 心理护理:病人开始使用无创呼吸机时，尤其是初次使用的病人，由于紧张、不适应等情况，影响病人与呼吸机的配合，不能达到较好的人机同步，
从而产生压迫感和憋闷感觉，误认为使用呼吸机说明自己病情危重, 表现焦虑、 恐惧, 让患者观察其他人成功应用情况, 指导患者在使用无创鼻面罩下机械通气时以腹式呼吸为主, 尽量保持闭口, 保证人机协调, 有助于消除恐惧。同时必须耐心细致地做好解释工作, 态度和蔼, 语言亲切、 帮助患者从精神上、 心理上放松, 产生信赖感和安全感, 增强患者树立战胜疾病的信心, 积极地配合治疗。
4.2 无创通气的护理
4.2.1 首先进行湿化加温, 再根据患者的颜面大小、 胖瘦、 是否张口呼吸等情况而选择鼻面罩。一般情况下张口呼吸患者应选择口鼻面罩; 较瘦者宜选择鼻罩通气。病人必须能保持闭口, 达到密闭、 舒适。适当设置好低压、 低潮气量报警, 出现低压报警时仔细检查各回路密闭情况, 确保呼吸机正常运转, 绷紧固带, 使其与脸部紧贴而不漏气为准。
4.2.2 病情观察:开始应用无创辅助通气的 4～6 小时需要有专人负责治疗和监护,常规进行血压、 血氧饱和度监测, 严密观察人机配合情况, 听诊肺部呼吸音、 呼吸频率, 观察末梢循环、 血压、 心率是否稳定, 并准确记录出入量。
4.2.3 保持呼吸道通畅:患者可取半卧位或坐位或平卧位, 保持头、 颈、 肩在同一轴线上, 使气道通畅。鼻面罩机械通气患者的排痰极不方便, 在治疗前及治疗过程中护士应随时给予协助, 鼓励患者多饮水, 并作有效的咳嗽、 咳痰和深呼吸, 协助翻身、 拍背。每日给予沐舒坦、博利康尼等药物雾化吸入, 以利于解痉祛痰。 如发现患者无力咳痰或出现意识障碍不能自行排痰, 需及时吸痰时, 应及时报告医生, 并做好气管插管的准备。
4.3 治疗后的护理
4.3.1 营养支持:无创通气患者治疗期间, 食欲欠佳, 摄入不足,导致营养不良, 应给予高蛋白、 高热量、 高维生素、 易消化流质或半流质饮食; 鼓励多饮水, 配合肠外营养, 静脉输入白蛋白, 增加机体抵抗力。
4.3.2 并发症的观察与护理:腹胀是最常见的并发症〖2〗，应指导病人闭紧嘴, 用鼻呼吸, 减少吞咽动作, 病情允许时可取半坐卧位, 出现胃胀气后应及早行胃肠减压, 若已引起小肠胀气可行肛管排气等处理。 压迫性损伤也是常见的并发症之一,鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫以减轻压迫, 已经溃破者可用软膏贴敷, 注意保持局部清洁, 定时换药, 防止鼻面罩继发感染。刺激性角膜炎是由于鼻梁根部漏气刺激双眼, 导致双眼球结膜充血干燥, 故要防止鼻面罩鼻梁根部漏气。
5 结论
慢性阻塞性肺病急性发作导致肺通气（或）换气功能严重障碍, 以致不能进行有效的气体交换, 导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留, 从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。无创机械通气既可以通过合适的正压通气帮助克服气道阻力, 减少呼吸功耗, 缓解呼吸肌疲劳,又可以通过增加肺泡通气量, 减少二氧化碳潴留, 改善缺氧, 有利于心、 脑、 肾脏等重要脏器功能的改善〖3〗。 本文 20 例由于病情恶化而改为气管插管, 其中12 例拔管后好转出院, 仅 7 例需行气管切开。其原因可能是:①呼吸道感染加重。呼吸衰竭患者免疫功能差, 應用过多种抗生素, 容易出现肺部耐药菌株和二重叠感染。②无创机械通气, 不利于自主咳痰、 排痰。 ③基础疾病较多, 如糖尿病、 冠心病、 重度营养不良等, 使疾病难以控制, 多脏器功能不全易于发生。上机前的心理护理和上机期间的心理支持， 能够提高患者对无创呼吸机的依从性，充分讲解上机的必要性，上机期间的密切观察是无创通气成功的保证。做好临床观察能及时发现无创呼吸机参数是否设置合理，及时作出相应调整，能够最大限度地提高患者的氧供，同时又不至于发生二氧化碳潴留〖4〗。因此在无创机械通气治疗中, 必须熟练掌握呼吸机和面罩的连接方法、 加强气道管理、 避免漏气、注意患者的舒适性、 使患者乐意接受。 严密监测各项临床指标和动脉血气, 确保有效通气并迅速改善症状和低氧血症, 提高疗效。有益于无创机械通气在抢救 COPD急性加重期严重呼吸衰竭的作用， 从而为 COPD的综合抢救治疗赢得宝贵的时间，这样才能在治疗中突显其优越性。
参考文献
[1] 王辰,张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略〖J〗.中华内科杂志, 2000,39 （6）： 369
[2] 钮善福, 朱蕾, 蔡映云,等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响〖J〗.上海医科大学学报,1998;25（2）:127
[3] 俞森祥.现代机械通气的理论和实践〖M〗.北京:中国协和医科大学出版社, 2002;253～270
[4] 扬宗香,刘晓晴.老年重症呼吸衰竭患者行双正压通气治疗的管理〖J〗.护理学杂志, 2002, 17（6）：429-430
【关键词】无创机械通气; 呼吸衰竭; 护理
【中图分类号】R285 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0329-01
慢性阻塞性肺病在急性加重期间临床药物治疗往往难以奏效，给予气管插管有创机械通气治疗是有效的手段，但对病人创伤大，治疗费用昂贵，容易导致多种并发症，不易被患者及家属所接受。无创机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病 （COPD）急性发作发生I型呼吸衰竭或合并有II型呼吸衰竭重要而有效的手段, 无创正压机械通气,是指不建立人工气道,采用面罩或鼻罩等进行呼吸支持的机械通气技术。它主要是起辅助通气泵功能,从而缓解呼吸肌疲劳〖1〗，鼻、 面罩机械通气技术具有操作简便、 迅速, 有效纠正低氧血症和高碳酸血症, 可避免或减少气管插管、气管切开。护理工作在机械通气中起十分重要的作用, 特别是对无创机械通气治疗患者, 合理的教育与关怀措施是确保效果的重要内容。本文就2008 年 2 月至 2009年 5 月在我科住院慢性阻塞性肺疾病 （COPD）急性发作发生I型呼吸衰竭或合并有II型呼吸衰竭行无创机械通气治疗的 60 例患者, 护理体会总结如下。
1 临床资料
本组 60 例患者中, 男 38 例, 女 22 例, 年龄 56～85 岁, 平均 62.5 岁。其中慢性阻塞性肺疾病急性发作 60例,均伴不同程度的呼吸衰竭, 动脉血气分析均示低氧血症（ PaO2<60mmHg）或高碳酸血症（ PaCO2>50mmHg）。
2 治疗方法
60例患者均予抗感染、 解痉、 平喘、 纠正水、 电解质、 酸碱失衡、 支持及对症等常规治疗。同时无创机械通气用Floton ST33， 经鼻、 面罩正压通气, 首先进行教育与心理关怀, 再选用合适头带固定, 鼻面罩连接呼吸机。根据病情及血气分析结果设置呼吸机参数:通气模式用 S/T IPAP 8～ 20cmH2O, 逐渐递增, VT 350～550ml, EPAP 6～16 cmH2O, 呼吸频率 16～20 次/min,氧流量 30%～60%。 其中使用鼻罩通气者 50 例, 面罩通气者 10 例, 鼻、 面罩交替使用者 8 例, 同时观察病情, 监测血氧饱和度。
3 结果
经治疗 40 例病情缓解, 20 例由于病情恶化而改为气管插管, 其中13例拔管后好转出院, 仅7例需行气管切开。
4 护理措施
4.1 治疗前的护理
4.1.1 疾病的基本状况介绍:详细向患者和家属讲述无创通气治疗目的、 连接和拆除的方法, 使患者了解治疗的原因、 经过、 目的、 需如何与呼吸机配合; 指导患者有规律地放松呼吸,持续使用面罩和较高通气，也有利于在咳嗽﹑ 吐痰或呕吐时, 患者能够迅速拆除连接, 提高安全性和依从性。
4.1.2 心理护理:病人开始使用无创呼吸机时，尤其是初次使用的病人，由于紧张、不适应等情况，影响病人与呼吸机的配合，不能达到较好的人机同步，
从而产生压迫感和憋闷感觉，误认为使用呼吸机说明自己病情危重, 表现焦虑、 恐惧, 让患者观察其他人成功应用情况, 指导患者在使用无创鼻面罩下机械通气时以腹式呼吸为主, 尽量保持闭口, 保证人机协调, 有助于消除恐惧。同时必须耐心细致地做好解释工作, 态度和蔼, 语言亲切、 帮助患者从精神上、 心理上放松, 产生信赖感和安全感, 增强患者树立战胜疾病的信心, 积极地配合治疗。
4.2 无创通气的护理
4.2.1 首先进行湿化加温, 再根据患者的颜面大小、 胖瘦、 是否张口呼吸等情况而选择鼻面罩。一般情况下张口呼吸患者应选择口鼻面罩; 较瘦者宜选择鼻罩通气。病人必须能保持闭口, 达到密闭、 舒适。适当设置好低压、 低潮气量报警, 出现低压报警时仔细检查各回路密闭情况, 确保呼吸机正常运转, 绷紧固带, 使其与脸部紧贴而不漏气为准。
4.2.2 病情观察:开始应用无创辅助通气的 4～6 小时需要有专人负责治疗和监护,常规进行血压、 血氧饱和度监测, 严密观察人机配合情况, 听诊肺部呼吸音、 呼吸频率, 观察末梢循环、 血压、 心率是否稳定, 并准确记录出入量。
4.2.3 保持呼吸道通畅:患者可取半卧位或坐位或平卧位, 保持头、 颈、 肩在同一轴线上, 使气道通畅。鼻面罩机械通气患者的排痰极不方便, 在治疗前及治疗过程中护士应随时给予协助, 鼓励患者多饮水, 并作有效的咳嗽、 咳痰和深呼吸, 协助翻身、 拍背。每日给予沐舒坦、博利康尼等药物雾化吸入, 以利于解痉祛痰。 如发现患者无力咳痰或出现意识障碍不能自行排痰, 需及时吸痰时, 应及时报告医生, 并做好气管插管的准备。
4.3 治疗后的护理
4.3.1 营养支持:无创通气患者治疗期间, 食欲欠佳, 摄入不足,导致营养不良, 应给予高蛋白、 高热量、 高维生素、 易消化流质或半流质饮食; 鼓励多饮水, 配合肠外营养, 静脉输入白蛋白, 增加机体抵抗力。
4.3.2 并发症的观察与护理:腹胀是最常见的并发症〖2〗，应指导病人闭紧嘴, 用鼻呼吸, 减少吞咽动作, 病情允许时可取半坐卧位, 出现胃胀气后应及早行胃肠减压, 若已引起小肠胀气可行肛管排气等处理。 压迫性损伤也是常见的并发症之一,鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫以减轻压迫, 已经溃破者可用软膏贴敷, 注意保持局部清洁, 定时换药, 防止鼻面罩继发感染。刺激性角膜炎是由于鼻梁根部漏气刺激双眼, 导致双眼球结膜充血干燥, 故要防止鼻面罩鼻梁根部漏气。
5 结论
慢性阻塞性肺病急性发作导致肺通气（或）换气功能严重障碍, 以致不能进行有效的气体交换, 导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留, 从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。无创机械通气既可以通过合适的正压通气帮助克服气道阻力, 减少呼吸功耗, 缓解呼吸肌疲劳,又可以通过增加肺泡通气量, 减少二氧化碳潴留, 改善缺氧, 有利于心、 脑、 肾脏等重要脏器功能的改善〖3〗。 本文 20 例由于病情恶化而改为气管插管, 其中12 例拔管后好转出院, 仅 7 例需行气管切开。其原因可能是:①呼吸道感染加重。呼吸衰竭患者免疫功能差, 應用过多种抗生素, 容易出现肺部耐药菌株和二重叠感染。②无创机械通气, 不利于自主咳痰、 排痰。 ③基础疾病较多, 如糖尿病、 冠心病、 重度营养不良等, 使疾病难以控制, 多脏器功能不全易于发生。上机前的心理护理和上机期间的心理支持， 能够提高患者对无创呼吸机的依从性，充分讲解上机的必要性，上机期间的密切观察是无创通气成功的保证。做好临床观察能及时发现无创呼吸机参数是否设置合理，及时作出相应调整，能够最大限度地提高患者的氧供，同时又不至于发生二氧化碳潴留〖4〗。因此在无创机械通气治疗中, 必须熟练掌握呼吸机和面罩的连接方法、 加强气道管理、 避免漏气、注意患者的舒适性、 使患者乐意接受。 严密监测各项临床指标和动脉血气, 确保有效通气并迅速改善症状和低氧血症, 提高疗效。有益于无创机械通气在抢救 COPD急性加重期严重呼吸衰竭的作用， 从而为 COPD的综合抢救治疗赢得宝贵的时间，这样才能在治疗中突显其优越性。
参考文献
[1] 王辰,张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略〖J〗.中华内科杂志, 2000,39 （6）： 369
[2] 钮善福, 朱蕾, 蔡映云,等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响〖J〗.上海医科大学学报,1998;25（2）:127
[3] 俞森祥.现代机械通气的理论和实践〖M〗.北京:中国协和医科大学出版社, 2002;253～270
[4] 扬宗香,刘晓晴.老年重症呼吸衰竭患者行双正压通气治疗的管理〖J〗.护理学杂志, 2002, 17（6）：429-430