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关键词：举证倒置 护理文书 医疗过错 法律责任
在医疗行为与损害结果的因果关系中，医疗机构及其医务人员要通过举证来证明自己无医疗过错。在护理方面，护士要证明发生的护理行为合法，护理文书是其主要依据。因此，笔者认为正确认识护理文书在举证倒置中的法律责任，规范病历书写有其重要意义。
举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张而承担责任的一种举证的分配形式。在医患双方都拥有证据时，基于院方取证更容易的观点。
护理文书中影响举证的因素
法律意识淡漠：大多数护士对医疗纠纷的防范认识不够，仅认为由于医疗护理中，医患沟通欠缺造成纠纷，对于按程序操作，按标准书写记录，表现得很被动，将护理活动中发生的护理过程，观察的病情表现、患者的身心变化、护理措施的结果笼统化、抽象化、概念化，记录或绘制的结果欠规范，护志未很好地表现护士的护理行为导致的健康促进作用，而成为抄袭病志的一种附庸。另外一种情况则是与病志记录相悖，不利举证。
受传统护理模式的影响：受传统护理模式的影响，“对病不对人”，护理的重心仍然落在以疾病为中心，护理文书的记录局限于疾病的表现、落实治疗措施等，记录中难免与医生的病志雷同，没有很好地体现护理工作的主动性、独立性，缺乏细微真实的客观记录，举证时找不到有利证据。另外，记录的内容多处重复，而患者的心理活动、对治疗护理的合作程度，健康教育的内容、存在的主要困难、延缓治疗护理的患方因素，在护理文书中体现不出来，这是院方举证的最大障碍。
护理文书的质控组织不完善：随着护理模式的演变，护理文书不断完善，其模式有根本改观，按照护理程序对患者进行入院评估、健康教育及效果评价等，但与此相适应的质量监控和督促组织仍停留在由负责护士书写、出院时护士长签字的二级管理水平，很难从根本上确保文书质量。
供参考的标准不多：护士书写护理记录时，可供参考的标准寥寥无几，检查护理病历质量时，纠正的往往是要求运用医学术语等，对护理的观察结果，健康教育的掌握情况、并发症的预防、疾病的不良预后以及患者对疾病的认识等，护理记录的内容尚未规范包括这些要求，记录空间的随意性较大，不利举证的隐患因素因为无客观记载而成比例增加。
护理记录中主观成分较多：将各种客观表现转换成主观认识，普遍反映在我们的交班报告和护理记录中，严重影响举证的效果。如患者不愿意输液，护士常常记录为患者拒绝治疗；液体输入150ml时寒战、高热，护理记录为液体输入150ml时发生输液发应；伤口分泌物黄色黏稠，考虑为金葡球菌感染等等。讨论
护士在书写护理文书时要有高度的责任感、渊博的专业知识、熟练掌握书写规范，书写时应注意以下几个方面。
提高法律意识：在医疗纠纷中，病案是反映医疗护理活动的重要依据，它既是学科发展、科研、教学等活动的重要客观资料，也是维护医务人员合法权益的重要保证。医疗机构要加强组织领导，设立相应的主管部门或专职人员，医务人员要正确地理解病案书写的重要性。并且要赋予高度的责任心。护士要熟悉医院的医疗规范、关心国家的卫生法规，以及相关的条款，认识到护理文书的法律特性，把握好自己的责任，按时书写，慎重使用字、词、句，树立“做一事负一责”的思想。
加强质控力量：有效利用现有护理资源，参照医生的三级查房制，建立护理工作三级管理制度，既由负责护士一主管护师以上人员一护士长组成的三级把关制，负责检查、修改、补充并签字。由医院质控部门或护理部定期组织学习，结合医院实际，编写书写规范，不断更新相应知识，在制度上把病案书写规定固定下来，形成可依赖性和可操作性，避免随意性。必要的检查考核手续对在架病历和出院病历进行定期和不定期考核，组织护理文书质量检查，对于死亡等重点病历重点查，并纳入综合目标管理，与奖惩制度挂钩。
建立签字制度：对于特殊治疗护理等，向患者详细解释，说明可能发生的不测或后果，征得同意并要求患者签字以示责任。护士不能承担的责任也要注明，如患者外宿、经济困难延缓治疗等。当然不是所有的护理活动都要签字，既要体现专业人士的自主，又要充分考虑患者的合作程度、参与热情。
维权记录：维权记录包括患者不合作导致的不良后果、违规行为(如外宿等)造成的影响、患方因素延误治疗护理等事件的原始记录。护理记录的内容应容纳这一部分。随着法制的不断完善，在患者权益得到充分保障时，医务人员要学法、知法、懂法、执法。在特殊病例或疑难杂症、病情危急或预后不理想的情况下更应谨慎，对于患者不愿治疗或没有治疗的原因要详细记载，记录时注意引用。另外，如建立过敏实验登记册等，形成由患者认可签章后执行的规定。
规范书写内容：护理记录要求简洁、客观、真实。在书写护志时避免与医生的病志内容不必要的重叠，注意重点分明，有阶段性地反映患者对治疗护理的认识和合作及参与程度，护士对患者进行的健康教育内容、效果，观察到的病情表现、护理措施的结果以及上级护理查房意见等，既要反应护士做了什么，又要体现患者对治疗护理所持的态度及影响等。
整理与收藏：每晚由当班护士检查病历并归人病历柜上锁保存，无书面证明时非医务人员不得随意翻看病历资料。在处理出院、死亡或特殊病例时，各种记录及时归档，送专门的病案保管部门，或者按程序封存病历。
在医疗行为与损害结果的因果关系中，医疗机构及其医务人员要通过举证来证明自己无医疗过错。在护理方面，护士要证明发生的护理行为合法，护理文书是其主要依据。因此，笔者认为正确认识护理文书在举证倒置中的法律责任，规范病历书写有其重要意义。
举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张而承担责任的一种举证的分配形式。在医患双方都拥有证据时，基于院方取证更容易的观点。
护理文书中影响举证的因素
法律意识淡漠：大多数护士对医疗纠纷的防范认识不够，仅认为由于医疗护理中，医患沟通欠缺造成纠纷，对于按程序操作，按标准书写记录，表现得很被动，将护理活动中发生的护理过程，观察的病情表现、患者的身心变化、护理措施的结果笼统化、抽象化、概念化，记录或绘制的结果欠规范，护志未很好地表现护士的护理行为导致的健康促进作用，而成为抄袭病志的一种附庸。另外一种情况则是与病志记录相悖，不利举证。
受传统护理模式的影响：受传统护理模式的影响，“对病不对人”，护理的重心仍然落在以疾病为中心，护理文书的记录局限于疾病的表现、落实治疗措施等，记录中难免与医生的病志雷同，没有很好地体现护理工作的主动性、独立性，缺乏细微真实的客观记录，举证时找不到有利证据。另外，记录的内容多处重复，而患者的心理活动、对治疗护理的合作程度，健康教育的内容、存在的主要困难、延缓治疗护理的患方因素，在护理文书中体现不出来，这是院方举证的最大障碍。
护理文书的质控组织不完善：随着护理模式的演变，护理文书不断完善，其模式有根本改观，按照护理程序对患者进行入院评估、健康教育及效果评价等，但与此相适应的质量监控和督促组织仍停留在由负责护士书写、出院时护士长签字的二级管理水平，很难从根本上确保文书质量。
供参考的标准不多：护士书写护理记录时，可供参考的标准寥寥无几，检查护理病历质量时，纠正的往往是要求运用医学术语等，对护理的观察结果，健康教育的掌握情况、并发症的预防、疾病的不良预后以及患者对疾病的认识等，护理记录的内容尚未规范包括这些要求，记录空间的随意性较大，不利举证的隐患因素因为无客观记载而成比例增加。
护理记录中主观成分较多：将各种客观表现转换成主观认识，普遍反映在我们的交班报告和护理记录中，严重影响举证的效果。如患者不愿意输液，护士常常记录为患者拒绝治疗；液体输入150ml时寒战、高热，护理记录为液体输入150ml时发生输液发应；伤口分泌物黄色黏稠，考虑为金葡球菌感染等等。讨论
护士在书写护理文书时要有高度的责任感、渊博的专业知识、熟练掌握书写规范，书写时应注意以下几个方面。
提高法律意识：在医疗纠纷中，病案是反映医疗护理活动的重要依据，它既是学科发展、科研、教学等活动的重要客观资料，也是维护医务人员合法权益的重要保证。医疗机构要加强组织领导，设立相应的主管部门或专职人员，医务人员要正确地理解病案书写的重要性。并且要赋予高度的责任心。护士要熟悉医院的医疗规范、关心国家的卫生法规，以及相关的条款，认识到护理文书的法律特性，把握好自己的责任，按时书写，慎重使用字、词、句，树立“做一事负一责”的思想。
加强质控力量：有效利用现有护理资源，参照医生的三级查房制，建立护理工作三级管理制度，既由负责护士一主管护师以上人员一护士长组成的三级把关制，负责检查、修改、补充并签字。由医院质控部门或护理部定期组织学习，结合医院实际，编写书写规范，不断更新相应知识，在制度上把病案书写规定固定下来，形成可依赖性和可操作性，避免随意性。必要的检查考核手续对在架病历和出院病历进行定期和不定期考核，组织护理文书质量检查，对于死亡等重点病历重点查，并纳入综合目标管理，与奖惩制度挂钩。
建立签字制度：对于特殊治疗护理等，向患者详细解释，说明可能发生的不测或后果，征得同意并要求患者签字以示责任。护士不能承担的责任也要注明，如患者外宿、经济困难延缓治疗等。当然不是所有的护理活动都要签字，既要体现专业人士的自主，又要充分考虑患者的合作程度、参与热情。
维权记录：维权记录包括患者不合作导致的不良后果、违规行为(如外宿等)造成的影响、患方因素延误治疗护理等事件的原始记录。护理记录的内容应容纳这一部分。随着法制的不断完善，在患者权益得到充分保障时，医务人员要学法、知法、懂法、执法。在特殊病例或疑难杂症、病情危急或预后不理想的情况下更应谨慎，对于患者不愿治疗或没有治疗的原因要详细记载，记录时注意引用。另外，如建立过敏实验登记册等，形成由患者认可签章后执行的规定。
规范书写内容：护理记录要求简洁、客观、真实。在书写护志时避免与医生的病志内容不必要的重叠，注意重点分明，有阶段性地反映患者对治疗护理的认识和合作及参与程度，护士对患者进行的健康教育内容、效果，观察到的病情表现、护理措施的结果以及上级护理查房意见等，既要反应护士做了什么，又要体现患者对治疗护理所持的态度及影响等。
整理与收藏：每晚由当班护士检查病历并归人病历柜上锁保存，无书面证明时非医务人员不得随意翻看病历资料。在处理出院、死亡或特殊病例时，各种记录及时归档，送专门的病案保管部门，或者按程序封存病历。