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【摘 要】目的：研究笑气吸入镇静法在拔除下颌复杂阻生智齿中的应用，观察其使用安全性和在无痛拔牙术时的镇痛麻醉效果。方法：把60例拟拔除下颌复杂阻生智齿的牙科恐惧症患者随机分为2组。实验组：笑气吸入镇静法与常规下牙槽神经阻滞麻醉联合应用进行复杂阻生智齿拔除术；对照组：常规下牙槽神经阻滞麻醉后实行复杂阻生智齿拔除手术。拔牙手术过程中分别记录患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和脉搏、血氧饱和度（SPO2）变化，并进行疼痛程度（VSA评分）和镇静程度（Ramsay评分）的评估。结果：实验组与对照组相比，拔牙手术过程中麻醉效果好，疼痛程度显著减轻，SBP、DBP、HR、SPO2变化平稳。结论：对于口腔门诊进行拔除下颌复杂阻生智齿且伴有牙科恐惧症患者，拔牙术中将笑气吸入镇静法与常规下牙槽神经组织麻醉联合使用，可以取得良好的镇痛麻醉效果，有效缓解患者紧张情绪，满足患者无痛拔牙的愿望，值得临床上推广应用。
【关键词】笑气；智齿；拔牙术
【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0146—01
下颌复杂阻生智齿位于下颌骨体部与下颌升支的交界处，生长的位置经常发生变异，伴有埋伏阻生现象，距离下颌神经管较近。拔除过程中需要去除大量周围骨组织和进行牙冠劈开，手术复杂，时间长，常规阻滞麻醉患者疼痛明显，很多患者出现牙科恐惧症，而一般全麻下施行手术很多医生要求患者住院，患者的治疗费用显著增加。因此，寻找一种能在口腔门诊实行这种复杂拔牙手术，并使患者接近全麻状态且确保生命安全的麻醉方法是口腔科医生的迫切需要。一个半世纪前，一个美国牙科医生Horace wells偶然发现“笑气”（一氧化氮）具有镇痛作用，从此开创了口腔领域无痛牙科先河。我国的无痛牙科开展起步较晚，但近几年发展很快。我院自2010年1月开始对拟拔除下颌复杂阻生智齿的牙科恐惧症患者实行吸入笑气镇静和下牙槽神经阻滞麻醉联合进行麻醉的方法，让患者在身心放松、无痛苦的状态下进行复杂拔牙手术；患者的牙科恐惧症状及术中、术后肿痛症状与传统的单纯局麻下手术相比明显减轻，现报导如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2010年1月～2012年12月在我院口腔科门诊就诊拟拔除下颌复杂阻生智齿的牙科恐惧症患者60例，随机分为两组，每组30例，患者年龄19岁～48岁，平均年龄28.5岁；男性29例，女性31例。患者全身无高血压、心脏病、哮喘等全身系统性疾病，无麻醉药物过敏史，无拔牙禁忌症。实验组：给予笑气吸入和下牙槽神经组织麻醉；对照组：单纯给予下牙槽神经阻滞麻醉。拔牙手术由同一牙位的同一医生操作，术前术后同一护士操作、记录。
1.2 手术方法
麻醉前向患者及家属解释治疗过程，禁食禁水两小时，穿宽松衣服，需家人陪同。实验组：患者体位为牙椅半仰卧位，首先吸入100%纯氧3min，然后吸入笑气/氧气的混合物，从20%开始吸一分钟，后每隔2分钟增加10%笑气，观察询问患者，至患者自觉轻松，四肢、口周粘膜有轻度麻木感，有睡意并能清醒配合医生指令为止，一般3～5分钟吸入40～50%笑气即可，然后辅以碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉，麻醉生效后进行拔牙手术，拔牙结束后停止笑气吸入，同时给予吸入纯氧5分钟，患者自觉无头晕、眼花、恶心等不适症状后离开牙椅，给予拔牙术后常规医嘱。对照组：采用常规碧兰麻行下齿槽神经阻滞麻醉后施行拔牙手术。
1.3 疗效评价指标
1.3.1 术前、术后、术中使用心电监护仪监测两组患者的心率、血压、脉搏、血氧饱和度并进行对比，有无显著性差异。
1.3.2 采用视觉模糊拟评分表（VSA 评分）法对治疗过程中的疼痛程度进行量化，0代表没有任何疼痛，10代表很严重的难忍受的疼痛。让患者根据疼痛程度在相应部位作标记来确定疼痛值。
1.3.3 采用Ram say法对患者镇静效果进行量化评定，不安静、烦躁1分；安静合作2分；嗜睡能听从命令3分；嗜睡、可唤醒4分；呼唤反应迟钝5分；深睡状态、呼唤不醒6分，用此来记录镇静的程度。
2 结果
实验组术前、术中、术后SBP、DBP、HR上升较小，对照组SBP、DBP、HR上升较大，两组比较有统计学差异；SpO2变化比较小，无统计学差异。
2.2 两组患者对疼痛程度的反应量化评分结果
实验组：在吸入笑气显效后行注射局麻时的疼痛范围在0～4分，平均1.0分；对照组；直接行局部麻醉时疼痛范围评分4～10，平均5.2分，两组评分比较，差异有显著性（P<0.05）.
2.3 两组患者术中镇静Ram say法评价结果：
实验组患者吸入笑气后均获得一定程度的镇静，表现为困倦、放松，无意识丧失，能很好配合医生的指令。对照组患者部分表现疼痛烦躁。
3 讨论
由于口腔科门诊的操作治疗大多都是在患者清醒的状态下进行的，操作过程中牙科机器产生的声音，注射麻药、復杂拔牙中去骨敲锤时疼痛会令一些患者
出现面色苍白、肌肉紧张、心悸、躲避等牙科恐惧综合症。下颌复杂阻生智齿的拔除手术远比普通牙拔除复杂得多，拔牙过程中需要使用骨凿劈开牙冠、牙根、去除阻生智齿周围骨质，患者手术过程大张口时间长，肌肉、颞颌关节疲劳疼痛都会让患者对门诊拔除复杂阻生智齿产生高度恐惧，常拖延手术治疗，导致相邻牙齿龋坏、智齿冠周炎的发生。
近年来，口腔领域在无痛治疗方面发展很快。笑气（一氧化氮）是一种能产生麻醉作用、无色、甜味的惰性气体，具有镇静、镇痛双重作用，可以有效控制恐惧和焦虑情绪，提高患者痛阈，从而使复杂的拔出阻生智齿手术能够在门诊顺利进行，而在治疗过程中，病人的意识始终处于清醒状态，能够与医生进行语言上的沟通，能够听从医生的指令，治疗结束后，部分患者会部分遗忘治疗过程。且其具有起效作用快、停止吸入后迅速失效、复苏完全等特点。对于那些牙科恐惧症患者需要施行例如拔除下颌复杂阻生智齿等创伤较大的手术，吸入笑气镇静和下牙槽神经阻滞麻醉联合进行麻醉的方法，让患者在身心放松、无痛苦的状态下进行复杂拔牙手术，可以明显减轻患者对手术的恐惧，是目前门诊复杂手术时良好的麻醉方法。 患者在手术过程中的疼痛与镇静是患者对治疗做出的不自主反应，一般为主观描述，但患者疼痛恐惧时会表现在血压、心律、血氧饱和度上的变化，所以使用心电监测仪监测患者麻醉后手术过程中的血压、心律及血氧饱和度的变化，可以客观表现患者身体对恐惧疼痛的反应，研究麻醉的效果。国内孙玉娟【1】等研究表明：采用笑气吸入拔牙时，手术过程中血压、心律、血氧饱和度变化平稳；Ryding H A【2】等在使用笑气过程中也发现：与单纯局部阻滞麻醉相比，笑气吸入的患者术中的血压、心律等生命体征波动幅度小。本研究也证明：实验组笑气吸入与碧蓝麻局部阻滞麻醉联合使用麻醉后，患者的术前、术中、术后SBP、SDP、HR等生命体征与对照组单纯碧蓝麻阻滞麻醉相比，差异有显著性，表明实验组患者身体对复杂下颌阻生智齿的拔除手术所产生的疼痛恐惧较轻；而SpO2 血氧饱和度变化不明显说明笑气的麻醉并未显著影响患者对氧的摄入，与对照组相比，实验组的生命体征是在安全范围内的。
患者疼痛程度及镇静程度的评估是一种主观表述，是一种难以直接测量的特征和行为，视觉模糊拟评分表（VSA 评分）法和Ram say是一种半量化对患者疼痛程度及镇静效果评估的方法，被医学上广泛使用【3】。本临床研究采用低于50%浓度的笑气进行镇静拔牙手术，术前、术中（VAS）疼痛评分明显降低，而（Ram say）镇静评分显著升高，说明一定浓度的笑气具有较好的镇痛、镇静作用，在一定程度上消除了患者的焦虑、恐惧情绪，也减轻了局麻时针刺不良刺激以及拔牙时造成的痛苦。
综上所述，笑气吸入镇痛和下牙槽神经组织麻醉联合应用可以在口腔门诊进行创伤大、时间长的牙槽外科手术，显著缓解患者对治疗操作的恐惧，减少患者疼痛，且安全性高，是一種值得推广应用的良好的门诊麻醉方法
参考文献：
[1] 孙玉娟，戚道一，等。笑气吸入清醒镇静法用于拔牙术的临床研究。中华口腔医学杂志，1998，33（1）：23～26.
[2] Ryding H A，Murphy H J Use of nitrous oxide and oxygen for conscious sedation to manage pain and anxiety [J].J Can Dent
Assoc2007，73（8）：711.
[3] Scheffer A C， SchuumansM J，vanDi jk N，etal Reliablity and validity of the visual analogue scale for fear of falling in older persons[J].J Am Geriatr Soc，2010，58（11）：2228-2230.
【关键词】笑气；智齿；拔牙术
【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0146—01
下颌复杂阻生智齿位于下颌骨体部与下颌升支的交界处，生长的位置经常发生变异，伴有埋伏阻生现象，距离下颌神经管较近。拔除过程中需要去除大量周围骨组织和进行牙冠劈开，手术复杂，时间长，常规阻滞麻醉患者疼痛明显，很多患者出现牙科恐惧症，而一般全麻下施行手术很多医生要求患者住院，患者的治疗费用显著增加。因此，寻找一种能在口腔门诊实行这种复杂拔牙手术，并使患者接近全麻状态且确保生命安全的麻醉方法是口腔科医生的迫切需要。一个半世纪前，一个美国牙科医生Horace wells偶然发现“笑气”（一氧化氮）具有镇痛作用，从此开创了口腔领域无痛牙科先河。我国的无痛牙科开展起步较晚，但近几年发展很快。我院自2010年1月开始对拟拔除下颌复杂阻生智齿的牙科恐惧症患者实行吸入笑气镇静和下牙槽神经阻滞麻醉联合进行麻醉的方法，让患者在身心放松、无痛苦的状态下进行复杂拔牙手术；患者的牙科恐惧症状及术中、术后肿痛症状与传统的单纯局麻下手术相比明显减轻，现报导如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2010年1月～2012年12月在我院口腔科门诊就诊拟拔除下颌复杂阻生智齿的牙科恐惧症患者60例，随机分为两组，每组30例，患者年龄19岁～48岁，平均年龄28.5岁；男性29例，女性31例。患者全身无高血压、心脏病、哮喘等全身系统性疾病，无麻醉药物过敏史，无拔牙禁忌症。实验组：给予笑气吸入和下牙槽神经组织麻醉；对照组：单纯给予下牙槽神经阻滞麻醉。拔牙手术由同一牙位的同一医生操作，术前术后同一护士操作、记录。
1.2 手术方法
麻醉前向患者及家属解释治疗过程，禁食禁水两小时，穿宽松衣服，需家人陪同。实验组：患者体位为牙椅半仰卧位，首先吸入100%纯氧3min，然后吸入笑气/氧气的混合物，从20%开始吸一分钟，后每隔2分钟增加10%笑气，观察询问患者，至患者自觉轻松，四肢、口周粘膜有轻度麻木感，有睡意并能清醒配合医生指令为止，一般3～5分钟吸入40～50%笑气即可，然后辅以碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉，麻醉生效后进行拔牙手术，拔牙结束后停止笑气吸入，同时给予吸入纯氧5分钟，患者自觉无头晕、眼花、恶心等不适症状后离开牙椅，给予拔牙术后常规医嘱。对照组：采用常规碧兰麻行下齿槽神经阻滞麻醉后施行拔牙手术。
1.3 疗效评价指标
1.3.1 术前、术后、术中使用心电监护仪监测两组患者的心率、血压、脉搏、血氧饱和度并进行对比，有无显著性差异。
1.3.2 采用视觉模糊拟评分表（VSA 评分）法对治疗过程中的疼痛程度进行量化，0代表没有任何疼痛，10代表很严重的难忍受的疼痛。让患者根据疼痛程度在相应部位作标记来确定疼痛值。
1.3.3 采用Ram say法对患者镇静效果进行量化评定，不安静、烦躁1分；安静合作2分；嗜睡能听从命令3分；嗜睡、可唤醒4分；呼唤反应迟钝5分；深睡状态、呼唤不醒6分，用此来记录镇静的程度。
2 结果
实验组术前、术中、术后SBP、DBP、HR上升较小，对照组SBP、DBP、HR上升较大，两组比较有统计学差异；SpO2变化比较小，无统计学差异。
2.2 两组患者对疼痛程度的反应量化评分结果
实验组：在吸入笑气显效后行注射局麻时的疼痛范围在0～4分，平均1.0分；对照组；直接行局部麻醉时疼痛范围评分4～10，平均5.2分，两组评分比较，差异有显著性（P<0.05）.
2.3 两组患者术中镇静Ram say法评价结果：
实验组患者吸入笑气后均获得一定程度的镇静，表现为困倦、放松，无意识丧失，能很好配合医生的指令。对照组患者部分表现疼痛烦躁。
3 讨论
由于口腔科门诊的操作治疗大多都是在患者清醒的状态下进行的，操作过程中牙科机器产生的声音，注射麻药、復杂拔牙中去骨敲锤时疼痛会令一些患者
出现面色苍白、肌肉紧张、心悸、躲避等牙科恐惧综合症。下颌复杂阻生智齿的拔除手术远比普通牙拔除复杂得多，拔牙过程中需要使用骨凿劈开牙冠、牙根、去除阻生智齿周围骨质，患者手术过程大张口时间长，肌肉、颞颌关节疲劳疼痛都会让患者对门诊拔除复杂阻生智齿产生高度恐惧，常拖延手术治疗，导致相邻牙齿龋坏、智齿冠周炎的发生。
近年来，口腔领域在无痛治疗方面发展很快。笑气（一氧化氮）是一种能产生麻醉作用、无色、甜味的惰性气体，具有镇静、镇痛双重作用，可以有效控制恐惧和焦虑情绪，提高患者痛阈，从而使复杂的拔出阻生智齿手术能够在门诊顺利进行，而在治疗过程中，病人的意识始终处于清醒状态，能够与医生进行语言上的沟通，能够听从医生的指令，治疗结束后，部分患者会部分遗忘治疗过程。且其具有起效作用快、停止吸入后迅速失效、复苏完全等特点。对于那些牙科恐惧症患者需要施行例如拔除下颌复杂阻生智齿等创伤较大的手术，吸入笑气镇静和下牙槽神经阻滞麻醉联合进行麻醉的方法，让患者在身心放松、无痛苦的状态下进行复杂拔牙手术，可以明显减轻患者对手术的恐惧，是目前门诊复杂手术时良好的麻醉方法。 患者在手术过程中的疼痛与镇静是患者对治疗做出的不自主反应，一般为主观描述，但患者疼痛恐惧时会表现在血压、心律、血氧饱和度上的变化，所以使用心电监测仪监测患者麻醉后手术过程中的血压、心律及血氧饱和度的变化，可以客观表现患者身体对恐惧疼痛的反应，研究麻醉的效果。国内孙玉娟【1】等研究表明：采用笑气吸入拔牙时，手术过程中血压、心律、血氧饱和度变化平稳；Ryding H A【2】等在使用笑气过程中也发现：与单纯局部阻滞麻醉相比，笑气吸入的患者术中的血压、心律等生命体征波动幅度小。本研究也证明：实验组笑气吸入与碧蓝麻局部阻滞麻醉联合使用麻醉后，患者的术前、术中、术后SBP、SDP、HR等生命体征与对照组单纯碧蓝麻阻滞麻醉相比，差异有显著性，表明实验组患者身体对复杂下颌阻生智齿的拔除手术所产生的疼痛恐惧较轻；而SpO2 血氧饱和度变化不明显说明笑气的麻醉并未显著影响患者对氧的摄入，与对照组相比，实验组的生命体征是在安全范围内的。
患者疼痛程度及镇静程度的评估是一种主观表述，是一种难以直接测量的特征和行为，视觉模糊拟评分表（VSA 评分）法和Ram say是一种半量化对患者疼痛程度及镇静效果评估的方法，被医学上广泛使用【3】。本临床研究采用低于50%浓度的笑气进行镇静拔牙手术，术前、术中（VAS）疼痛评分明显降低，而（Ram say）镇静评分显著升高，说明一定浓度的笑气具有较好的镇痛、镇静作用，在一定程度上消除了患者的焦虑、恐惧情绪，也减轻了局麻时针刺不良刺激以及拔牙时造成的痛苦。
综上所述，笑气吸入镇痛和下牙槽神经组织麻醉联合应用可以在口腔门诊进行创伤大、时间长的牙槽外科手术，显著缓解患者对治疗操作的恐惧，减少患者疼痛，且安全性高，是一種值得推广应用的良好的门诊麻醉方法
参考文献：
[1] 孙玉娟，戚道一，等。笑气吸入清醒镇静法用于拔牙术的临床研究。中华口腔医学杂志，1998，33（1）：23～26.
[2] Ryding H A，Murphy H J Use of nitrous oxide and oxygen for conscious sedation to manage pain and anxiety [J].J Can Dent
Assoc2007，73（8）：711.
[3] Scheffer A C， SchuumansM J，vanDi jk N，etal Reliablity and validity of the visual analogue scale for fear of falling in older persons[J].J Am Geriatr Soc，2010，58（11）：2228-2230.